Глиома, также известная как глиобластома или просто глиома, — это опухоль, возникающая в нейроэктодерме и поэтому также известная как нейроэктодермальная опухоль или нейроэпителиальная опухоль. Опухоли происходят из интерстициальных клеток, т.е. глиальных, клеток желудочкового канала, эпителия хороидного сплетения и нейропаренхимальных клеток, т.е. нейронов. Большинство опухолей происходят из различных типов глии, но все типы опухолей, возникающих в нейроэктодерме, обычно называют глиомами на основании их гистогенетического происхождения и сходных биологических особенностей. Постепенно увеличиваясь в размерах, опухоль формирует поражение внутричерепного пространства, часто сопровождающееся периферическим отеком головного мозга, и при превышении компенсаторного предела возникает повышение внутричерепного давления.
Повышение внутричерепного давления усугубляется, если опухоль препятствует циркуляции спинномозговой жидкости или сдавливает вены, что приводит к нарушению венозного возврата. Процесс может быть ускорен появлением кровоизлияния, некроза и образованием кисты внутри опухоли. Когда повышение внутричерепного давления достигает критической точки, а внутричерепной объем продолжает увеличиваться на небольшую величину, внутричерепное давление будет быстро расти. Если проводится мониторинг внутричерепного давления и давление достигает от 6,67 до 13,3 кПа рт.ст., появляется волна плато, которая повторяется и длится долгое время, что и является клиническим признаком. Когда внутричерепное давление становится равным артериальному, наступает цереброваскулярный паралич, мозговой кровоток прекращается, артериальное давление падает, и пациент вскоре умирает.
I. Клинические проявления глиомы.
Течение глиомы зависит от ее патологического типа и локализации. Время от появления симптомов до обращения за консультацией обычно составляет от нескольких недель до нескольких месяцев, а в некоторых случаях — до нескольких лет. История болезни короче для более злокачественных опухолей и опухолей задней черепной ямки и длиннее для более доброкачественных опухолей или опухолей, расположенных в так называемой спокойной зоне. Прогрессирование симптомов может быть ускорено наличием кровоизлияния или образованием кисты, а в некоторых случаях может даже напоминать прогрессирование цереброваскулярного заболевания. Симптомы проявляются в основном двумя способами. Одним из них является повышение внутричерепного давления и другие общие симптомы, такие как головная боль, рвота, потеря зрения, диплопия, судороги и психиатрические симптомы. Другая — местные симптомы, вызванные сдавливанием, инфильтрацией и разрушением тканей мозга опухолью, что приводит к неврологическому дефициту.
Головная боль в основном вызывается повышенным внутричерепным давлением. Рост опухоли постепенно увеличивает внутричерепное давление, сдавливая и вовлекая в процесс чувствительные к боли структуры в черепе, такие как кровеносные сосуды, твердая мозговая оболочка и некоторые черепные нервы, что приводит к головной боли. В большинстве случаев головная боль носит пульсирующий и отечный характер, преимущественно в лобно-височной или затылочной области. При опухолях, поверхностных для одного полушария, головная боль может быть преимущественно на пораженной стороне.
Рвота обусловлена стимуляцией медуллярного рвотного центра или блуждающего нерва и может быть струйной, без тошноты. У детей головная боль может быть менее выраженной из-за расхождения черепных швов, а рвота может быть более выраженной из-за распространенности опухолей в задней черепной ямке.
Повышенное внутричерепное давление может привести к отеку сосочков зрительного нерва, что со временем может привести к вторичной атрофии зрительного нерва и потере зрения. Если опухоль сдавливает зрительный нерв, может возникнуть первичная атрофия зрительного нерва, что также может привести к потере остроты зрения. Аддукторный нерв легко сдавливается и растягивается, что часто приводит к параличу и диплопии.
У некоторых пациентов с опухолями наблюдаются эпилептические симптомы, которые могут быть ранними. Эпилепсия начинается в зрелом возрасте, а последняя обычно протекает бессимптомно, в основном из-за опухолей головного мозга. Наличие опухоли мозга следует рассматривать во всех случаях, когда припадки нелегко контролируются лекарствами или имеют измененный характер. Эпилепсия чаще возникает при опухолях, расположенных рядом с корой головного мозга, и реже — при опухолях, расположенных глубже. Локализованная эпилепсия имеет местное значение. При некоторых опухолях, особенно расположенных в лобной доле, могут постепенно развиваться психиатрические симптомы, такие как изменения личности, апатия, снижение речи и активности, плохая концентрация внимания, потеря памяти, отсутствие интереса к вещам и несоблюдение опрятности.
