Какие типы заболеваний относятся к ГЭРБ? Существует три типа ГЭРБ: неэрозивная ГЭРБ (эндоскопически негативная ГЭРБ, NERD), рефлюкс-эзофагит (эрозивный эзофагит, RE или EE) и пищевод Барретта (BE). Каков патогенез ГЭРБ? Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в настоящее время рассматривается как дисмотическое заболевание пищеварительного тракта, вызванное рядом факторов. Основными в патогенезе являются ослабление антирефлюксного защитного механизма и воздействие рефлюкса на слизистую оболочку пищевода: 1. ослабление антирефлюксных защитных механизмов, включая антирефлюксный барьер, клиренс рефлюкса по пищеводу и устойчивость слизистой оболочки к воздействию рефлюкса; 2. воздействие рефлюкса на слизистую оболочку пищевода. На основе снижения антирефлюксного защитного механизма пищевода рефлюкс стимулирует и повреждает слизистую пищевода. Степень повреждения связана с качеством и количеством рефлюкса, а также временем и местом контакта между рефлюксом и слизистой. Что такое нижний пищеводный сфинктер (НПС) и как он связан с ГЭРБ? В течение многих лет структура и анатомическое расположение нижнего пищеводного сфинктера обсуждались, но большинство экспертов и ученых сейчас считают, что нижний пищеводный сфинктер — это круговой мышечный пучок длиной 3-4 см в конце пищевода, состоящий из утолщенных круговых волокон гладкой мускулатуры нижней части пищевода. Когда LES аномален или структурно поврежден, давление в LES может падать, вызывая развитие ГЭРБ. Почему ГЭРБ вызывает боль в груди? Точный механизм боли в груди, вызванной ГЭРБ, до сих пор неясен, но считается, что она связана с рядом факторов, включая наличие химических, механических и температурных рецепторов на стенке пищевода, которые могут вызывать боль, когда стенка стимулируется механическим напряжением, кислотой или щелочью, температурой и т.д. Боль также может возникать при ишемии стенки пищевода. Почему ГЭРБ вызывает легочные симптомы, такие как астма и пневмония? Возможным патогенезом легочных проявлений, вызванных ГЭРБ, является аспирация желудочного содержимого в легочную ткань, или, если оно не аспирируется в легкие, рефлюкс активирует вагальную дугу от пищевода к легким, что приводит к трахеоспазму, приступам астмы и легочным инфекциям. Документально подтверждено, что ГЭРБ встречается в 34-89% случаев астмы, а в 40% случаев астмы имеется рефлюкс-эзофагит. У пациентов может наблюдаться удушливый кашель, пробуждение среди ночи, приступы, похожие на астму, удушье, аспирационная пневмония, интерстициальный фиброз, легочная макулопатия и хроническая обструктивная болезнь легких. Гастро-эзофагеальный рефлюкс следует рассматривать при необъяснимом длительном хроническом кашле, удушливом кашле, повторяющихся приступах ларингоспазма, необъяснимой астме и повторяющейся аспирационной пневмонии, которые тесно связаны с питанием, особенно у пожилых пациентов, которые длительное время прикованы к постели и у которых развитие этих состояний является возможно. Каковы осложнения ГЭРБ? ГЭРБ может вызвать повреждение слизистой оболочки пищевода, что приводит к стриктурам пищевода, кровоточащим язвам пищевода и осложнениям пищевода Барретта. Гастро-эзофагеальный рефлюкс в ротоглотку, уши, глаза и легкие может привести к соответствующим заболеваниям уха, носа и горла, полости рта, двоению в глазах и респираторным осложнениям, таким как глухота, ринит, хронический фарингит, астма и пневмония. Какие тесты используются для диагностики ГЭРБ? Наиболее часто используемые тесты: 1. Гастроскопия, которая позволяет непосредственно визуализировать эзофагит и его пищеводные осложнения и оценить исход и прогноз. 2. Динамический 24-часовой мониторинг рН пищевода, который может быть использован для оценки корреляции между симптомами и рефлюксом. 