В 1989 году на Третьем национальном симпозиуме по функции сердца при легочных заболеваниях сердца в Ухане были установлены диагностические критерии легочной гипертензии в Китае: т.е. дыхание воздухом на уровне моря, систолическое давление в легочной артерии >30 мм рт.ст. и среднее давление в легочной артерии >20 мм рт.ст. в покое; среднее давление в легочной артерии >30 мм рт.ст. во время физической нагрузки как единые национальные диагностические критерии легочной гипертензии. Этот критерий до сих пор используется в Китае. В зависимости от степени легочной гипертензии, легочную гипертензию можно классифицировать как легкую, умеренную или тяжелую. Лечение: Своевременная операция по коррекции внутрисердечных пороков при врожденных пороках сердца в сочетании с легочной гипертензией может предотвратить дальнейшее развитие легочной гипертензии, а первоначальные поражения могут постепенно исчезнуть после операции. Если поражение перешло в необратимую стадию, даже после операции по коррекции внутрисердечного порока, легочная гипертензия может сохраняться и развиваться дальше, в конечном итоге приводя к синдрому Эйзенменгера. В исследовании 21 пациента с синдромом Эйзенменгера Робертс и др. обнаружили, что ингаляция 100-кислорода увеличила насыщение артерий кислородом, снизила mPAP и улучшила сердечный индекс. До сих пор ведутся споры о том, помогает ли ингаляция кислорода продлить жизнь. Более ранние исследования показали, что у пациентов, длительно получавших кислород, 5-летняя выживаемость была выше, чем у тех, кто не получал кислород. Однако исследование, проведенное Сандовалом и др., показало, что длительное использование кислорода не увеличивает продолжительность жизни пациентов с синдромом Эйзенменгера. Это, наряду с неудобством домашней оксигенации, привело к расхождению мнений среди медицинских работников о том, следует ли использовать кислород в качестве долгосрочного лечения.2. Антикоагуляция; антикоагуляция играет важную роль в лечении хронической легочной ангиоэмболической легочной гипертензии. Кроме того, антикоагуляция улучшает показатели выживаемости у пациентов с первичной легочной артериальной гипертензией. Исследования показали, что без антикоагуляции выживаемость в течение 3 лет после диагностики первичной легочной гипертензии составляет 31%, в то время как при использовании антикоагуляции выживаемость в течение 3 лет после диагностики первичной легочной гипертензии увеличивается до 62%. Поэтому антикоагулянты регулярно используются в качестве вспомогательной терапии при первичной легочной гипертензии. При первичной легочной гипертензии эмболические поражения, скорее всего, возникнут в легочном сосудистом русле из-за низкой активности пациента, медленного кровотока, повышенного количества эритроцитов, концентрирующих кровь, и частичной активации тромбина. Тромбоциты склонны к адгезии и коагуляции в результате снижения содержания монооксида цианогена и простациклина (PGI), высвобождаемых в результате частичной активации тромбина, в сочетании со сниженной функцией эндотелия. Основным препаратом, используемым в антикоагуляционной терапии, является варфарин. Он ингибирует активность этих ферментов, конкурируя с витамином К за связывание с белками ферментов, так что активация факторов I, VI, IX и X этими ферментами подавляется. Гепароксол ингибирует действие протромбина, усиливая действие антитромбина III. Кроме того, гепарин обладает эффектом ингибирования коагуляции тромбоцитов.3. Вазодилататоры: На ранних стадиях легочной гипертензии важную роль играет легочная вазоконстрикция. Легочная вазоконстрикция играет важную роль, поэтому сосудорасширяющие препараты могут снизить давление в легочной артерии за счет диастолического давления в легочных сосудах. Целью лечения является снижение легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии. Цель — снизить легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии, не вызывая серьезных изменений в системной гемодинамике. Основными используемыми препаратами являются антагонисты кальциевых каналов, простациклин и оксид азота.3,1 Антагонисты