Существует индивидуальная вариабельность эффективности и побочных эффектов препаратов от тревоги, и эту вариабельность трудно предсказать до начала лечения. Выбор лекарства во многом зависит от физического состояния пациента, типа заболевания и побочных эффектов, также важен личный опыт врача. Ниже приводится описание характеристик некоторых широко используемых терапевтических препаратов.
I. Антидепрессанты
(i) Особенности действия антидепрессантов при паническом расстройстве
Ряд рандомизированных контролируемых исследований подтверждает эффективность селективных ингибиторов обратного захвата 5-HT (SSRIs) при паническом расстройстве. Практические рекомендации Американской психиатрической ассоциации (АПА) по лечению панического расстройства рекомендуют ИССИ как препараты первого выбора для лечения панического расстройства, основываясь на хорошей переносимости и безопасности ИССИ по сравнению с более старыми антидепрессантами, такими как трициклические антидепрессанты (ТЦА). Из них пароксетин был первым SSRI, одобренным FDA для лечения панического расстройства, и многочисленные рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали безопасность и эффективность этого препарата, в том числе позднее были одобрены таблетки пароксетина с контролируемым высвобождением. Сертралин, еще один СИОЗС, одобренный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения панического расстройства, также имеет существенные доказательства безопасности и эффективности и, как было показано, не менее эффективен, чем флуоксетин. Другие СИОЗС, такие как флувоксамин, циталопрам и эсциталопрам, также показали свою безопасность и эффективность при паническом расстройстве в ходе многочисленных рандомизированных контролируемых исследований. В то время как некоторые SSRI были одобрены FDA для лечения панического расстройства, есть и такие, которые не были одобрены. Наш опыт показывает, что эти препараты сопоставимы по эффективности при паническом расстройстве. Наши критерии отбора основаны на следующих соображениях: если пациент ранее лечился с помощью SSRI и получил хорошие результаты, этот препарат может быть первым выбором для этого пациента; если препарат в прошлом имел непереносимые побочные эффекты, этот препарат не следует использовать снова; из-за длительного периода лечения цена препарата также является фактором, который следует учитывать при назначении.
Венлафаксин пролонгированного высвобождения в дозах 75-225 мг, один из двойных ингибиторов обратного захвата 5-HT и норадреналина (NE), эффективен при лечении панического расстройства и получил одобрение FDA. Мипрамин и другие трициклические антидепрессанты, а также гетероциклические антидепрессанты (например, десметилмипрамин, кломипрамин) также эффективны при лечении панического расстройства. Однако распространенные побочные эффекты этих препаратов и тот факт, что пациенты с паническим расстройством, по-видимому, более чувствительны к побочным эффектам этих препаратов, привели к их ограниченному применению.
(ii) Характеристика эффектов антидепрессантов при лечении генерализованного тревожного расстройства
За последнее десятилетие или около того, SSRI также стали первой линией лечения генерализованного тревожного расстройства (GAD). Однако, по клиническим наблюдениям, при улучшении психогенной тревоги большинство пациентов могут ощущать улучшение соматических симптомов. Существуют значительные доказательства того, что СИОЗС циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, ингибиторы обратного захвата 5-HT и норадреналина (NE) (SNRIs) венлафаксин эффективны при генерализованном тревожном расстройстве.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА), включая кломипрамин, доксепин, амитриптилин и мипрамин, являются ингибиторами обратного захвата 5-HT и норадреналина (NE). Некоторые исследования показали, что мипрамин по своему анксиолитическому действию превосходит бензодиазепины и улучшает преимущественно психогенную тревожность. Следует отметить, что ТЦА, обладающие антигистаминным действием, могут снижать бдительность; их антихолинергическое действие может вызывать сухость во рту, запоры, затрудненное мочеиспускание, учащенное сердцебиение, повышение внутриглазного давления, трудности с регулированием зрения и когнитивные нарушения; ТЦА обладают хинидиноподобным действием на миокард и сердечную проводимость, и они более токсичны, чем SSRI. В результате в настоящее время они реже используются для лечения тревожных расстройств. Однако у пациентов с синдромом раздраженного кишечника их антихолинергическое действие может облегчить боль в животе и дискомфорт, замедляя движения кишечника. Кроме того, ТЦА эффективны и недороги для пациентов с мигренью.
