В последние годы заболеваемость и смертность от ишемической болезни сердца в Китае растет год от года. Эпидемиологические данные Министерства здравоохранения показывают, что уровень смертности от ишемической болезни сердца в некоторых городах Китая составлял 41,88/100 000 в 1988 году и вырос до 64,25/100 000 в 1996 году, что на 53,4% больше за 8 лет; в сельской местности он вырос с 19,17/100 000 до 26,92/100 000, что на 40,4% больше за 8 лет (Coronary Cardiology 80-86). Клинические испытания доказали, что терапия коронарной реваскуляризации (процедуры PCI и CABG) является наиболее эффективным способом предотвращения или уменьшения случаев коронарной смерти. Поэтому только раннее выявление ишемической болезни сердца может привести к раннему лечению, а раннее лечение может предотвратить возникновение сердечных событий. Ху Фэнхуан, отделение сердечно-сосудистой медицины, больница Фу Вай, Пекин
В настоящее время основными клиническими методами, используемыми для ранней диагностики ишемической болезни сердца, являются: 1) обычная ЭКГ; 2) ЭКГ стресс-тест; 3) эхокардиография с лекарственной нагрузкой; 4) ядерная перфузионная визуализация миокарда при физической нагрузке и в покое; 5) многорядная компьютерная томография.
I. Электрокардиограмма
ЭКГ была первым тестом, используемым для диагностики инфаркта миокарда и недостаточности кровоснабжения коронарных артерий при ишемической болезни сердца, она удобна, быстра и экономична. Однако ЭКГ имеет низкую чувствительность 23% и специфичность 87% для диагностики ишемической болезни сердца (1.). Поэтому у большинства пациентов с ишемической болезнью сердца ЭКГ может быть совершенно нормальной, если нет приступа стенокардии. Если у пациента приступ стенокардии сопровождается депрессией ST-сегмента ЭКГ, которая после ремиссии возвращается к исходному уровню, это имеет определенное значение для диагностики ишемической болезни сердца.
II. Нагрузочный тест ЭКГ
Тест ЭКГ с физической нагрузкой был впервые предложен Golhammer и др. в 1932 году для помощи в диагностике недостаточного кровоснабжения коронарных артерий, а впоследствии Master разработал критерии для диагностики недостаточного кровоснабжения коронарных артерий по второму этапу теста с физической нагрузкой и ЭКГ после физической нагрузки. Ввиду низкой чувствительности теста с физической нагрузкой второй ступени, Вуд и др. в 1950 году предложили, что увеличение объема физической нагрузки может повысить процент положительных результатов диагностики. В 1971 году Брюс и др. провели исследование экстремального теста с физической нагрузкой, которое дало дальнейшее представление о диагностической ценности и пределах теста с физической нагрузкой при ишемической болезни сердца, что привело к возможности увеличения нагрузки и уточнения продолжительности упражнения на каждом уровне путем изменения скорости и градиента, а также Конечные точки теста с физической нагрузкой предварительно выбираются в соответствии с симптомами или ограничениями частоты сердечных сокращений. В 1970-х годах понимание тестирования с физической нагрузкой было обновлено с внедрением коронарной ангиографии и сравнительных исследований корреляции между тестированием с физической нагрузкой и визуализацией, которые получили более широкое распространение в 1980-х годах. После полувековых исследований ЭКГ-тест с физической нагрузкой является простым, практичным и надежным диагностическим тестом, который также является безопасным, если соблюдается четко определенный протокол и строго контролируются противопоказания к физической нагрузке (3).
Используемые в настоящее время тесты с шагом по лестнице, ездой на велосипеде и перемещением плит — все это тесты динамической нагрузки, также известные как изотонические упражнения. Во время изотонической тренировки мышцы-разгибатели и мышцы-сгибатели сокращаются ритмично и попеременно, тем самым увеличивая периферическую артериальную перфузию и способствуя венозному возврату, что приводит к циркуляторной реакции, которая пропорциональна соответствующему увеличению потребности в кислороде.
Методы электрокардиографического нагрузочного теста
(i) Тест на выполнение упражнений второй ступени
1, метод: в соответствии с возрастом, полом и массой тела, чтобы определить количество упражнений, чтобы секундомер времени, с метрономом для регулировки скорости стремена, так что испытуемый в каждом уровне высокой 9 следов касторки 8-10 следов 1-27 циничных му жи касторки Xi драпированных Ша Ichimata жесткий файл пластины 3 минуты. 12-отсчетная ЭКГ регистрируется в состоянии покоя перед физической нагрузкой в положении лежа и сразу после 3 минут физической нагрузки, ЭКГ регистрируется сразу, через 2, 4 и 6 минут после физической нагрузки в положении лежа. Если стенокардия возникает во время физической нагрузки, немедленно прекратите занятия и лягте, чтобы сделать ЭКГ. Тест с физической нагрузкой следует проводить натощак или через 2 часа после еды.