3. Динамический 24-часовой мониторинг желчного рефлюкса, который позволяет одновременно контролировать кислотный и желчный рефлюкс и более актуален для диагностики ГЭРБ. 4. Пищеводная манометрия, которая не реагирует непосредственно на рефлюкс. непосредственно реагирует на рефлюкс, но может показать динамику LES и тела пищевода.5. ИПП-тест, который может быть использован у пациентов с изжогой, кислотным рефлюксом и другими симптомами рефлюкса при подозрении на ГЭРБ. Этот метод подходит для тех, у кого нет тревожных симптомов.6. тест с бариевой мукой, двойная газобариевая визуализация имеет высокую специфичность для диагностики РЭ. Другие методы, такие как тест на возбуждение, ядерный тест на гастро-эзофагеальный рефлюкс, тест на опорожнение желудка и др. Можно ли исключить ГЭРБ, если гастроскопия в норме? Нет. Существует три типа ГЭРБ: неэрозивная гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (НЭРБ), рефлюкс-эзофагит (РЭ) и пищевод Барретта (ПБ). Гастроскопия является очень важным методом диагностики для подтверждения ГЭРБ, выявления и оценки повреждения пищевода и его градации; эндоскопическая биопсия обязательна для диагностики БЭ. Однако более чем у половины пациентов с ГЭРБ при эндоскопии не обнаруживается РЭ. Если причиной НЭРБ является ГЭРБ, то присутствуют типичные симптомы, включая изжогу, кислотный рефлюкс, боль в груди и внепищеводные проявления (кашель, ощущение инородного тела в глотке, астма и т.д.), в то время как при гастроскопии разрушение слизистой пищевода отсутствует. Поэтому при диагностике ГЭРБ все же следует подчеркнуть важность симптомов. Изжога, кислотный рефлюкс или рефлюкс желудочного содержимого имеют умеренную чувствительность и высокую специфичность для постановки диагноза. С другой стороны, гастроскопия играет ограниченную роль в диагностике ГЭРБ. Поскольку у большинства пациентов с ГЭРБ гастроскопические данные нормальные, гастроскопия менее чувствительна в диагностике, но очень специфична при обнаружении разрушения слизистой оболочки. Поэтому гастроскопия может подтвердить диагноз РЭ и БЭ, но не может исключить НЭРБ. Как диагностируется пищевод Барретта? Диагноз пищевода Барретта обычно ставится при эндоскопии, когда оранжево-красный желудочный столбчатый эпителий виден на фоне бледно-розового сквамозного эпителия нижней части пищевода. Однако самая большая трудность в диагностике БЭ заключается в том, что эндоскопическое положение стыка сквамозного и столбчатого эпителия между желудочно-пищеводным переходом и нижним и средним отделами пищевода не совпадает, поэтому иногда бывает трудно определить, является ли оранжевая слизистая нормальной слизистой кардии желудка или сквамозный эпителий пищевода был столбчатым? В последнем случае это БЭ, в первом — норма. Таким образом, мы не должны ни пропускать, ни произвольно расширять диагноз во время эндоскопии. Обычно, если в месте поражения обнаруживаются фенестрированные сосуды, это говорит о том, что местом поражения является подслизистый сегмент пищевода и диагноз БЭ может быть поставлен эндоскопически. Эндоскопия с окрашиванием и увеличенное эндоскопическое наблюдение также помогают в диагностике БЭ, но золотым стандартом по-прежнему остается наличие или отсутствие ворсинчатых клеток в столбчатом эпителии при биопсии слизистой оболочки. Нет однозначного ответа на вопрос, должна ли колончатый эпителий иметь кишечную метаплазию, чтобы диагностировать БЭ. Некоторые западные взгляды считают метаплазию БЭ, но сам Баррет описал только замещение сквамозного эпителия колончатым, в то время как Япония считает, что БЭ может быть диагностирована с кишечной метаплазией или без нее, если имеется колончатый эпителий, и этот критерий принят отечественным консенсусным мнением. Поскольку энтезис является патологическим диагнозом, и только эндоскопическое наблюдение является диагностикой первой линии, наличие столбчатого эпителия в нижнем отделе пищевода считается решающим показателем для диагностики БЭ. Какова связь между хиатальной грыжей пищевода и гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью? У нормальных людей в области желудочно-пищеводного соединения имеется нормальная антирефлюксная анатомия, основной структурой которой является нижний пищеводный сфинктер, а также диафрагмальный пищеводный хиатус, диафрагмальная пищеводная мембрана и пищеводно-желудочный угол. При возникновении грыжи пищеводного отверстия нормальные анатомические взаимоотношения между вышеупомянутыми желудочно-пищеводными соединениями нарушаются, в результате чего нижний пищеводный сфинктер смещается, а диафрагмальная мембрана пищевода и пищеводно-желудочный угол ослабляют «пружинный зажим» и внешнее давление на LES, что приводит к расслаблению LES и желудочно-пищеводному рефлюксу. Таким образом, хиатальная грыжа является важным фактором в развитии ГЭРБ.