Острая легочная эмболия (ОЛЭ) — это клинический и патофизиологический синдром обструкции легочной артерии эндогенным или экзогенным эмболом, вызывающий обструкцию легочного кровообращения. Он характеризуется высоким уровнем заболеваемости, смертности и неправильной диагностики и является одной из наиболее важных проблем здравоохранения в мире. Она имеет большое клиническое значение, поскольку: (1) заболеваемость высока — среди сердечно-сосудистых заболеваний она уступает только ишемической болезни сердца и гипертонии; (2) ее легко пропустить и неправильно диагностировать — бдительность в отношении тромбоэмболии легочной артерии в Китае невысока, частота правильных диагнозов низка, а частота пропущенных диагнозов составляет более 80%; (3) смертность без лечения высока — она может достигать 20%-30%, и смертность является третьей причиной смерти после опухоли и инфаркта миокарда; (4) смертность значительно снижается, если диагноз ясен и лечение активно. Смертность значительно снижается у тех, кому поставлен диагноз и назначено лечение — она может быть снижена до 2-8%.
Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии
Легочная эмболия имеет широкий спектр клинических проявлений, начиная от бессимптомного течения в легких случаях до гипотензии, шока и даже внезапной смерти в тяжелых случаях. Общие клинические симптомы включают одышку, боль в груди, кровохарканье и обморок, которые могут возникать по отдельности или вместе. У 97 процентов пациентов с ПЭ, не имевших ранее сердечно-легочных проблем, наблюдается одышка, затрудненное дыхание, обморок или боль в груди.
Быстрое появление простой одышки часто вызвано ПЭ, расположенной близко к центру (не затрагивающей плевру); иногда одышка проявляется в виде прогрессирующего ухудшения в течение нескольких недель, поэтому прогрессирующую одышку без других объяснений следует рассматривать как возможную ПЭ; у пациентов с предшествующей сердечной недостаточностью или заболеванием легких усиление одышки может быть единственным симптомом, указывающим на ПЭ.
Существует два типа боли в груди: плевритическая боль в груди и ангиноподобная боль в груди. Плевритическая боль в груди более интенсивна, имеет четко определенную локализацию, связана с дыхательными движениями и является распространенным клиническим проявлением тромбоэмболии легочной артерии. Эта боль вызвана раздражением плевры дистальным эмболом. У некоторых пациентов наблюдается ангиноподобная боль в груди в виде ретростернальной боли неопределенного характера, которая может быть связана с ишемией правого желудочка.
Синкопе и шок характерны для пациентов с центральной ПЭ в сочетании с тяжелыми гемодинамическими нарушениями и клиническими признаками артериальной гипотензии в кровообращении, олигурией, холодными конечностями и/или острой правосторонней сердечной недостаточностью.
Физикальное обследование может выявить признаки легочной гипертензии (гиперактивность Р2, систолический шум в области легочного клапана и т.д.), признаки повышенной нагрузки на правый желудочек (яремное венозное наполнение, положительный знак печеночного и яремного венозного рефлюкса), а у некоторых пациентов может присутствовать плевральный выпот или легочная солидность.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является отличительным признаком ПЭ, при котором наблюдается асимметричный отек обеих нижних конечностей, болезненность в области глубоких вен, поверхностные варикозные вены, ригидность кожи и гиперпигментация при осмотре.
В соответствии с клинической картиной и патофизиологической основой пациента, ПЭ можно разделить на три типа: массивная ПЭ, с эмболией двух или более долей легких, клиническим шоком или гипотензией (систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст. или падение артериального давления >40 мм рт.ст. в течение более 15 минут), что может привести к внезапной смерти и требует быстрой реанимации; субмассивная ПЭ, с правожелудочковой недостаточностью и без гемодинамических нарушений; немассивная ПЭ, без гемодинамических нарушений и правой функции сердца. Прогноз лучше при немассивных ПЭ, без гемодинамических нарушений и недостаточности правого сердца.
На рентгенограмме грудной клетки обычно видны такие аномалии, как снижение легочного кровотока в месте эмболии, плевральный экссудат, дисковидный ателектаз легких и диафрагмальное возвышение; типичные клиновидные тени встречаются редко, но они не являются специфичными. Поэтому основной целью рентгенографии грудной клетки является исключение других причин одышки и боли в груди, и нормальная рентгенограмма не может исключить ПЭ.
Типичными признаками анализа газов артериальной крови являются гипоксемия, гипокапния (вследствие рефлекторной гипервентиляции) и увеличение разницы парциального давления альвеолярного и артериального кислорода. Однако более 20% пациентов с подтвержденной ПЭ имеют нормальное артериальное парциальное давление кислорода, а 15-20% — нормальное альвеолярно-артериальное парциальное давление кислорода. Поэтому аномальный анализ газов крови позволяет предположить диагноз, но нормальный анализ газов крови не исключает ПЭ.