2. положительные критерии: (1) Наличие стенокардии или изменений ЭКГ во время физической нагрузки считается положительным, если это одно из следующих явлений: (1) Горизонтальное или нисходящее снижение ST-сегмента (угол пересечения ST-сегмента и вершины R-волны при наклоне R90 градусов) >0,05 мв после физической нагрузки в отведениях с доминирующей R-волной, продолжающееся в течение 2 минут. Если имеется исходное снижение сегмента ST, его следует дополнительно снизить >0,05 мв поверх исходного в течение 2 минут. 2) Если после физической нагрузки в отведении с преобладанием волны R имеется подъем сегмента ST типа «дуга-задник» >0,2 мв. (2) Изменения ЭКГ после тренировки считаются подозрительными, если выполняется одно из следующих условий: 1) горизонтальное или нисходящее снижение сегмента ST <0,05 мв или около 0,05 мв в течение 2 минут после тренировки в отведениях с преобладанием R-волн; 2) изменение Т-волны с вертикальной на инвертированную в течение 2 минут после тренировки в отведениях с преобладанием R-волн; 3) инверсия U-волны; 4) любая (4) Любая из следующих аритмий: множественные преждевременные желудочковые волны, пароксизмальная желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий или тахикардия, блокада синусовой проводимости (степень I, II, III), блокада ветви пучка или блокада ветви левого пучка, полная блокада ветви правого пучка или блокада внутрижелудочковой проводимости. 3. Оценка: (1) Согласно ранним отчетам о контроле двойного теста с физической нагрузкой и коронарной ангиографии, его чувствительность для диагностики заболевания коронарных артерий составляет от 48% до 63%, а специфичность - около 83%. У бессимптомных пациентов с положительным двойным тестом с физической нагрузкой частота развития ишемической болезни сердца в течение периода наблюдения 2-11 лет была в 4-6,8 раза выше, чем у пациентов с отрицательным тестом с физической нагрузкой. Это позволяет предположить, что он имеет значение как для диагностики, так и для прогноза ишемической болезни сердца. (2) Двухэтапный тест с физической нагрузкой является самым давним из тестов с физической нагрузкой. Первоначально стандартный тест с физической нагрузкой Master с предписанным временем нагрузки 1,5 минуты не имел диагностической ценности из-за малого объема нагрузки, и за последние 50 лет он был заменен на двойной двухэтапный тест с 3 минутами нагрузки. Несмотря на удвоение времени выполнения упражнения, оно по-прежнему не обеспечивает достаточной физической нагрузки для некоторых людей и имеет низкую чувствительность и специфичность; кроме того, во время упражнения нельзя контролировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление, что является несколько слепым и потенциально рискованным; положительные результаты не являются постоянными при повторном проведении теста, и в настоящее время от этого теста в Китае в основном отказались. Однако из-за простоты необходимого оборудования он все еще имеет определенную ценность в качестве предварительного диагностического теста в первичной медицинской помощи. (ii) тест с градуированной физической нагрузкой Тест с градуированной физической нагрузкой - это метод тренировки, при котором нагрузка постепенно увеличивается с низкой нагрузки под непрерывным контролем ЭКГ. Первый основан на достижении максимальной частоты сердечных сокращений, ожидаемой для возраста, или определенного процента от нее в качестве конечной точки тренировки; второй основан на максимальной частоте сердечных сокращений в качестве критерия, но определяется ограничительным характером симптомов, т.е. достижение физиологического предела в качестве конечной точки. Градуированный тест на физическую нагрузку состоит из двух видов теста на физическую нагрузку: тест на велосипедную нагрузку и тест на плоскую нагрузку. 1. тест на велотренажер (1) Метод: Испытуемого просят крутить педали на специально разработанном велотренажере с равной пошаговой нагрузкой, начиная с уровня 1 до уровня 8 и тренируясь в течение 2-3 минут на каждом уровне. Начальная нагрузка составляет 25-30 Вт (Вт), т.е. 1 Вт = 6,13 кгм/мин, в возрасте до 40 лет можно начинать с 50-60 Вт и увеличивать на 25-30 Вт за уровень. скорость велотренажера поддерживается на уровне 35-100 оборотов в минуту (35-100 об/мин), идеальная скорость - 60 об/мин(5). 2. Тест с активной пластиной (1) Метод: Испытуемому разрешается ходить по подвижному пластинчатому тренажеру с автоматической регулировкой наклона и скорости, в соответствии с заранее разработанной программой упражнений, которая предусматривает определенное увеличение наклона и скорости в определенное время. (2) Критерии классификации Брюса: за рубежом существуют различные протоколы физических упражнений, и после клинических испытаний в Китае протокол Брюса, который рассчитывает максимальную частоту сердечных сокращений в зависимости от возраста, считается более подходящим для испытуемых в Китае, поэтому протокол Брюса в настоящее время широко используется в Китае (4). (3) Норма расчета частоты сердечных сокращений: Норма расчета частоты сердечных сокращений при градуированном тестировании физической нагрузки основана на возрасте, а субмаксимальное тестирование физической нагрузки основано на 85% от максимальной частоты сердечных сокращений (приблизительно эквивалентно: 195 - возраст). 3, положительные критерии оценки градуированного теста с физической нагрузкой: (1) типичная стенокардия во время физической нагрузки; (2) снижение уровня ST или нисходящего типа R0,1 мв на ЭКГ во время или после физической нагрузки, или если исходный ST снижается, он должен снизиться на 0,1 мв поверх исходного после физической нагрузки; (3) если артериальное давление снижается во время физической нагрузки. 4.Конечные точки градуированного теста с физической нагрузкой: (1) частота сердечных сокращений достигает ожидаемой нормы; (2) возникает типичная стенокардия; (3) появляются положительные результаты ЭКГ; (4) возникают тяжелые аритмии (частые преждевременные сокращения желудочков, желудочковая тахикардия и т.д.); (5) артериальное давление падает на R10 мм рт.ст. или повышается на R20 мм рт.ст. по сравнению с до тренировки; (6) возникает головокружение, бледность лица и шаткость походки. 