Существует пять видов лечения глиомы. Хирургия является основным методом лечения, но из-за инфильтративного роста опухоли нет четкой границы между опухолью и мозговой тканью, и трудно удалить всю опухоль, за исключением ранних стадий, когда опухоль маленькая и расположена в нужном месте. Также важно стремиться к ранней диагностике и своевременному лечению, чтобы улучшить терапевтический эффект. Поздние стадии не только трудно и опасно оперировать, но и часто приводят к неврологическому дефициту. Особенно это касается опухолей с высокой степенью злокачественности, они часто рецидивируют в течение короткого периода времени. Хирургическое лечение: Принцип заключается в удалении опухоли насколько это возможно при сохранении неврологической функции. На ранней стадии следует удалять все опухоли, если они небольшие. При поверхностных опухолях кортикальный разрез следует делать вокруг опухоли; при опухолях белого вещества кортикальный разрез следует делать в обход важных функциональных зон. При отделении опухоли это следует делать на определенном расстоянии от опухоли и в пределах нормальной ткани мозга, а не рядом с опухолью. Это особенно актуально для более доброкачественных опухолей, таких как астроцитомы и олигодендроглиомы в лобной или передней височной доле или полушариях мозжечка, где можно получить лучшие результаты. При больших опухолях, расположенных в лобной или передней височной долях, может быть проведена лобэктомия для удаления опухоли вместе с ней. В лобной доле задняя граница разреза должна быть не менее чем на 2 см впереди передней центральной извилины, в доминантном полушарии и в обход двигательного речевого центра. В височной доле задняя граница должна находиться перед нижней анастомотической веной и избегать повреждения латеральной борозды. Если опухоль лобной или височной доли слишком обширна, чтобы удалить ее целиком, опухоль может быть удалена насколько это возможно, а лобный полюс или фронтальный полюс может быть удален для внутренней декомпрессии, что также может продлить время рецидива. Если опухоль охватывает более двух долей полушария головного мозга, но не инвазирует базальные ганглии, таламус или контралатеральную сторону, также может быть выполнена гемисферэктомия. Если опухоль расположена в двигательной и речевой областях без явного гемипареза или афазии, следует обратить внимание на сохранение неврологической функции, чтобы удалить опухоль надлежащим образом во избежание серьезных последствий. Одновременно может быть проведена декомпрессия субтемпоральной мышцы или дебридмент. Декомпрессия также может быть выполнена только после биопсии. Если опухоль таламуса сдавливает и обтурирует третий желудочек, может быть проведен шунт, в противном случае может быть проведена декомпрессия. В зависимости от расположения опухоли в желудочках мозга, ткань мозга может быть иссечена из несущественных функциональных областей для доступа к желудочкам, чтобы удалить как можно больше опухоли и снять обструкцию желудочков. Во избежание риска следует избегать повреждения гипоталамуса или ствола мозга, расположенных рядом с опухолью. Помимо небольших узловых или кистозных опухолей, опухоли ствола мозга могут быть резецированы, а опухоли с повышенным внутричерепным давлением могут быть шунтированы. При опухолях верхнего земляного червя, которые трудно удалить, также может быть проведено шунтирование. В критических случаях супратенториальные опухоли следует сначала лечить дегидратирующими препаратами, а диагноз как можно скорее подтвердить обследованием, после чего приступить к хирургическому вмешательству. При опухоли задней черепной ямки сначала может быть проведено дренирование желудочков, а затем операция может быть проведена через 2-3 дня, когда состояние улучшится и стабилизируется. Лучевая терапия: Источниками излучения, используемыми для внешнего облучения, являются высоковольтный рентгеновский терапевтический аппарат, аппарат для 60Co терапии и электронный ускоритель. Два последних являются высокоэнергетическими лучами с высокой проникающей способностью, низкой дозой облучения кожи, низким поглощением костями и низким обходным рассеянием. Ускорители, с другой стороны, концентрируют дозу на ожидаемой глубине, за пределами которой доза резко падает, и защищают нормальную ткань мозга за очагом поражения. Радиотерапию следует назначать как можно скорее после того, как общее состояние восстановится после операции. Обычно дозы облучения глиомы составляют 5000-6000 сГр в течение 5-6 недель. Больным с высокой чувствительностью к лучевой терапии в больших полях, таким как медуллобластома, можно назначить 4000-5000 сГр. Чувствительность различных типов глиом к лучевой терапии различна. Плохо дифференцированные опухоли обычно считаются более чувствительными, чем хорошо дифференцированные. Медуллобластома наиболее чувствительна к радиотерапии, за ней следует вентрикулобластома. Глиобластома мультиформная чувствительна лишь умеренно, а астроцитома, олигодендроглиома и опухоль шишковидных клеток еще менее чувствительны. При медуллобластоме и вентрикулярной менингиоме следует включить облучение всего спинномозгового канала из-за тенденции к распространению со спинномозговой жидкостью. Химиотерапия: химиотерапевтические препараты с высокими липолитическими свойствами, преодолевающие гематоэнцефалический барьер, подходят для лечения церебральных глиом. При астроцитоме III-IV степени из-за отека разрушается гематоэнцефалический барьер, что позволяет водорастворимым крупным молекулам проходить через него, поэтому некоторые люди считают, что выбор лекарств может быть расширен до многих водорастворимых молекул. Однако на самом деле гематоэнцефалический барьер не сильно поврежден в пери-опухолевой области, где плотно расположены пролиферирующие клетки. Поэтому выбор лекарств все же должен быть преимущественно жирорастворимым. Ниже перечислены приоритетные препараты. 