Данные и методы
1 Данные: 2 мужчины и 3 женщины, возраст 23-38 лет, вес (45-67) кг, с симптомами «сердцебиения и стеснения в груди», 2 случая «гипертрофии правого желудочка», 1 случай «неполной блокады ветвей правого пучка» и 2 случая «гипертрофии левого желудочка» на электрокардиограмме: кардиоторакальное отношение (C/T) 0,55-0,63 (в среднем 0,58±0,03). Два случая «гипертрофии правого желудочка», один случай «неполной блокады проводимости ветвей правого пучка» и два случая «гипертрофии левого желудочка» на ЭКГ: кардиоторакальное отношение (C/T) варьировалось от 0,55 до 0,63 (в среднем 0,58±0,03): эхокардиограмма показала перимембранозный, субкруральный тип VSD, с диаметром VSD (1,8-2,5) см и диаметром PDA (1,0-1,5). Среднее давление в легочной артерии (MPAP) составляло 69±8 мм рт.ст. Пациенты получали пероральные кардиотоники, диуретики, силденафил и внутривенное введение нитропруссида натрия и простатилена для снижения давления в легочной артерии. Панг Юньфэн, отделение кардиохирургии, Специализированная больница сердечно-сосудистых заболеваний провинции Цинхай
2 Методы Лечение I фазы проводилось в лаборатории интервенционной катетеризации с помощью интервенционной окклюзионной терапии КПК. Под местной анестезией пациенту пунктировали артериальные и бедренные вены, установили ножны 6F и провели нисходящую аортограмму, чтобы определить размер, форму и расположение PDA. Затем многоцелевой катетер доставляется через ножны бедренной вены в правое предсердие, где катетер манипулируется для входа в правый желудочек и легочную артерию через трехстворчатый клапан. Измеряется давление в главной легочной артерии, правой и левой легочных артериях, берется газ крови для определения уровня кислорода, рассчитывается соотношение легочного и системного потока (Qp/Qs) и общее легочное сопротивление (PVR). Блокирующий парашют был выбран подходящего размера (на 2 мм-4 мм больше, чем самая узкая часть PDA). 3 случая 16 (14) мм блокирующего парашюта и 2 случая 18 (16) мм блокирующего парашюта были выбраны и доставлены в нисходящую аорту через доставочный нож. Блокатор снимается после удовлетворительной оценки при повторной нисходящей аортографии. Повторите катетеризацию сердца и снова рассчитайте среднее давление в легочной артерии, Qp/Qs и общее сопротивление легочной артерии после успешной блокады. Оболочка извлекается и возвращается в палату с местной давящей повязкой для остановки кровотечения. Среднее давление в легочной артерии, Qp/Qs и общее сопротивление легочной артерии в разной степени снизились после проведения вмешательства. После операции продолжали принимать пероральные кардиотонические, диуретические и снижающие давление в легочной артерии препараты.
II фаза лечения проводится через 3-6 месяцев после I фазы. Под общей анестезией выполняется срединный разрез грудной клетки, устанавливается экстракорпоральное кровообращение, блокируется кровообращение при охлаждении всего тела до 28°C-30°C, накладывается аутологичный срез перикарда и дефект межжелудочковой перегородки устраняется непрерывным швом полипропиленовой нитью 4-0 (пролен). После прекращения экстракорпорального кровообращения было измерено соотношение давления в аорте и легочной артерии, и среднее давление в легочной артерии снизилось до (32±8) мм рт. ст. После операции пациент был возвращен в отделение интенсивной терапии и получал нитропруссид натрия и простилол для снижения давления в легочной артерии и продления времени работы аппарата искусственной вентиляции легких для предотвращения возникновения криза легочной гипертензии.