5. меры предосторожности: при проведении теста с градуированной физической нагрузкой необходимо подготовить реанимационные препараты и оборудование (дефибриллятор и внутрисердечный инъектор и т.д.) для проведения сердечно-легочной реанимации, а также медицинских техников, владеющих техникой сердечно-легочной реанимации. Факторы, влияющие на определение результатов теста с физической нагрузкой (i) Ложноположительные реакции: частота ложноположительных результатов тестирования с физической нагрузкой составляет приблизительно от 10% до 20% (6 ). Факторы, влияющие на это, следующие: (1) женщины; (2) лекарства: чаще всего дигиталис, хинидин или другие антиаритмические препараты, тиазиды и метилдопа и т.д. Действие таких препаратов может быть устранено через несколько недель после прекращения приема. (3) Электролитные нарушения, такие как гипокалиемия. (4) После полноценного приема пищи или инъекции глюкозы. (5) Переходная гипервентиляция. (6) Торакальная деформация, например, воронкообразная грудная клетка. (7) Анемия. (8) Постуральные изменения, обычно более глубокое опускание сегмента ST в положении лежа, чем в положении стоя, с вовлечением широкого диапазона отведений. (9) Эффекты волны реполяризации предсердий. Причины высокой частоты ложноположительных результатов у женщин включают аномальный метаболизм гемоглобина; низкий объем давления эритроцитов и общее количество эритроцитов в циркуляции; более высокое сопротивление легочного кровообращения и кровообращения тела; более высокий SBP x HR; низкий уровень ß-эндорфина в плазме; восприимчивость к гипервентиляции и относительно низкий уровень калия в крови. (ii) Ложноотрицательные реакции: общая частота ложноотрицательных реакций составляет приблизительно от 12% до 37%, причем мужчин больше, чем женщин (6). Влияющие факторы: (1) медикаменты: антиангинальные препараты (ß-блокаторы, антагонисты кальция и нитраты); (2) пациенты с давним инфарктом миокарда или поражением только одной коронарной артерии (в основном поражение правой коронарной артерии); (3) недостаточная физическая нагрузка, примерно у 1/5 испытуемых наблюдалось парадоксальное увеличение частоты сердечных сокращений во время физической нагрузки, в то время как конечная точка физической нагрузки определяется достижением заданной ожидаемой частоты сердечных сокращений, парадоксальное увеличение частоты сердечных сокращений не было выявлено. не связано с ишемией. Поэтому при определении результатов теста важно учитывать пол пациента, прием лекарств и другие системные заболевания, чтобы облегчить постановку правильного диагноза. Противопоказания к проведению физических упражнений (1) нестабильная стенокардия или ранний острый инфаркт миокарда; (2) тяжелые аритмии и высокая атриовентрикулярная блокада; (3) недостаточность левых отделов сердца и декомпенсированная сердечная недостаточность; (4) известное заболевание левой основной коронарной артерии; (5) неконтролируемая тяжелая гипертония; (6) другие сердечно-сосудистые заболевания, такие как тяжелый аортальный стеноз и тяжелая гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; (7) после установки фиксированных (7) после установки кардиостимулятора фиксированной частоты; (8) при наличии лекарственных эффектов или электролитных нарушений; (9) при других тяжелых заболеваниях или физической недостаточности. Безопасность и риски при выполнении физических упражнений Безопасность тестирования с физической нагрузкой хорошо документирована. Риски зависят от клинических характеристик обследуемого пациента. Большие серии данных свидетельствуют о том, что могут возникнуть опасные для жизни осложнения тестирования с физической нагрузкой, в основном: инфаркт миокарда, острый отек легких и опасные сердечные аритмии. В неизбирательных группах пациентов общая частота осложнений при проведении теста с физической нагрузкой составляет от 1,2 до 2,4 на 10 000, при этом преобладает фибрилляция желудочков, составляющая примерно 50% или более; частота осложнений, приводящих к смерти, составляет примерно 0,24-1,0 на 10 000 (7). Риск увеличивается, если тест с физической нагрузкой проводится вскоре после начала острой ишемии. Статистическое исследование 151 941 пациента с ОИМ, прошедших тест с физической нагрузкой в течение четырех недель, показало, что смертность составила 0,03% (8). Клиническая и коронарная ангиография у лиц, переживших внезапную смерть вследствие физической нагрузки, показала, что внезапная смерть, как полагают, связана со снижением коронарного кровотока или острой окклюзией коронарных артерий, вызванной стимуляцией повышенной преходящей агрегации тромбоцитов во время физической нагрузки, спазмом коронарных артерий во время физической нагрузки, разрывом атероматозной бляшки и кровотечением, а также тромбозом. Тяжелые аритмии иногда возникают после конечной точки теста с физической нагрузкой и могут быть связаны с продолжающимся выбросом катехоламинов, даже в 10 раз более высоким после физической нагрузки, чем в покое, и последующей ишемией миокарда. Поэтому важно непрерывно контролировать состояние организма в течение нескольких минут после тренировки, пока частота сердечных сокращений и артериальное давление не вернутся к уровню до тренировки. Как видно, тестирование с физической нагрузкой несет определенные риски, поэтому важно строго знать показания, противопоказания и показания к прекращению тестирования с физической нагрузкой, правильно оценивать состояние, тщательно контролировать и иметь оборудование и навыки для проведения быстрой и эффективной сердечно-легочной реанимации, чтобы уменьшить осложнения и избежать смерти. Оценка тестов с физической нагрузкой для диагностики ишемической болезни сердца Согласно комплексному анализу результатов теста с физической нагрузкой у 5046 пациентов с ишемической болезнью сердца, подтвержденной визуализацией, он имел чувствительность 70% и специфичность 79% для диагностики ишемической болезни сердца. gianrossi et al. провели ретроспективный анализ данных 24474 пациентов, о которых сообщалось в 1147 публикациях и которые прошли как коронарную ангиографию, так и тест с физической нагрузкой. Результаты показали, что средняя чувствительность теста с физической нагрузкой составила 68% (23%-100%), а средняя специфичность - 77% (17%-100%) (9); при множественном поражении средняя чувствительность и специфичность составили 81% (40%-100%) и 