Тромбоэмболия легочной артерии — распространенное заболевание, точная частота которого не сообщается и оценивается в 300 000-650 000 пациентов в год в США. Эмболы при легочной эмболии в основном исходят из глубоких вен нижних конечностей (ВТЭ), и частота ВТЭ составляет примерно 1/1000 в популяции. Заболеваемость легочной эмболией увеличилась с 13,9/100 000 в 2001 году до 18,9/100 000 в 2007 году, причем среди женщин она составила 59%, а среди мужчин — 41%. Более половины пациентов были старше 70 лет (2). В Китае нет точных эпидемиологических данных, но тромбоэмболия легочной артерии также является относительно распространенным заболеванием в Китае, с высоким уровнем недодиагностики и высокой смертностью без лечения, которая может быть значительно снижена у тех, кто имеет четкую диагностику и активное лечение. Хроническая тромбоэмболия легочной артерии может вызвать эмболическую легочную гипертензию с плохим прогнозом. Продолжительность жизни составляет 3 года, если давление в легочной артерии превышает 50 мм рт. ст., и единственным эффективным методом является хирургическое вмешательство. Пять пациентов с хронической эмболической легочной гипертензией перенесли эндартерэктомию легочной артерии, и в четырех случаях были получены хорошие результаты.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии: В зависимости от степени эмболии легочная эмболия может протекать бессимптомно или иметь типичные клинические проявления, такие как одышка и боль в груди. Если эмболия обширная, она может вызвать падение артериального давления, шок или внезапную смерть.
Легочную эмболию можно разделить на острую и хроническую в зависимости от времени, острую легочную эмболию в течение 2 недель после начала заболевания и хроническую более 2 недель. В большинстве случаев острая тромбоэмболия легочной артерии не переходит в хроническую, поскольку собственный тромболитический механизм организма может растворить тромб, который обычно лечится антикоагуляцией варфарином или гепарином в течение 3-6 месяцев.
Некоторым пациентам с рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии, даже на фоне антикоагуляционной терапии варфарином или гепарином, требуется установка устройства в нижнюю полую вену.
Когда эмбол не рассасывается полностью и сохраняется более двух недель, он становится хронической легочной эмболией, а тромб может механизироваться и фиброзироваться в легочном сосудистом русле, тогда продолжение тромболитической терапии уже не даст результата.
Диагностика хронической тромбоэмболии легочной артерии.
1. Симптомы пациента: одышка, или диспноэ.
2. Эхокардиография: может быть обнаружено повышенное давление в легочной артерии
3. КТ легких: выявляется дефект наполнения, утолщение стенок и сужение просвета легочной артерии.
4. Легочная артериограмма: Это наиболее точный диагностический инструмент, который может уточнить объем и размер эмболии.
Когда формируется хроническая тромбоэмболия легочной артерии, из-за сокращения легочного сосудистого русла, что приводит к уменьшению выброса крови правым сердцем в легкие и уменьшению обратного кровотока в левое сердце, вместе с реактивной легочной вазоконстрикцией и высвобождением воспалительных и других факторов, это вызывает повышение давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления, и это повышение постепенно усугубляется со временем, у пациента появляется одышка и усталость, лекарства могут отсрочить время, но не могут его предотвратить. Вариант лечения, доступный многим пациентам в этой ситуации, заключается в продолжении приема лекарств, но когда наступит конец? Что ждет его/ее в будущем? На этот вопрос также трудно ответить многим врачам. Это связано с тем, что традиционное хирургическое лечение повлияло на многих врачей и хирургов и привело их в замешательство из-за высокого риска смертности. Поворот к лучшему произошел благодаря многолетним усилиям кардиохирургов из больницы Сан-Диего за океаном, которые в 2012 году сообщили в Ann Thrac Surg, специализированном журнале по кардиохирургии, о результатах 2700 случаев легочной эндартерэктомии при хронической легочной эмболии с легочной гипертензией, при этом смертность снизилась примерно до 2,2% (3). Так какие же пациенты с хронической тромбоэмболией легочной артерии с легочной гипертензией подходят для хирургического лечения?
Типизация хронической тромбоэмболии легочной артерии: Пациентов с хронической легочной эмболией можно разделить на четыре типа в зависимости от эмболии, вовлекающей легочную артерию.
Тип 1: около 30%, со свежим тромбом в главной легочной артерии и лобарных легочных артериях.
Тип 2: около 60%, с проксимальным вовлечением сегментарных легочных артерий, с утолщением и фиброзом интимы, с механизированным тромбом или без него.
Тип 3: около 10%, с вовлечением дистальных или сублегочных сегментарных артерий, с утолщением и фиброзом интимы, с ретикулярными изменениями интимы, с механизированным тромбом или без него.
Тип 4: васкулопатия дистальных мелких легочных артерий без видимых тромбоэмболических поражений.
Современное состояние зарубежного лечения хронической легочной эмболической болезни.
Большинство первых пациентов больницы Сан-Диего были пациентами 1,2 типа. С опытом количество пациентов 3-го типа постепенно увеличивалось, и большинство из последних 500 пациентов были пациентами 3-го типа (3). Другими словами: пациенты 1,2 и 3 типа могут быть вылечены хирургическим путем.