После выписки пациент продолжал принимать пероральные кардиотонические и диуретические препараты и силденафил для снижения давления в легочной артерии. За пациентом наблюдали через 1, 3, 6 месяцев и 1 год после операции, исследовали электрокардиограммы и эхокардиограммы для наблюдения за изменениями сердечного ритма, морфологией блокатора, наличием остаточных шунтов и снижением давления в легочной артерии.
Результаты
Среднее время вмешательства на PDA составило (42±9) мин, процент успеха блокирования — 100%, пребывание в стационаре на первом этапе лечения составило (6-8) дней, а второй этап лечения был проведен (3-6) месяцев после первого этапа. У пяти пациентов не было других послеоперационных осложнений, и они были выписаны без правосторонней сердечной недостаточности или смерти.
После выписки продолжали принимать кардиотонические и диуретические препараты и силденафил для снижения давления в легочной артерии. Послеоперационное наблюдение проводилось через 1, 3, 6 месяцев и 1 год для проверки электрокардиограммы и эхокардиограммы с целью наблюдения за симптомами, изменениями сердечного ритма, морфологией блокатора, наличием остаточного шунта и снижением давления в легочной артерии. За время наблюдения у всех пациентов не произошло ни одного случая недостаточности правого сердца или смерти.
Обсуждение
В Цинхае, расположенном в восточной части Тибетского нагорья, из-за неблагоприятных факторов гипоксии, холода и сухости высока заболеваемость врожденными пороками сердца. После появления интервенционной окклюзионной терапии предпочтительным методом лечения PDA стала только PDA, а некоторые пациенты с VSD также могут быть вылечены с помощью интервенции. результаты лечения. У нас есть следующий опыт: ①, первый этап интервенционного блокирующего лечения КПК, интервенционное лечение имеет характеристики короткого времени, небольшой травмы, быстрого восстановления и т.д. В то же время, интервенционное лечение может также измерить давление в легочной артерии и выполнить катетеризацию сердца, что дает основу для определения показаний к операции и дальнейшего лечения. Мы строго измерили отношение давления в легочной артерии к давлению в аорте во время блокирования PDA, затем провели пробное блокирование PDA, наблюдая, повышается ли давление в легочной артерии и давление в правом желудочке, падает ли давление в аорте и насыщение кислородом, и провели катетеризацию сердца, чтобы определить, была ли это динамическая или резистентная легочная гипертензия, прежде чем принять решение об отмене блокатора. Степень снижения была значительной, что позволило предположить, что это была динамическая легочная гипертензия, которую можно лечить с помощью интервенционной терапии и хирургического вмешательства на втором этапе. (ii) хирургическое лечение VSD на втором этапе, так как время, необходимое для закрытия PDA в условиях экстракорпорального кровообращения, сокращается, что значительно экономит оперативное время и позволяет избежать осложнений.
Выбор показаний к поэтапной комбинированной терапии: Пациенты с внутрисердечными шунтами или шунтами справа налево на артериальном уровне не могут быть подвергнуты поэтапной комбинированной терапии, поскольку у них развивается резистентная легочная гипертензия и синдром Эйзенменгера, которые являются противопоказаниями к операции. У пациентов с VSD с небольшим PDA нет необходимости проводить поэтапную комбинированную терапию, поскольку одновременная операция является окончательным методом лечения с низким хирургическим риском. В этой группе пациентов послеоперационное давление в легочной артерии и сопротивление легочного кровообращения значительно снизились, что говорит о гипертензии легочной артерии динамического характера и предполагает возможность проведения поэтапной комбинированной терапии. После операции пациенты должны отдыхать, избегать напряженной деятельности и продолжать терапию, снижающую давление в легочной артерии.
В заключение следует отметить, что поэтапное лечение VSD с PDA в сочетании с тяжелой легочной гипертензией с помощью интервенционной окклюзионной терапии плюс элективная операция является безопасным и эффективным и может быть методом выбора для таких пациентов. Только при строгом соблюдении показаний мы сможем обеспечить эффективное лечение для большего числа пациентов.