кальциевых каналов: При легочной гипертензии диастолический эффект антагонистов кальциевых каналов на легочную сосудистую сеть сильнее, чем диастолический эффект на другие сосуды из-за повышенного тонуса легочных сосудов. Антагонисты кальциевых каналов более эффективны при первичной легочной гипертензии, но при вторичной легочной гипертензии все зависит от того, что является основным заболеванием. При вторичной легочной гипертензии эффективность антагонистов кальциевых каналов зависит от уровня давления в легочной артерии до приема препарата. Чем выше давление в легочной артерии до дозы, тем менее эффективен препарат. Это может быть связано с тем, что чем выше давление в легочной артерии, тем тяжелее основное заболевание и развившиеся патологические изменения, что делает эффективность одних только вазодилататоров незначительной. В прошлом антагонисты кальциевых каналов часто использовались в тех же дозах, что и при лечении гипертонии и стенокардии. Однако краткосрочная эффективность была приемлемой, но долгосрочная эффективность была низкой. В настоящее время пропагандируется использование высоких доз антагонистов кальциевых каналов, начиная с небольших доз и постепенно увеличивая их для достижения наиболее подходящей дозы для каждого пациента (индивидуализация дозы). При таком подходе антагонисты кальциевых каналов являются наиболее эффективным ежедневным препаратом для лечения легочной гипертензии. Недавно проведенное мета-исследование объединило результаты восьми испытаний долгосрочных антагонистов кальциевых каналов. Был сделан вывод, что: (1) семь из восьми исследований показали снижение давления в легочной артерии (2) снижение давления в легочной артерии было значительным при использовании высоких доз. (3) Субъективное улучшение симптомов соответствовало снижению давления в легочной артерии. Недавнее 5-летнее наблюдение за 64 пациентами с первичной легочной гипертензией показало, что 94 пациента в группе антагонистов кальциевых каналов прожили >5 лет, тогда как только 38% пациентов в группе без лечения прожили >5 лет. При лечении легочной гипертензии — наиболее часто используемым препаратом является нифедипин. Последние результаты показали, что антагонисты кальциевых каналов длительного действия (например, амлодипин, фелодипин) также эффективны при лечении легочной гипертензии. При их использовании важно помнить о побочных эффектах антагонистов кальциевых каналов, таких как гипотензия и отрицательный инотропный эффект. 3.2 Простациклин: Простациклин является метаболитом арахидоновой кислоты и в основном вырабатывается эндотелием сосудов. Простациклин связывается со своим рецептором и вызывает активацию аденилатциклазы. Простациклин оказывает сосудорасширяющее действие, увеличивая внутриклеточную концентрацию циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Простациклин также ингибирует коагуляцию тромбоцитов и пролиферацию сосудистых гладких мышц] Исследования показали, что эндотелиальная продукция простациклина снижена при легочной гипертензии. Поэтому экзогенное применение простациклина фактически является заместительной терапией. Простациклин в основном используется при первичной легочной гипертензии для снижения легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии, улучшения функции правого сердца и патологии легочной артерии, повышения толерантности к физической нагрузке и улучшения показателей выживаемости. Проциклидин также эффективен при некоторых видах вторичной легочной гипертензии, таких как стойкая легочная гипертензия у новорожденных, респираторный дистресс-синдром взрослых и легочная гипертензия, вызванная заболеванием соединительной ткани. Однако он менее эффективен при легочной гипертензии, вызванной хронической обструктивной болезнью легких. Из-за короткого периода полураспада простациклина (всего 2-3 минуты). Его следует вводить внутривенно или с помощью закапывающего насоса. Начальная доза простациклина составляет 2 нг/(кг/мин) и увеличивается на 2 нг/(кг/мин) каждые 1О-15 минут до достижения максимальной дозы []5-20 нг/(кг-мин)] или до появления побочных эффектов. Когда давление в легочной артерии приходит в норму, простациклин можно постепенно отменить, а эффективность поддерживать с помощью антагониста кальцитонина. Для преодоления недостатков непрерывной внутривенной инфузии в настоящее время доступны суточные аналоги простациклина и простациклин в виде небулизированных ингаляций. 