Наш клинический опыт показывает, что СИОЗС обладают схожей эффективностью, за исключением того, что флуоксетин имеет длительный период полураспада, что затрудняет корректировку дозы; ТЦА, СИОЗС и СНРИ могут усиливать симптомы тревоги в начале лечения, и их нужно избегать, снижая начальную дозу или добавляя анксиолитики. P450 ферментной системы; SSRI должны быть отменены на этапе отмены, чтобы избежать самоограничивающихся дискомфортных симптомов отмены; венлафаксин и дулоксетин в SNRI могут также вызывать тошноту, головокружение и сексуальную дисфункцию, влиять на ферменты цитохрома, а венлафаксин может вызвать повышение артериального давления; антидепрессанты используются в более низких дозах при генерализованном тревожном расстройстве, чем при паническом расстройстве; многие пациенты со стресс-индуцированным генерализованным тревожным расстройством лечатся в более низкой дозе, чем при паническом расстройстве. Многие люди с генерализованным тревожным расстройством, вызванным стрессом, достигают полной ремиссии в течение нескольких недель или месяцев лечения, часто без необходимости длительного приема лекарств, а антидепрессанты полезны для людей с тяжелыми и постоянными симптомами психического беспокойства.
Кроме того, тразодон, ингибитор обратного захвата 5-HT и антагонист 5-HT2 рецепторов, эффективен при лечении генерализованного тревожного расстройства. Его часто используют в качестве седативного средства в вечернее время в сочетании с антидепрессантами без седативного эффекта из-за его лучшего седативно-гипнотического действия. Миртазапин, антидепрессант со специфическим механизмом действия, показал свою эффективность в исследовании генерализованного тревожного расстройства с сопутствующей депрессией. Он не усиливает тревогу в начале лечения и улучшает сон, но обладает меньшим седативным действием и не рекомендуется пациентам с гиперлипидемией и диабетом из-за его эффекта повышения аппетита и веса.
II. Бензодиазепины
В прошлом бензодиазепины были наиболее часто используемыми препаратами для лечения тревожных расстройств. И по сей день эти препараты занимают важное место в лечении тревожных расстройств. Бензодиазепины обладают седативным действием, расслабляют мышцы, уменьшают тревогу, повышают порог судорог; также могут значительно снижать бдительность, вызывать расслабление, высокие дозы вызывают сонливость. Этот класс препаратов редко эффективен при психиатрических симптомах; обычные клинические дозы лишь слабо снижают склонность к повышенной чувствительности к беспокойству, медитации и межличностным отношениям.
Бензодиазепины обладают хорошим быстрым анксиолитическим эффектом, при более длительном и регулярном применении развивается толерантность к седативному эффекту, но доказательств толерантности к их анксиолитическому эффекту практически нет. Пациенты могут настойчиво требовать увеличения дозы в поисках эйфории, а не для снижения тревоги. Поскольку развитие толерантности быстро переходит в эйфорию, пациенты будут стремиться к высоким дозам препарата.
Существует несколько разновидностей, доступных для клинического применения, и различия в эффективности минимальны, различия в основном заключаются в скорости всасывания и периоде полураспада препарата в организме. Быстро всасывающиеся препараты, такие как лоразепам или алпразолам, быстро снимают тревогу, но поскольку они вызывают «кайф», то имеют большую склонность к привыканию, чем медленно всасывающиеся препараты, такие как оксазепам. При хроническом приеме препараты с длительным периодом полураспада, такие как диазепам и флуразепам, обладают большей эффективностью, поскольку их фармакологические эффекты более стабильны, чем у препаратов с более коротким периодом полураспада. Однако из-за низкого клиренса они могут накапливаться в организме и вызывать чрезмерную седацию, особенно у пожилых людей и у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью. Бензодиазепины можно принимать совместно с большинством лекарств, но они усиливают действие алкоголя и седативных препаратов.