66% (17%-100%), соответственно (10); при поражении левого главного или 3-го ствола взвешенная средняя чувствительность и специфичность составили 86%. ±11% и 53% ±24%, соответственно (11). Видно, что тест с пластинчатой физической нагрузкой является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемической болезни сердца, особенно у пациентов с множественными поражениями. Поэтому он является точным методом ранней диагностики ишемической болезни сердца. Однако существуют различия в его диагностической ценности у пациентов с различными типами ишемической болезни сердца. (1) У мужчин с типичной стенокардией, подтвержденной коронарной ангиографией, которые также имеют ишемические изменения ST на ЭКГ во время приступа стенокардии, прогностическая точность плоскопанельного теста с физической нагрузкой для выявления заболевания коронарных артерий может достигать более 95%, в то время как у женщин с аналогичными состояниями прогностическая точность составляет лишь около 70%. У мужчин тест с физической нагрузкой имеет низкую частоту ложноположительных результатов (около 8%) и высокую частоту ложноотрицательных результатов - 37%, что делает его малоэффективным и не является необходимым диагностическим инструментом у мужчин с типичной стенокардией в анамнезе. У женщин частота ложноотрицательных результатов низкая (около 12%), а частота ложноположительных результатов высокая (около 67%), поэтому положительный тест с физической нагрузкой у женщин с историей классической стенокардии не обязательно повышает надежность диагноза. (2) Атипичная стенокардия. У мужчин с атипичной стенокардией в 2,5 раза выше риск заболевания коронарных артерий, чем у женщин с аналогичным анамнезом, хотя вероятность заболевания коронарных артерий у них ниже. Положительный тест на данном этапе поможет в диагностике ишемической болезни сердца у мужчин, отрицательный тест не сильно поможет опровергнуть диагноз. У женщин с атипичным анамнезом точность теста с физической нагрузкой в прогнозировании заболевания коронарных артерий составляет всего 40%, при этом положительный диагноз имеет ограниченную ценность, а отрицательный результат свидетельствует в пользу отрицательного диагноза. (3) Полная блокада ветвей пучка или синдром предвозбуждения, при котором пациенты с аномальной последовательностью деполяризации желудочков, вызывающей соответствующие аномальные процессы реполяризации, имеют вторичные изменения S-T на ЭКГ, которые могут маскировать ишемию миокарда или вызывать ишемиеподобный ответ, который нелегко отличить по результатам теста с физической нагрузкой и, таким образом, не помогает в этиологической диагностике. (4) Степень поражения сосудов Аномальные вызванные физической нагрузкой изменения ST пропорциональны количеству вовлеченных ветвей коронарной артерии в R75% случаев стеноза коронарной артерии. Если за основу берется процентное уменьшение диаметра сосуда, измеренное при коронарной ангиографии, тест с физической нагрузкой имеет прогностическую чувствительность 61% и специфичность 73% для коронарных поражений со стенозом диаметром R60%. Положительные результаты тестирования с физической нагрузкой варьировались от 40% до 84%, от 63% до 91% и от 76% до 100% при одно-, двух-, трех- или левостороннем поражении магистральных коронарных сосудов, соответственно (12). Частота ложноотрицательных результатов составила 57%, 34% и 8%, соответственно. Частота ложноотрицательных результатов при поражении левого главного ствола составила всего 1%. Если во время теста с физической нагрузкой время выполнения нагрузки составляет 5, SBP x HR peak Q23000 или падение артериального давления, это свидетельствует о поражении нескольких ветвей или левого главного ствола (13). В заключение следует отметить, что чем больше аномальных переменных измеряется при проведении теста с физической нагрузкой, тем больше вероятность тяжелого или многоочагового поражения. Прогностическая оценка теста с физической нагрузкой 1. бессимптомное население: частота аномальных ЭКГ с физической нагрузкой у бессимптомных мужчин среднего возраста составляет 5-12% (14). Риск сердечных событий, таких как стенокардия, инфаркт миокарда и смерть, у мужчин с аномальными тестами был более чем в 9 раз выше, чем у мужчин с нормальными тестами, однако только у каждого четвертого из них в течение 5 лет наблюдения произойдет сердечное событие, и чаще всего это будет стенокардия. В рамках Балтиморского продольного исследования старения Флег и др. провели ЭКГ с физической нагрузкой и перфузионную визуализацию миокарда 201TL у 407 бессимптомных добровольцев со средним возрастом 60 лет; у 6% из тех, кто получил положительные результаты обоих тестов, частота сердечных событий составила 48% в течение 4 лет наблюдения (15). Поэтому единственный способ точно предсказать их последующие кардиологические события - это объединить результаты двух тестов. Пациенты с очень хорошей переносимостью физической нагрузки (например, >100 МЕТ) обычно имеют отличный прогноз независимо от анатомической протяженности коронарного поражения. В исследовании CASS, Weiner и др. изучили роль тестирования с физической нагрузкой у 4083 пациентов с подтвержденной или подозреваемой ишемической болезнью сердца, которые получали медикаментозное лечение, и обнаружили, что в подгруппе пациентов с высоким риском (12%), у которых нагрузка при физической нагрузке соответствовала III классу Брюса, а ЭКГ при физической нагрузке оставалась нормальной, ежегодный уровень смертности в течение 4-летнего периода наблюдения составил
3. бессимптомная ишемия миокарда Наличие вызванной физической нагрузкой ишемической депрессии ST у пациентов с установленным заболеванием коронарных артерий, независимо от наличия или отсутствия приступа стенокардии во время физической нагрузки, предполагает повышенный риск будущих сердечных событий. Данные базы данных CASS показывают, что 7-летняя выживаемость одинакова у пациентов с бессимптомной и симптоматической вызванной физической нагрузкой ишемией миокарда, стратифицированных по анатомии коронарных сосудов и функции левого желудочка (17).
Это показывает, что исследование с помощью теста с физической нагрузкой на активной пластине может более точно предсказать прогноз в различных популяциях и обеспечить руководство для ранней диагностики ишемической болезни сердца.