Общие изменения ЭКГ при ФП включают: форму волны SⅠQⅢTⅢ, инверсию Т-волны в отведениях V1-V3, блокаду ветвей правого пучка, правостороннюю электрическую ось и предсердную аритмию. Однако эти изменения обычно связаны с тяжелой ЧСС и могут возникать при любых причинах перегрузки правого желудочка.
Дополнительные исследования
I. Радионуклидное сканирование легких
Радионуклидное сканирование легких имеет чувствительность 92%, положительную прогностическую ценность 92%, специфичность 87% и отрицательную прогностическую ценность 88% для подтверждения ПЭ. Таким образом, около 25% пациентов с подозрением на ПЭ могут иметь отрицательный диагноз из-за нормальной перфузии легких и могут быть безопасны без антикоагуляции, около 25% пациентов с подозрением на ПЭ имеют высоковероятные результаты сканирования легких и им может потребоваться антикоагуляция, а остальным требуется дальнейшее диагностическое исследование для подтверждения или исключения ПЭ.
II. Спиральная компьютерная томография (СКТ)
СКТ-ангиография позволяет непосредственно визуализировать тромб в легочных артериях в виде дефекта наполнения низкой плотности внутри сосуда, частично или полностью окруженного непроницаемой кровью, или полного дефекта наполнения без визуализации дистальных сосудов. Косвенными признаками ПЭ являются участки плеврального дна высокой плотности, полосовидные участки высокой плотности или дисковидный ателектаз, расширение центральной или дистальной легочной артерии и плевральная инфильтрация различного размера. Значение этих косвенных признаков менее очевидно.
Признаками хронической ПЭ являются эксцентрично распределенные кальцифицированные массы в легочных артериях, отделенные от стенки протока; укорочение лобарных или сегментарных легочных артерий и неровности просвета.
Чувствительность составляет 53-89%, а специфичность — 78-100%. Существуют различные причины различий в специфичности, включая различия в дизайне исследования, опыт исследователя в проведении СКТ и анатомию изучаемых легочных сосудов.
СКТ позволяет более четко обнаружить тромбы, расположенные в главных, долевых и сегментарных легочных артериях. При тромбах в субсегментарных и более дистальных легочных артериях чувствительность СКТ ограничена.
Эхокардиография
Эхокардиография полезна при выявлении внезапно возникшей одышки, боли в груди, циркуляторного коллапса и других клинических состояний, требующих рассмотрения диагноза ПЭ. Он особенно ценен для исключения инфаркта миокарда, инфекционного эндокардита, коарктации аорты и тампонады перикарда.
Типичные эхокардиографические признаки ПЭ с гемодинамическими изменениями включают дилатацию правого желудочка, снижение подвижности правого желудочка, увеличение соотношения RV/LV из-за выпячивания перегородки влево, расширение проксимального отдела легочной артерии, увеличение скорости трикуспидальной регургитации. (3-3,5 м/с), и нарушения скорости потока в отводящем тракте правого желудочка.
Недавно нарушения локального систолического движения стенок правого желудочка были признаны специфическим признаком для диагностики острой ПЭ. В отличие от других причин систолической перегрузки правого желудочка, снижение подвижности стенок желудочков, вызванное острым ПЭ, не влияет на апикальную часть свободной стенки правого желудочка. Этот признак был на 77% чувствительным и на 94% специфичным в диагностике острой ПЭ у 85 пациентов.
Эхокардиография вряд ли будет нормальной у пациентов с ПЭ, у которых имеются гемодинамические изменения. У пациентов, у которых на перфузионных сканах легких более 1/3 легочных полей имели дефекты перфузии, на 90% эхокардиограмм наблюдалось уменьшение движения свободной стенки правого желудочка.
IV. Легочная ангиография
Легочная ангиография является вариантом для всех пациентов, у которых нет окончательных результатов неинвазивных исследований. Легочная ангиография может быть использована в лечебных целях у пациентов с противопоказаниями к тромболитической и гепариновой терапии. Кроме того, гемодинамические измерения являются частью легочной ангиограммы.
Непосредственные признаки ПЭ включают полную обструкцию сосуда (предпочтительно с вогнутыми краями контрастного столба) или дефект наполнения. Однако следует признать, что надежность ангиографии снижается по мере уменьшения диаметра просвета, т.е. ниже уровня сублегочного сегмента судить трудно. Выбор пациента также может повлиять на точность легочного ангиографического диагноза.
Косвенные признаки ПЭ включают замедленный поток контрастного вещества, локальную гипоперфузию, замедленный или замедленный легочный венозный кровоток. Следует признать, что эти признаки могут привлечь внимание к определенным областям, но отсутствие прямых ангиографических признаков не должно приводить к диагнозу ПЭ.