Местные симптомы прогрессивно ухудшаются в зависимости от расположения опухоли. Злокачественные глиомы, в частности, быстро растут, инфильтрируют и повреждают мозговую ткань, со значительным окружающим отеком мозга. Опухоли в желудочках мозга или в зоне покоя могут не иметь местных симптомов на ранних стадиях. В отличие от этого, опухоли в стволе мозга и других важных функциональных областях проявляют местные симптомы на ранней стадии, а для появления симптомов повышенного внутричерепного давления требуется довольно длительное время. При некоторых опухолях, которые развиваются медленно, симптомы повышенного внутричерепного давления часто появляются только на поздней стадии из-за компенсаторных эффектов.
Диагностика глиомы.
Диагноз ставится на основании возраста, пола, места возникновения и клинического течения, а также оценки его патологического типа. В дополнение к истории болезни и неврологическому осмотру необходимо провести некоторые вспомогательные тесты, которые помогут локализовать и охарактеризовать диагноз.
(1) Исследование спинномозговой жидкости: давление при люмбальной пункции в основном повышено. В некоторых случаях, если опухоль расположена на поверхности мозга или в желудочках мозга, количество белка спинномозговой жидкости может быть увеличено, также может быть увеличено количество лейкоцитов. Однако, если внутричерепное давление значительно повышено, люмбальная пункция может способствовать образованию грыжи мозга. Поэтому обычно это делается только в случае необходимости и когда нужно дифференцировать от воспаления или кровоизлияния. В случаях выраженного повышения давления операцию следует проводить с осторожностью, не выпуская больше спинномозговой жидкости. После операции поставьте капельницу с маннитолом и следите за ним.
(2) УЗИ: это может помочь определить латеральность и наблюдать наличие гидроцефалии. У младенцев через родничок можно провести ультразвуковое исследование в В-режиме, которое может показать изображение опухоли и другие патологические изменения.
(3) ЭЭГ: изменения ЭЭГ при глиоме — это, с одной стороны, изменения мозговых волн, ограниченные участком опухоли. С другой стороны, наблюдаются общие широко распространенные изменения частоты и амплитуды волн. На них влияют размер опухоли, инфильтрация, степень отека головного мозга и повышенное внутричерепное давление, при этом поверхностно расположенные опухоли склонны к ограниченным нарушениям, а глубоко расположенные опухоли имеют меньшую вероятность ограниченных изменений. В более доброкачественных астроцитомах и олигодендроглиомах они в основном представлены в виде ограниченных дельта-волн, с некоторыми видимыми эпилептическими формами волн, такими как шипы или острые волны. Крупная мультиформная глиобластома может демонстрировать широко распространенные δ-волны, иногда фиксируемые только латерально.
(4) Радиоизотопное сканирование (Y-рентгеновская энцефалография): быстрорастущие и богатые кровотоком опухоли имеют высокую проницаемость гематоэнцефалического барьера и высокое поглощение изотопа. Например, глиобластома мультиформ показывает изотопно концентрированные изображения, а в центре могут быть участки низкой плотности из-за некроза и образования кист, которые необходимо дифференцировать от метастазов в зависимости от их формы и множественности. Более доброкачественные глиомы, такие как астроцитомы, менее концентрированы, часто немного выше, чем окружающая мозговая ткань, и имеют слабо выраженные изображения, некоторые из которых могут быть негативными.
(5) Рентгенологическое обследование: включая рентгенографию черепа, вентрикулографию и компьютерную томографию. На обзорной пленке черепа могут быть видны признаки повышенного внутричерепного давления, кальцификация опухоли и смещение кальцификации шишковидной железы. Вентрикулография может показать смещение церебральных кровеносных сосудов и сосудистость опухоли. Эти аномальные изменения, которые варьируются в разных типах опухолей в разных местах, могут помочь локализовать, а иногда и охарактеризовать опухоль. В частности, наибольшую диагностическую ценность имеет компьютерная томография. Внутривенное сканирование с контрастным усилением почти на 100% точно определяет локализацию и более чем на 90% — качественный диагноз. Он может показать расположение, степень и форму опухоли, реакцию тканей мозга и смещение желудочков под действием давления. Однако для постановки четкого диагноза его все равно необходимо рассматривать в сочетании с клиническими соображениями.
(6) МРТ: диагностика опухоли мозга более точная, чем КТ, изображение более четкое, и с его помощью можно обнаружить крошечные опухоли, которые невозможно показать с помощью КТ. Позитронно-эмиссионная томография позволяет получать изображения, аналогичные КТ, и наблюдать за ростом и метаболизмом опухолей, а также выявлять доброкачественные злокачественные опухоли.
Лечение глиомы
Лечение глиомы в основном хирургическое. Однако из-за инфильтративного роста опухоли нет очевидной границы между опухолью и мозговой тканью, за исключением небольших опухолей на ранней стадии и соответствующего расположения, трудно удалить всю опухоль. Также важно стремиться к ранней диагностике и своевременному лечению, чтобы улучшить терапевтический эффект. Поздние стадии не только трудно и опасно оперировать, но и часто приводят к неврологическому дефициту. Особенно это касается опухолей с высокой степенью злокачественности, они часто рецидивируют в течение короткого периода времени.