III. Эхокардиографический тест с лекарственной нагрузкой
Основной принцип диагностики заболевания коронарных артерий с помощью стресс-эхокардиографии заключается в том, что ишемия миокарда вызывается внутривенным введением лекарственных препаратов, а аномальное движение сегментов стенки левого желудочка (16-сегментное деление левого желудочка Американского общества эхокардиографии) сердца до и после введения препарата непосредственно наблюдается с помощью эхокардиографии, если наблюдается аномальное движение сегментов стенки желудочка, то считается, что миокард ишемизирован, и диагностируется заболевание коронарных артерий. Обычно используются такие препараты, как пансентин, аденозин и добутамин.
(i) Стресс-эхокардиографический тест с бипиридамолом (пансентин)
Дипиридамол (Пансентин) при внутривенном введении ингибирует поглощение и блокирует транспорт через клеточные мембраны эндогенного аденозина гладкомышечными клетками сердца и сосудов, а также уменьшает аденозиновое пожаротушение путем ингибирования деамината аденозина плазмы, что приводит к 2-кратному увеличению концентрации аденозина в плазме. Аденозин обладает мощным сосудорасширяющим действием, но его расширяющий эффект ограничен сосудами сопротивления в неишемической зоне, вызывая значительное снижение сосудистого сопротивления в неишемической зоне по сравнению с ишемической зоной, что приводит к увеличению кровотока в неишемической зоне и снижению кровотока в ишемической зоне, что приводит к феномену «кражи крови» и тем самым вызывает ишемическую реакцию. Эхокардиография непосредственно наблюдает аномальное движение сегментов желудочка и определяет местоположение и степень ишемии. Клинические испытания подтвердили, что чувствительность, специфичность, точность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность этого теста для диагностики ишемической болезни сердца составляют 61%, 91%, 74%, 90% и 64% соответственно (18). Это показывает, что тест имеет низкую чувствительность и отрицательную прогностическую ценность, и даже отрицательный тест не исключает заболевание коронарных артерий.
(ii) Эхокардиографическое исследование с добутаминовой нагрузкой
Добутамин — это ß-агонист, который действует избирательно на ß1-рецепторы и слабо на ß2 и α-рецепторы, вызывая дозозависимое увеличение частоты сердечных сокращений и повышение сократимости миокарда. При дозах более 20 мг/кг/мин увеличивается частота сердечных сокращений, повышается артериальное давление, чрезмерно повышается сократимость миокарда и увеличивается потребление кислорода миокардом, вызывая ишемию миокарда и нарушение систолической функции в пораженной сосудистой зоне, когда эхокардиография используется для непосредственного наблюдения сегментарного движения стенок желудочка и определения места и степени ишемии. Клинические исследования подтвердили, что его чувствительность, специфичность, точность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность для диагностики ишемической болезни сердца составляют 88%, 80%, 84%, 85% и 83% соответственно (18). Этот метод, как видно, превосходит эхокардиографический тест с пансентином. Однако побочные эффекты также усиливаются при высоких дозах добутамина и могут быть небезопасны у некоторых пациентов с заболеванием коронарных артерий. Поэтому с клинической точки зрения для диагностики ишемии миокарда все же следует отдавать предпочтение самому простому ЭКГ-тесту с физической нагрузкой, за исключением тех пациентов, которые не могут пройти тест с физической нагрузкой.
(iii) Эхокардиографический тест с нагрузкой аденозином
Экзогенный аденозин действует непосредственно на эндотелиальные клетки сосудов и гладкомышечные клетки, вызывая вазодилатацию, и сила его вазодилатации, увеличивающая кровоток, положительно коррелирует с дозой, и та же доза оказывает более сильный эффект по сравнению с пентоксифиллином, имеющим короткий период полураспада (10 секунд) и быстрое действие. Точность была аналогична точности теста Пансентина.
IV. Ядерная перфузионная визуализация миокарда
В соответствии с различными агентами визуализации, ядерная перфузионная визуализация миокарда может быть разделена на перфузионную визуализацию миокарда 201TL, перфузионную визуализацию миокарда с мечением 99mTC и т.д. В зависимости от того, занимается ли пациент физическими упражнениями или получает лекарственную нагрузку, она может быть разделена на перфузионную визуализацию миокарда с физической нагрузкой, перфузионную визуализацию миокарда с лекарственной нагрузкой и перфузионную визуализацию миокарда в состоянии покоя.
(i) Патофизиология перфузионной визуализации миокарда
Коронарные артерии человека обладают мощной резервной функцией перфузии крови. Степень снижения перфузии миокарда вследствие стеноза коронарных артерий зависит в основном от степени стеноза коронарных артерий и потребности метаболизма миокарда в это время.
1. стеноз коронарной артерии
2. стеноз коронарных артерий >50%.
3. стеноз коронарной артерии >80%.
4. стеноз коронарной артерии >95%, при котором перфузия сильно нарушена в состоянии покоя.
Как видно из вышесказанного, перфузионная визуализация миокарда зависит от степени коронарного стеноза и может быть положительной в покое при 50% и 80% стенозе, при этом частота положительных тестов с физической нагрузкой выше.
(ii) Идеальные условия для применения агентов для визуализации перфузии миокарда
Поглощение визуализирующего агента для перфузии миокарда тканью миокарда пропорционально количеству локальной перфузии крови в миокарде, при большем кровотоке в миокарде поглощение визуализирующего агента миокардом больше, при меньшем кровотоке в миокарде поглощение меньше. Характеристики идеального разработчика перфузионного устройства миокарда.
1, поглощение проявителя должно быть пропорционально коронарному кровотоку, т.е. поглощение проявителя тканью миокарда и локальное кровоснабжение миокарда соответствуют друг другу, и количество локального поглощения проявителя миокардом реагирует на нормальную перфузию миокарда или ишемию.