Чувствительность легочной ангиографии составляет 98% или менее, а специфичность — от 95% до 98%. Специфичность немного ниже чувствительности из-за других состояний, похожих на ПЭ, таких как артериальная обструкция, вызванная опухолями.
V. Исследование глубоких вен нижних конечностей
Примерно 70% эмболов при тромбоэмболии легочной артерии исходят из глубоких вен нижних конечностей, поэтому исследование глубоких вен нижних конечностей имеет важное значение для диагностики и профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Поскольку почти половина пациентов с заболеваниями вен нижних конечностей имеют нормальный физикальный осмотр, для уточнения этого необходимы другие инструментальные исследования. Радионуклидная венография: 90% соответствия обычной венографии. Ультразвуковая допплерография сосудов: точность от 88% до 93%. Импедансная волюметрия конечностей: 70%-95% соответствие с венографией, 65-86% чувствительность и 95%-97% специфичность, с более низкой чувствительностью в диагностике закупорки вен голени.
VI. Д-димер
Д-димер плазмы является продуктом деградации фибрина с поперечными связями и имеет диагностическую чувствительность >99% при количественном измерении методом ИФА при остром ПЭ или ТГВ, когда Д-димер составляет более 500 мкг/л, а ПЭ можно исключить, если Д-димер составляет <500 мкг/л. С другой стороны, хотя D-димер очень специфичен для фибрина, он не специфичен для венозной тромбоэмболии. При опухолях, воспалении, инфекциях, некрозе, послеоперационном периоде и т.д. D-димер в большинстве случаев составляет >500 мкг/л, поэтому D-димер слабо специфичен для ПЭ. Кроме того, специфичность D-димера также ниже у пожилых людей. Поэтому анализ на D-димер не может быть использован в этих группах населения.
Традиционный латексный тест и тест агглютинации цельной крови имеют низкую чувствительность и положительную прогностическую ценность и должны быть исключены.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии
I. Общее лечение тромбоэмболии легочной артерии
ПЭ с гемодинамической нестабильностью следует госпитализировать в палату с мониторированием артериального давления, частоты сердечных сокращений, дыхания, электрокардиограммы и анализа газов крови. Пациенты должны быть абсолютно лежачими, чтобы избежать смещения тромба и повторной эмболизации. При сильной боли в груди дайте обезболивающее лекарство.
Респираторная и циркуляторная поддержка
Респираторная поддержка: Гипоксия и гипокапния часто встречаются у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии. Если PaO2 составляет <60-65 мм рт. ст. и сердечный выброс снижен, кислород следует вводить через лицевую маску. Если требуется механическая вентиляция, следует позаботиться о том, чтобы избежать гемодинамических побочных эффектов. Положительное внутригрудное давление в результате механической вентиляции может уменьшить венозный возврат и ухудшить недостаточность правого сердца у пациентов с массивной тромбоэмболией легочной артерии.
Поддержка кровообращения: Пациенты с острой массивной тромбоэмболией легочной артерии часто гемодинамически нестабильны, в основном из-за уменьшения площади поперечного сечения легочного сосудистого русла и ранее существовавшего сердечно-легочного заболевания. При острой массивной тромбоэмболии легочной артерии наблюдается ишемия правого желудочка и диастолическая дисфункция левого желудочка, что в конечном итоге приводит к левожелудочковой недостаточности. Многие пациенты с массивной тромбоэмболией легочной артерии умирают в течение нескольких часов после появления симптомов. Поэтому поддерживающая терапия очень важна для пациентов с гемодинамической нестабильностью. Для гипотоников или людей, находящихся в шоковом состоянии, можно ввести внутривенно допамин, добутамин и аламин для поддержания циркулирующего систолического артериального давления выше 90 мм рт. ст.
III. Тромболитическая терапия
1. Показания к тромболитической терапии
Если нет абсолютных противопоказаний, все пациенты с массивной тромбоэмболией легочной артерии должны получать тромболитическую терапию. Пациенты с нормальным артериальным давлением, нормальной перфузией тканей и клиническими и эхокардиографическими признаками правожелудочковой недостаточности (субмассивная тромбоэмболия легочной артерии) могут быть подвергнуты тромболизису, если нет противопоказаний. Пациенты с немассивной тромбоэмболией легочной артерии не должны получать тромболитическую терапию.
2. Противопоказания к тромболитической терапии ПЭ
Абсолютные противопоказания
(1) Активное внутреннее кровотечение.
(2) Недавнее спонтанное внутричерепное кровоизлияние.
Относительные противопоказания
(1) История серьезной операции, родов, биопсии органов или пункции сосудов, которые не могут быть скомпрессированы (в течение 10 дней).
(2) Ишемический инсульт в течение 2 месяцев.