1. гостозид: химически известен как 4′-деметил-эпи-гостозид-β-метилпироглюкозид (VM26), полусинтетическое производное гостозида. VM26 обладает высокой липидной растворимостью, преодолевает гематоэнцефалический барьер и является препаратом для постановки клеток. 120-200 мг/м2 в течение 2-6 дней. При сочетании с CCNU доза может быть снижена до 60 мг/м2 в день и добавлена к 10% раствору глюкозы 250м1 внутривенно в течение примерно полутора часов в течение 2 дней, затем CCNU перорально в течение 2 дней на 3-й и 4-й день, в общей сложности 4 дня в качестве курса лечения. После этого курс лечения следует повторять с интервалом в 6 недель. Побочные эффекты: меньшее подавление костного мозга и меньшая токсичность; сердечно-сосудистые реакции проявляются в виде гипотензии, поэтому рекомендуется контролировать артериальное давление во время капельницы. 2. Циклогексилнитрозомочевина (CCNU): используется в клинической практике уже много лет и является препаратом клеточного цикла, действуя на все фазы пролиферирующих клеток, а также на фазу покоя клеток. Он обладает сильной липидной растворимостью и может пересекать гематоэнцефалический барьер. Поэтому он используется для лечения злокачественных глиом. Основными токсическими реакциями являются отсроченная миелосупрессия и реакции накопления, которые ограничивают применение препарата, и каждый раз после 4-5 курсов лечения наблюдается значительное снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови, что вынуждает продлевать лечение или даже прерывать его, что приводит к рецидиву. Кроме того, серьезными являются и желудочно-кишечные реакции: в большом проценте случаев после приема препарата возникают тошнота, рвота и боли в животе. Также наблюдается воздействие на печень и легкие. Обычная доза для взрослых составляет 100-130 мг/м2 в день перорально в течение 1-2 дней, повторяя с интервалом в 4-6 дней. Доза может быть снижена до 60 мг/м2 в день при сочетании с VM26. 3. Метилциклонитрозомочевина (MeCCNU): доза составляет 170-225 мг/м2. Доза такая же, как у CCNU, но менее токсичная. Химиотерапия опухолей глиомы, как правило, назначается в комбинации, с более чем двумя препаратами или даже несколькими препаратами, в зависимости от кинетики клеток и специфичности препарата для клеточного цикла, для повышения эффективности. Чжан Тяньси в Шанхае использует последовательность химиотерапии тенипозид-циклогексилнитрозомочевина, которая рекомендуется в связи с ее очевидной эффективностью. Методические этапы следующие: каждый курс лечения составляет в общей сложности 4 дня. День 1 и 2: VM26 100 мг в 10% растворе глюкозы 250 мИ внутривенно в течение l,5 — 2 часов в течение 2 дней. Быстрая капельная или прямая внутривенная вливание VM26 может вызвать резкое падение артериального давления и не должна использоваться, во избежание несчастных случаев необходимо следить за артериальным давлением во время вливания. Поскольку VM26 имеет тенденцию к истечению срока годности после разведения при комнатной температуре в течение более 4 часов, рекомендуется использовать его в готовом виде. Дни 3 и 4: CC-NU 80 мг перорально ежедневно. За полчаса до приема препарата следует дать противорвотное средство, например, морфолин, чтобы уменьшить желудочно-кишечные реакции. По окончании курса лечения повторите следующий курс с интервалом в 6 недель. Эффект CCNU обычно достигает своего пика на четвертой неделе после приема, поэтому рекомендуется регулярно перепроверять количество лейкоцитов и тромбоцитов в крови в конце пятой недели. Если лейкоциты в крови ниже 3 x 109/л, а тромбоциты ниже 90 x 109/л, рекомендуется отложить химиотерапию до тех пор, пока показатели крови не повысятся, прежде чем начинать следующий курс лечения. Из-за накопительной токсичности CCNU картина крови обычно нелегко сохраняется после 4-5 курсов, и интервал приходится откладывать. В качестве альтернативы можно использовать только VM26 в качестве переходного периода и возобновить комбинацию двух препаратов, когда картина крови улучшится. В этот период можно регулярно проводить поддерживающую терапию, такую как ДНК и сквалофол. Если пациент переносит его хорошо, курс лечения может составлять от 10 до 15 последовательных курсов. При обследовании с помощью компьютерной томографии признаков рецидива нет. Если клинические показатели удовлетворительны, препарат может быть окончательно отменен для последующего наблюдения. Иммунотерапия: Иммунотерапия все еще находится на стадии испытаний, ее эффективность неясна и требует дальнейшего изучения. Другие лекарства: При злокачественной глиоме в первую очередь может быть назначена гормональная терапия, причем наилучший эффект дает дексаметазон. Помимо уменьшения отека мозга, он также обладает эффектом подавления роста опухолевых клеток. Это может уменьшить симптомы, а затем может быть проведена операция.