2. поглощение миокардом при первом прохождении через коронарные артерии должно быть как можно более высоким. В идеале 100% контрастного вещества должно быть поглощено миокардом, когда оно впервые проходит через коронарное капиллярное русло, чтобы оно действительно отражало распределение миокардиального кровотока при внутривенном введении контрастного вещества.
3. механизм поглощения контраста должен быть независимым от клеточного метаболизма миокарда.
4. концентрация и распределение контрастного вещества, поглощенного миокардом, должны быть стабильными в течение определенного периода времени. Поскольку получение изображения занимает 15-30 минут, если за это время радиоактивность изменится, возникнут ошибки, которые не будут отражать истинное состояние пациента.
5. поглощение визуализирующего агента сердцем должно быть специфическим. Этого трудно добиться, и до сих пор не найден агент для визуализации, который бы концентрировался только в сердце и не поглощался другими тканями.
6. разумная цена, удобные поставки, безопасное применение и отсутствие токсичных побочных эффектов для человеческого организма.
(iii) Контрастное вещество для перфузии миокарда
В настоящее время в Китае для ОФЭКТ-перфузии миокарда используются такие визуализирующие агенты, как 201TL и 99mTC-MIBI.
1. 201TL
201TL — это радионуклид, генерируемый ускорителем, с физическим периодом полураспада 73 ч. Контрастное вещество вводится внутривенно в течение 5-10 минут для достижения равновесия во всем организме, в это время происходит первоначальное распределение в миокарде, а через 3-4 часа наблюдается перераспределение.
(1) Начальное распределение Начальное распределение 201TL в клетках миокарда зависит от коронарного кровотока и активности Na-K АТФазы клеточной мембраны. В состоянии покоя нормальный миокард демонстрировал 201TL
Во время тестирования с физической нагрузкой кровоток в миокарде увеличивается, и поступление 201TL в миоциты увеличивается, если нет стенотического поражения коронарной артерии и миоциты живы. Когда есть стенотическое поражение коронарной артерии и миоциты живы, кровоток в пораженной коронарной артерии не увеличивается, в результате чего поглощение 201TL в ишемизированном миокарде не увеличивается или увеличивается незначительно. Таким образом, разница в поглощении 201TL отражает перфузию нормального и ишемизированного миокарда.
(2) Перераспределение 201TL Перераспределение является важной характеристикой визуализации перфузии миокарда 201TL. 201TL распределяется в миокарде в динамическом процессе; после пика поглощения 201TL миокард непрерывно выводит 201TL в кровь, и радиоактивность постепенно снижается, обычно достигая нового равновесия через 3-4 часа. Ишемический миокард выводит 201TL с меньшей скоростью, чем нормальный миокард, поэтому разница в концентрации 201TL между ишемическим и нормальным миокардом уменьшается, формируя феномен относительного пополнения, т.е. происходит перераспределение 201TL по миокарду, что является характерным проявлением ишемии миокарда.
Особенности 201TL: 1) простота использования, не требуется временная маркировка; 2) пациенты получают одну инъекцию и могут пройти нагрузочные тесты и отсроченные визуализационные исследования в тот же день; 3) дороговизна; 4) длительный период полураспада, малая рекомендуемая доза применения и уступает по качеству изображения 99mTc-MIBI, который все еще широко используется за рубежом.
2. меченный 99mTc агент для визуализации перфузии миокарда
По сравнению с 201TL, 99mTc имеет короткий период физического полураспада (6 часов) и небольшое количество излучения, что позволяет получить большую дозу и хорошее качество изображения; первое поглощение 99mTc-MIBI клетками миокарда составляет 60%-70%, а его распределение пропорционально коронарному кровотоку при определенных условиях. В условиях ишемии поглощение 99mTc-MIBI миокардом снижается. Независимо от того, вводится ли 99mTc-MIBI во время физической нагрузки или в состоянии покоя, распределение 99mTc-MIBI в миокарде остается достаточно стабильным в течение нескольких часов.
(iv) Методы визуализации
1. визуализация в состоянии покоя возможна через 10-30 минут после внутривенного введения 201TL, и можно проводить перфузионную визуализацию миокарда в состоянии покоя с использованием 201TL. Если используется 99mTc-MIBI, то через 1,5-2 часа после инъекции.
Даже при наличии анатомического стеноза коронарных артерий, благодаря функции саморегуляции коронарных артерий, нормальный кровоток может поддерживаться в состоянии покоя, а функция сокращения миокарда не нарушается. Если пациент получает определенную физическую нагрузку, нормальные коронарные артерии автоматически расширяются, чтобы соответствовать увеличению потребления кислорода миокардом, увеличивая кровоток более чем в три раза, в то время как суженные коронарные артерии не могут увеличить кровоток, что приводит к недостаточной локальной перфузии миокарда и дисбалансу в поставках и потребностях миокарда в кислороде, вызывая ишемию миокарда, которая проявляется в виде редкого распределения локальной радиоактивности миокарда или дефектов на ядерной перфузионной визуализации миокарда, которые могут быть восстановлены до нормы на визуализации в состоянии покоя. Перфузионное изображение миокарда показывает локальное редкое или дефектное распределение радиоактивности, которое возвращается к норме при визуализации в состоянии покоя. Таким образом, упражнения или фармакологические стресс-тесты отражают относительную резервную функцию коронарных артерий и дают более точное представление о патофизиологической значимости, чем анатомический стеноз.
Существует два типа стресс-тестов: физиологические стресс-тесты, такие как тесты с физической нагрузкой, и лекарственные стресс-тесты. Тесты с физической нагрузкой являются наиболее часто используемым методом перфузионной визуализации миокарда, составляя примерно 60-70% случаев. Наркотические тесты используются только в том случае, если пациент по каким-либо причинам не может выполнить тест с физической нагрузкой (примерно 30%). Препараты, обычно используемые для нагрузочных тестов, включают пансентин, аденозин и добутамин.