(1) Хирургия: принцип заключается в удалении опухоли насколько это возможно при сохранении неврологической функции. На ранней стадии опухоль должна быть удалена полностью, если она небольшая. При поверхностных опухолях кортикальный разрез должен быть сделан вокруг опухоли; при опухолях внутри белого вещества кортикальный разрез должен быть сделан в обход важных функциональных зон. При отделении опухоли это следует делать на определенном расстоянии от опухоли и в пределах нормальной ткани мозга, а не рядом с опухолью. Это особенно актуально для более доброкачественных опухолей, таких как астроцитомы и олигодендроглиомы в лобной или передней височной доле или полушариях мозжечка, где можно получить лучшие результаты.
При больших опухолях, расположенных в лобной или передней височной долях, может быть проведена лобэктомия для удаления опухоли вместе с ней. В лобной доле задняя граница разреза должна быть не менее чем на 2 см впереди передней центральной извилины, в доминантном полушарии и в обход двигательного речевого центра. В височной доле задняя граница должна находиться перед нижней анастомотической веной и избегать повреждения латеральной борозды. Если опухоль лобной или височной доли слишком обширна, чтобы удалить ее целиком, опухоль может быть удалена насколько это возможно, а лобный полюс или фронтальный полюс может быть удален для внутренней декомпрессии, что также может продлить время рецидива.
Если опухоль охватывает более двух долей полушария головного мозга, но не инвазирует базальные ганглии, таламус или контралатеральную сторону, также может быть выполнена гемисферэктомия. Если опухоль расположена в двигательной и речевой областях без явного гемипареза или афазии, следует обратить внимание на сохранение неврологической функции, чтобы удалить опухоль надлежащим образом во избежание серьезных последствий. Одновременно может быть проведена декомпрессия субтемпоральной мышцы или дебридмент. Декомпрессия также может быть выполнена только после биопсии. Если опухоль таламуса сдавливает и обтурирует третий желудочек, может быть проведен шунт, в противном случае может быть проведена декомпрессия.
В зависимости от расположения опухоли в желудочках мозга, ткань мозга может быть иссечена из несущественных функциональных областей для доступа к желудочкам, чтобы удалить как можно больше опухоли и снять обструкцию желудочков. Во избежание риска следует избегать повреждения гипоталамуса или ствола мозга, расположенных рядом с опухолью. Помимо небольших узловых или кистозных опухолей, опухоли ствола мозга могут быть резецированы, а опухоли с повышенным внутричерепным давлением могут быть шунтированы. При опухолях верхнего земляного червя, которые трудно удалить, также может быть проведено шунтирование.
В критических случаях супратенториальные опухоли следует сначала лечить дегидратирующими препаратами, а диагноз как можно скорее подтвердить обследованием, после чего приступить к хирургическому вмешательству. При опухолях задней черепной ямки сначала может быть проведено дренирование желудочков, а через 2-3 дня, когда состояние улучшится и стабилизируется, может быть проведена операция.
(2) Лучевая терапия: Источниками излучения, используемыми для внешнего облучения, являются высоковольтный рентгеновский терапевтический аппарат, 60Co терапевтический аппарат и электронный ускоритель. Два последних являются высокоэнергетическими лучами с высокой проникающей способностью, низкой дозой облучения кожи, низким поглощением костями и низким обходным рассеянием. Ускорители, с другой стороны, концентрируют дозу на ожидаемой глубине, за пределами которой доза резко падает, и защищают нормальную ткань мозга за очагом поражения. Радиотерапию следует назначать как можно скорее после того, как общее состояние восстановится после операции.
Обычно дозы облучения глиомы составляют 5000-6000 сГр в течение 5-6 недель. Чувствительность различных типов глиомы к радиотерапии неодинакова. Плохо дифференцированные опухоли обычно считаются более чувствительными, чем хорошо дифференцированные. Медуллобластома наиболее чувствительна к радиотерапии, за ней следует вентрикулобластома. Глиобластома мультиформная чувствительна лишь умеренно, а астроцитома, олигодендроглиома и опухоль шишковидных клеток еще менее чувствительны. При медуллобластоме и вентрикулярной менингиоме следует включить облучение всего спинномозгового канала из-за тенденции к распространению со спинномозговой жидкостью.
(3) Химиотерапия: химиотерапевтические препараты с высокими липолитическими свойствами, преодолевающие гематоэнцефалический барьер, подходят для лечения церебральных глиом. При астроцитоме III-IV степени из-за отека нарушается гематоэнцефалический барьер, что позволяет проникать водорастворимым макромолекулам, поэтому считается, что выбор лекарств может быть расширен до многих водорастворимых молекул. Однако на самом деле гематоэнцефалический барьер не сильно поврежден в области вокруг опухоли, где плотно расположены пролиферирующие клетки. Поэтому выбор лекарств по-прежнему должен быть преимущественно жирорастворимыми.