Самым большим недостатком бензодиазепинов является их склонность к привыканию. Только терапевтические дозы могут вызвать соматическую зависимость (например, невозможность снизить дозу). Тяжесть симптомов отмены зависит от дозы, длительности применения, личности пациента и генетических факторов. Пациенты с историей злоупотребления психоактивными веществами и положительной семейной историей хронического алкоголизма более склонны к развитию зависимости. Симптомы абстиненции от бензодиазепинов похожи на симптомы тревоги, и клинически трудно определить, воспроизводятся ли симптомы абстиненции или симптомы тревоги, или они сосуществуют. Поскольку симптомы абстиненции исчезают в течение 2 недель, основной уровень тревожности пациента можно определить только через 3-4 недели после снижения или прекращения приема препарата.
В целом, бензодиазепины можно использовать как разово, так и регулярно. Они особенно подходят для пациентов с соматическими проявлениями тревоги благодаря своей способности значительно снижать уровень тревоги и симптомы вегетативной нервной системы. По сравнению с другими седативными и анксиолитическими препаратами, они относительно безопасны даже при чрезмерном употреблении. Самый большой их недостаток — это привыкание.
Eollister 1979 рекомендует метод применения бензодиазепинов, который может быть использован в качестве эталона для клинического применения. Если пациент чувствует легкую сонливость перед сном, или спит более спокойно, чем обычно, в течение ночи, или просыпается позже на следующее утро, или просыпается с ощущением, что недостаточно выспался и не совсем проснулся, то такая доза является подходящей (то, что Эоллистер называет полугипнотической дозой). Лечение начинают с небольшой дозы, например, 2 мг валиума, а затем увеличивают до 20 мг на ночь, пока не будет установлена полугипнотическая доза. Доза обычно определяется после 3-5 ночей. Затем назначается формальное лечение. Плазменные концентрации этих препаратов имеют длительный период полувыведения (12-48 ч), поэтому традиционные три суточные дозы не нужны; достаточно двух суточных доз. Каждая доза составляет половину гипнотической дозы, один раз утром и один раз вечером.
III. Другие виды наркотиков
Некоторые исследования показали, что буспирон эффективнее плацебо при генерализованном тревожном расстройстве, но менее эффективен, чем венлафаксин; он неэффективен при лечении панического расстройства. По сравнению с бензодиазепинами буспирон эффективнее при психиатрических симптомах, чем при соматических, а также эффективнее при депрессивных симптомах, которые часто сопутствуют тревожным расстройствам. Бутроспиренон не вызывает привыкания и имеет слабые побочные эффекты, наиболее распространенными из которых являются тошнота и головная боль; для достижения полной эффективности его следует принимать регулярно в течение не менее 2 недель.
Антигистаминные препараты вызывают сонливость и седативный эффект и являются менее анксиолитическими, чем бензодиазепины, и могут вызывать значительные побочные эффекты при эффективных терапевтических дозах. Однако они не вызывают привыкания и быстро действуют, их можно давать периодически или регулярно, особенно пациентам со склонностью к злоупотреблению наркотиками.
Атипичные антипсихотики, такие как оланзапин, кветиапин и рисперидон, также часто используются для снижения тревожности. Однако при использовании этих препаратов необходимо соизмерять пользу и риск, и, как правило, они применяются только для небольшого числа людей с генерализованным тревожным расстройством, которые хорошо отреагировали на их лечение.
Бета-адренергические блокаторы не влияют непосредственно на психогенную тревогу, но они могут уменьшить сердечную реакцию, вызванную тревогой, снижая частоту сердечных сокращений и уменьшая, среди прочего, мышечный тремор, что может привести к психологическому спокойствию у некоторых пациентов. Эти препараты быстро действуют и могут применяться временно или регулярно.
Многие противосудорожные препараты, такие как вальпроат, габапентин и эрацитан, были предложены в качестве потенциально полезных в лечении тревожных расстройств, но доказательств их эффективности недостаточно.