(v) Диагностическая ценность ишемической болезни сердца
Ядерная перфузионная визуализация миокарда в основном показывает последствия ишемии миокарда, вызванной стенозом коронарных артерий, т.е. наличие локальной ишемии миокарда, а не прямую оценку анатомического стеноза самих коронарных артерий. Он регулярно используется для ранней диагностики заболеваний коронарных артерий и для определения места, протяженности и степени ишемии миокарда.
Перфузионная томография миокарда оказывает «привратническое» действие на необходимость проведения коронарной ангиографии у пациентов с клинической историей боли в груди или изменениями ST-T на ЭКГ, подозрительными на заболевание коронарных артерий (20). У пациентов с нормальной перфузионной визуализацией миокарда при соответствующей физической нагрузке или лекарственной нагрузке можно в значительной степени исключить значительную ишемию миокарда, они имеют хороший прогноз и не нуждаются в коронарной ангиографии. В противном случае требуется коронарная ангиография.
1. В целом, если при перфузионной визуализации миокарда с нагрузкой 201TL или 99mTc-MIBI сегментов миокарда, распределенных по ходу кровотока ветвей коронарной артерии, выявляется значительное радиоактивное щажение или дефекты, а при отсроченной визуализации 201TL или визуализации покоя 99mTc-MIBI выявляется радиоактивное заполнение исходной области дефекта, это свидетельствует об ишемии миокарда и может быть диагностировано как ишемическая болезнь сердца, с положительной предсказательной ценностью от 90 до Положительная прогностическая ценность составляет от 90% до 95% и более (21). Массачусетская больница общего профиля в США обобщила в общей сложности 1897 случаев планарной визуализации 201TL с чувствительностью 83% и специфичностью 91% для диагностики заболевания коронарных артерий, в то время как чувствительность ЭКГ с физической нагрузкой составила 60%, а специфичность — 80%. В больнице Fu Wai было проведено сравнительное исследование 50 случаев 201TL с использованием плоскостной перфузионной визуализации миокарда, ЭКГ и коронарной ангиографии. Показатель соответствия 201TL коронарной ангиографии составил 94%, а показатель соответствия ЭКГ коронарной ангиографии составил 80% (22. Liu, X. J., et al. Оценка специфичности ядерной перфузионной визуализации миокарда для диагностики ишемической болезни сердца. (Китайский журнал ядерной медицины; 1992, 12: 135). Кроме того, общее согласие между объемом поражений, выявленных при визуализации миокарда 201TL, и объемом коронарных ангиографических поражений составило 93,5%, по сравнению с 87,1% для ЭКГ. 99mTc-MIBI перфузионная визуализация миокарда показала схожие результаты с 201TL, а чувствительность и специфичность 505 томографических изображений миокарда 99mTc-MIBI с физической нагрузкой и отдыхом для диагностики ишемической болезни сердца составили 92,5% и 87,1%. 71.1 %. В 115 случаях ОФЭКТ миокарда 99mTc-MIBI с контрольной коронарной ангиографией, проанализированных в больнице Fu Wai, чувствительность составила 96%, специфичность 87,9%, положительная предсказательная ценность 95% и отрицательная предсказательная ценность 90,6% (23).
Перфузионная визуализация миокарда с лекарственной нагрузкой
Наркотические тесты используются, когда пациент по тем или иным причинам не может выполнить тест с физической нагрузкой (примерно в 30% случаев). Препараты, обычно используемые для нагрузочных тестов, включают пансентин, аденозин и добутамин. Механизм действия этих препаратов описан в эхокардиограмме с лекарственной нагрузкой, с контрастными веществами 201TL и 99mTc-MIBI. клинические испытания показали, что
2. Прогностическая оценка Большое количество информации доказывает, что некоторые параметры перфузионной визуализации миокарда важны для определения относительного риска ишемической болезни сердца и для прогностической оценки.
1) Прогностическое значение нормальной визуализации. Нормальная перфузионная визуализация миокарда 201TL является важным показателем хорошего прогноза пациента. Brown et al. наблюдали за 100 пациентами в течение 46 месяцев и показали, что ежегодная частота сердечных событий (кардиогенная смерть, инфаркт миокарда) при нормальной перфузионной визуализации миокарда 201TL составляла всего 0,8%, даже если коронарные артерии имели значительный коронарный стеноз. Хороший прогноз при нормальной перфузионной визуализации миокарда 201TL также не вызывает сомнений: ежегодная частота сердечных событий составляет всего от 0,7% до 1,1% (24).99 Аналогичные результаты были получены при томографической визуализации миокарда 99mTc-MIBI, где Stratmann и др. наблюдали 534 пациентов в течение 132 месяцев, и частота будущих сердечных событий у 179 пациентов с нормальной визуализацией движения Берман и др. наблюдали 1178 пациентов с нормальной перфузионной визуализацией миокарда при физической нагрузке в течение 20 месяцев, и было зарегистрировано только 2 случая смерти от сердечных заболеваний, 5 несмертельных инфарктов миокарда и 11 реваскуляризаций, общая частота которых составила 1,5%.
В заключение следует отметить, что частота будущих сердечных событий составила около 1% у пациентов с нормальной перфузионной визуализацией нагружаемого миокарда, и у этих пациентов был хороший прогноз; следовательно, нормальная перфузионная визуализация миокарда имеет важное прогностическое значение для возникновения будущих сердечных событий.
(2) Прогностическая значимость обратимых дефектов: Ladenhein и др. провели 12-месячное наблюдение за 1689 пациентами, и количество и тяжесть обратимых дефектов перфузионной визуализации миокарда 201TL были лучшим предиктором будущих сердечных событий (26). Machecourt сравнил 1926 случаев с периодом наблюдения до 33 месяцев и обнаружил, что количество дефектов перфузионной визуализации миокарда 201TL является лучшим предиктором будущих сердечных событий (26). Количество было тесно связано с возникновением сердечной смерти и фатального инфаркта миокарда, а размер дефекта был наиболее важным предиктором возникновения будущих сердечных событий.