Хирургические риски: Основным из них является послеоперационный отек легких, вызванный массивным увеличением легочного кровотока после эвакуации. Его возникновение непредсказуемо и увеличивается с тяжестью заболевания. Смертность обычно находится в диапазоне 5-10%. Риск операции также связан с опытом хирурга, анестезиолога и врача отделения интенсивной терапии.
Процедура обычно выполняется в условиях экстракорпорального кровообращения, с системной гипотермией до глубокой гипотермии, а декомпрессия необходима для четкого и полного удаления пораженной ткани при удалении механизированного тромба из артерий в легочном сегменте.
После операции пациенту обычно требуется седация, и он находится в состоянии сна в течение нескольких дней, чтобы позволить легочной ткани адаптироваться к новому состоянию кровотока.
У подавляющего большинства пациентов прогноз хороший: значительно уменьшаются или полностью исчезают симптомы, снижается давление в легочной артерии, улучшается функция правого сердца, а через несколько недель они перестают зависеть от кислорода, и у пациента значительно повышается толерантность к физической нагрузке. В литературе сообщается о последующем наблюдении в течение 3-5 лет, с переменным ухудшением состояния у меньшинства пациентов (18,8%) (4).
После операции пациентам требуется пожизненная антикоагуляция варфарином.
Современное состояние отечественного лечения хронической легочной эмболической болезни: Несколько кардиологических центров в Пекине, Шанхае и отдельные больницы в Гуанси, Гуандуне выполнили этот вид операции (5-16), но общее количество зарегистрированных случаев невелико, а результаты все еще несколько отличаются от зарубежных.
Операции проводятся через срединный разрез, с экстракорпоральным кровообращением с применением глубокой гипотермии с низким потоком и прерывистой остановкой кровообращения. Перед блокированием восходящей аорты обе легочные артерии должны быть осторожно освобождены и освобождены, правая легочная артерия должна быть освобождена до отверстия правой нижней легочной артерии, и каждая легочная артерия может быть покрыта небольшой эластичной лентой для увеличения экспозиции. Левая легочная артерия может быть освобождена до ветви левой верхней легочной артерии. Оператора удобнее расположить на противоположной стороне оперируемого легкого, например, на левой стороне пациента при рассечении правой легочной артерии и на правой стороне при левосторонней операции. Разрез с правой стороны начинается у ствола правой легочной артерии и доходит до начала правой нижней легочной артерии, начиная с артериального ствола, чтобы отслоить утолщенную интиму. Важно тщательно определить правильную плоскость, так как слишком мелкая может привести к неполному рассечению, а слишком глубокая может повредить стенку легочного сосуда и привести к послеоперационному внутрилегочному кровотечению. Как только найдена правильная плоскость, артерии можно разделить вниз вдоль этой плоскости, пока они не окажутся внутри каждой легочной сегментарной артерии. Потянув за отделенную ткань наружу, можно достичь артерии сублегочного сегмента, а кончик отделенной интимы можно увидеть в форме птичьего клюва, когда отделенная ткань достигает конца. Левая легочная артерия была удалена таким же образом. Необходим небольшой стриппер с функцией отсоса, поскольку легочная артерия будет продолжать кровоточить после остановки кровообращения, что повлияет на поле зрения. Время, необходимое для диссекции, немного варьирует в зависимости от состояния пациента и обычно занимает около 30 минут на каждую сторону. Мы провели два цикла остановки по 15-20 минут с каждой стороны, при этом время восстановления распределялось по принципу 1:1. Минимальная температура составляла 200 С. Время аортальной блокады составляло 138-173 мин. Все пациенты смогли успешно остановить экстракорпоральное кровообращение после повторного согревания, кровообращение было стабильным и требовало только вазоактивных препаратов в малых дозах. ИВЛ использовалась в течение 3-5 дней после операции, а интубация трахеи снималась только при нормальной оксигенации. Седация, гипервентиляция, ощелачивание и другие процедуры для предотвращения легочной гипертензии проводятся в период использования аппарата ИВЛ. Также могут применяться различные препараты для снижения легочного артериального давления, такие как ингаляционный NO, внутривенное применение простациклина, введение ванкомицина через желудочный зонд и т.д. Большинство пациентов успешно выздоровели. Одышка исчезла после активности, давление в легочной артерии значительно снизилось, увеличенные правое предсердие и правый желудочек стали меньше, а сердечная функция восстановилась до 1-2 степени.
Рисунок 1: Образец эндотелиальной денудации левой легочной артерии (опущено)
Когда наступает подходящее время для операции?
По данным больницы Сан-Диего в США, операционная смертность у них снизилась примерно до 3%. Причины высокой операционной смертности, о которой сообщается в Китае (9-12,14), должны быть многогранными, включая проблему хирургического мастерства, состояние оборудования, уровень послеоперационного мониторинга в отделении интенсивной терапии и т.д. Одним из важных факторов является состояние выбранного пациента. В больнице Tiago сообщили, что среднее предоперационное легочное сосудистое сопротивление у их пациентов составляло 719±383 дин/см (-5); среднее давление в легочной артерии было 45±11,6.