3.3 Вдыхаемый оксид азота: Оксид азота является эндотелиальным вазодилататором. При первичной легочной гипертензии и вторичной маршевой гипертензии, вызванной различными причинами, эндотелиальная продукция оксида азота снижена. Ингаляции оксида азота могут выступать в качестве заместительной терапии. Монооксид криптона оказывает сосудорасширяющее действие, активируя гуанилатциклазу, которая увеличивает концентрацию циклического фосфата гуанозина (cGMP). При вдыхании небулайзером оксид азота обладает высокой липидной растворимостью, поэтому он попадает в легочную циркуляцию через альвеолы и инактивируется, прежде чем попасть в организм. Поэтому ингаляция оксида азота оказывает селективное сосудорасширяющее действие на легочную сосудистую систему. Ингаляция оксида азота может использоваться для лечения вторичной легочной гипертензии, стойкой легочной гипертензии у новорожденных и легочной гипертензии после операций с экстракорпоральным кровообращением. У взрослых пациентов с респираторным дистресс-синдромом ингаляция оксида азота может снизить давление в легочной артерии и повысить уровень пикногенного кислорода. Ингаляция оксида азота также может использоваться до и после сердечно-легочной хирургии для снижения легочного сосудистого сопротивления. Ингаляция оксида азота обычно используется в колючих дозах 10-40 x IO (ppm). >Не существует большей пользы, чем 😯 x 10 (ppm). Следует отметить следующие проблемы: (1) Препарат может увеличить время кровотечения (за счет ингибирования склеивания тромбоцитов и коагуляции). (2) Препарат обладает некоторым отрицательным инотропным действием. (3) Могут образовываться вредные токсичные метаболиты. 3.4 Ингибиторы фосфодиэстеразы: Ингибиторы фосфодиэстеразы повышают концентрацию цАМФ, ингибируя его распад. Этот препарат обладает эффектом снижения давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления. Репрезентативными препаратами являются амринон и милринон. Этот препарат обладает положительным инотропным действием и снижает артериальное давление.3.5 Антагонисты рецепторов эндотелина: Эндотелин 1 (ЭТ-1) является самым мощным вазоконстриктором, известным на сегодняшний день. Исследования показали, что повышенный уровень ЭТ в плазме крови у пациентов с ПАГ отрицательно коррелирует с прогнозом. Бозентан, двойной блокатор эндотелиновых рецепторов, был первым антагонистом эндотелиновых рецепторов, одобренным FDA для лечения легочной артериальной гипертензии. Недавние исследования показали, что пероральная формула бозентана. Он прост в использовании. Он безопасен и эффективен при лечении легочной гипертензии. Он может эффективно повысить выносливость и улучшить гемодинамические параметры. 3.6 Силденафил: Силденафил — это ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа, который может избирательно расширять легочные артерии и был одобрен FDA в июне 2005 года для лечения легочной гипертензии. Это высокоселективный легочный вазодилататор, который может эффективно снизить давление в легочной артерии и сопротивление легочного кровообращения, увеличить сердечный выброс и сердечный индекс, а также улучшить сердечную функцию, не вызывая неблагоприятного воздействия на кровообращение организма. Преимущество силденафила также в том, что он принимается перорально и лечение им относительно недорогое. Кроме того, препараты дигиталиса и диуретики могут увеличить сердечный выброс при кратковременной седации препаратов дигиталиса, но эффективность длительного применения при легочной гипертензии неясна, а диуретики могут контролировать развитие отека тканей у пациентов. В заключение следует отметить, что, несмотря на последние достижения в лечении легочной гипертензии, по-прежнему не хватает очень эффективного лечения (отсутствие доказательной базы).