(3) Прогностическое значение фиксированных дефектов: Наличие фиксированных дефектов на изображениях, полученных при физической нагрузке или лекарственной нагрузке, а также на изображениях в состоянии покоя указывает на то, что локальный миокард может быть некротическим или находиться в состоянии гибернации, что может иметь такое же прогностическое значение, как и обратимые дефекты, и требует дальнейшего изучения.
3. Выбор нагрузочного нуклида для перфузионной визуализации миокарда При проведении нагрузочных тестов для диагностики ишемической болезни сердца следует учитывать исходный уровень ЭКГ. Экстремальные изменения ST-T, вызванные физической нагрузкой, у пациентов с нормальной исходной ЭКГ имеют диагностическую ценность. Было замечено, что люди с нормальными сегментами ST-T после экстремальной физической нагрузки почти всегда имеют нормальные перфузионные изображения миокарда при физической нагрузке. Таким образом, верно, что перфузионная визуализация миокарда не дает дополнительной новой информации. Однако значительное число пациентов с положительной или подозреваемой положительной ЭКГ при физической нагрузке имеют нормальные перфузионные изображения миокарда при физической нагрузке. Поэтому наилучшее соотношение затрат и пользы может быть достигнуто путем использования ЭКГ с физической нагрузкой в качестве теста выбора в определенных группах пациентов с нормальной исходной ЭКГ и проведения перфузионной визуализации миокарда только у пациентов с аномальной ЭКГ с физической нагрузкой. Однако Nallamothu и др. обнаружили, что ОФЭКТ визуализация превосходит ЭКГ с физической нагрузкой для выявления ишемической болезни сердца у пациентов с умеренной или высокой вероятностью ишемической болезни сердца и нормальным исходным уровнем ЭКГ.
В. Многорядная компьютерная томография для диагностики заболеваний коронарных артерий
Последние достижения в области визуализации показали, что многорядная КТ и электронно-лучевая КТ могут четко показать просвет коронарных артерий и даже узнать плотность атероматозных бляшек. Он может показать местоположение и степень коронарного стеноза, с чувствительностью и специфичностью 87,5% и 97,2% для диагностики стеноза просвета, а положительная и отрицательная предсказательная ценность составляет 82,4% и 98,1%, соответственно. Сравнительное исследование между 64-рядной КТ и 99mTc-тетрофосмин-SPECT показало, что чувствительность, специфичность, точность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность 64-рядной КТ в диагностике коронарных поражений составили 76%, 95%, 94%, 50% и 99%, соответственно (27). Это показывает, что отрицательная исключающая ценность многорядной КТ выше и позволяет избежать ненужной инвазивной коронарной ангиографии, но стоит дороже, чем тестирование с физической нагрузкой.
У пациентов с клинической ишемической болезнью сердца с ветвью левого пучка ЭКГ и ЭКГ с физической нагрузкой не могут поставить правильный диагноз, в то время как клиническое исследование подтвердило, что чувствительность, специфичность, точность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность многорядной КТ для диагностики ишемической болезни сердца составили: 97%, 95%, 95%, 93% и 97% соответственно (28). Поэтому мультислайсовая КТ является точным методом диагностики пациентов с ишемической болезнью сердца с ветвями левого пучка. Если на многорядной КТ не видно коронарных аномалий, коронарную ангиографию можно вообще не проводить.
Многорядная КТ обеспечивает не только точную диагностику заболевания коронарных артерий, но и точный прогноз. Пилотное исследование 100 пациентов, прошедших многорядную КТ, показало, что у 80 (80%) из них были бляшки в коронарных артериях, а частота сердечных событий (включая сердечную смерть, несмертельный инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, требующую госпитализации и реваскуляризации) была в 30 раз выше через год, чем у пациентов без бляшек через 16 месяцев наблюдения (30% против 0%); частота сердечных событий у пациентов с коронарным стенозом была Частота сердечных событий была значительно выше у пациентов с коронарным стенозом, чем у пациентов без него (63% против 8%). Анализ множественной регрессии показал, что количество сегментов с обструктивной коронарной бляшкой, обструктивное заболевание коронарных артерий, стеноз в ЛАД/ЛМ и количество сегментов со смешанной бляшкой были сильными предикторами сердечных событий (29).
Многорядная КТ безопасна, за исключением лиц с аллергией на контрастное вещество. Особенно у некоторых пациентов с недавней атипичной болью в груди, когда трудно исключить нестабильную стенокардию, тестирование с физической нагрузкой является рискованным и может вызвать инфаркт миокарда или даже смерть, когда КТ является наиболее безопасным вариантом для уточнения коронарных поражений и предотвращения возникновения кардиологических событий, вызванных тестированием с физической нагрузкой; если Если КТ-исследование выявляет стеноз коронарной артерии, проводится дополнительная коронарная ангиография; в противном случае диагноз ишемической болезни сердца в принципе можно исключить.
В заключение следует отметить, что существует множество методов ранней диагностики ишемической болезни сердца, при этом наиболее точной является ядерная перфузионная визуализация миокарда с физической нагрузкой, затем следует пластинчатое тестирование с физической нагрузкой, а общая электрокардиография является менее точной. Многорядная КТ, с другой стороны, оценивает заболевание коронарных артерий с точки зрения степени бляшки и стеноза в просвете коронарных артерий и имеет высокую точность для негативного исключения. В сочетании с тестированием с физической нагрузкой и перфузионной визуализацией миокарда он может повысить точность диагностики ишемической болезни сердца и избежать необходимости проведения ненужной коронарной ангиографии.