(3) Желудочно-кишечное кровотечение в течение 10 дней.
(4) Серьезная травма в течение 15 дней.
(5) Нейрохирургическая или офтальмологическая операция в течение 1 месяца.
(6) Плохо контролируемая тяжелая гипертония (систолическое артериальное давление >180 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление >110 мм рт. ст.)
(7) Недавно проведенная сердечно-легочная реанимация.
(8) Тромбоциты <100 000/мм>.
(9) Беременность.
(10) Инфекционный эндокардит.
(11) Диабетическая геморрагическая ретинопатия.
(12) Тяжелые заболевания печени и почек.
(13) Нарушения кровообращения.
3. временное окно для тромболизиса: временное окно для тромболизиса — в течение 2 недель после появления симптомов, но он может быть эффективен и при сроке более 2 недель.
4. В Китае широко используются следующие режимы тромболитической терапии
(1) Урокиназа 20 000 МЕ/кг, 2 часа внутривенно; (2) rt-PA 50-100 мг, 2 часа внутривенно.
5.Осложнения и побочные эффекты тромболизиса
Основным осложнением тромболитической терапии является кровотечение. Наиболее распространенным является кровотечение в месте пункции сосуда, а частота тяжелых внутричерепных кровотечений составляет около 1%. Во время тромболитической терапии следует внимательно следить за пациентом на предмет кровотечения, например, в месте пункции сосуда, на коже, деснах и т.д. Наблюдайте за визуальной и микроскопической гематурией, внимательно следите за появлением новых неврологических симптомов и признаков. Если из места прокола идет кровь, для остановки кровотечения можно применить компрессию. Тяжелое кровотечение должно быть остановлено с помощью тромболизиса и переливания крови или плазмы. Наличие внутричерепного кровоизлияния должно рассматриваться как неотложное состояние, с быстрым обращением в неврологию или хирургию для принятия решения о лечении
IV. Антикоагуляция
Антикоагуляция предотвращает развитие и рецидивы тромбоэмболии легочной артерии и полагается на самофибринолитические механизмы для растворения уже существующих тромбов. Антикоагулянтная терапия в течение 1-4 недель приводит к полному растворению тромба в легочной артерии в 25% случаев и в 50% — через 4 месяца. Обычно используются такие антикоагулянты, как обычный гепарин (UFH), низкомолекулярный гепарин (LMWH) и варфарин.
Антикоагуляция с помощью UFH при острой тромбоэмболии легочной артерии должна назначаться в дозе, достаточной для продления частичного времени активации протромбинкиназы (aPTT) до 1,5-2,5 раз от контрольного значения (уровень гепарина в плазме, эквивалентный 0,3-0,6 активности анти-Xa фактора). LMWH может использоваться вместо UFH у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии при отсутствии гипотензии, шока и недостаточности правого сердца, но не при большой легочной эмболии, так как эти пациенты не были включены в исследования LMWH при тромбоэмболии легочной артерии.
У пациентов с умеренным или высоким клиническим подозрением на тромбоэмболию легочной артерии гепарин должен быть введен внутривенно немедленно. Нагрузочную дозу 5000-10 000 ЕД следует вводить внутривенно с последующим непрерывным статическим дозированием 800-1250 ЕД/ч или 15-20 ЕД/кг/ч. Скорость введения регулируется в зависимости от массы тела, а целевой показатель aPTT в 1,5-2,5 раза превышает контрольное значение. Метод корректировки дозы показан в таблице. Существует вариабельность aPTT, измеренного различными методами, поэтому каждая лаборатория должна определить диапазон aPTT в зависимости от используемого метода. В некоторых случаях aPTT не отражает дозировку гепарина, поэтому следует измерять активность анти-фактора Xa.
Противопоказаниями к антикоагуляции являются: тромбоцитопения, активное кровотечение, коагулопатия, тяжелая неконтролируемая гипертония и недавняя операция. Однако в основном это относительное противопоказание у пациентов с подтвержденной тромбоэмболией легочной артерии.
aPTT слишком увеличен в связи с кровотечением. Однако при применении гепарина кровотечения случаются редко, если только не проводятся интервенционные процедуры, нет местных травм или гематологических отклонений, как в случае с LMWH.
Тромбоцитопения, вызванная гепарином, является еще одним побочным эффектом терапии гепарином. Существует два типа этой тромбоцитопении: те, которые появляются рано, часто возникают через 4-7 дней после лечения, являются обратимыми и имеют доброкачественное течение, и возникают примерно у 1-2% пациентов, принимающих обычный гепарин (тромбоциты ниже нормы или снижение количества тромбоцитов на >50%). Это может быть прямое воздействие гепарина на тромбоциты без серьезных последствий. Второе состояние, возникающее чаще всего через 5-15 дней после начала лечения, встречается почти в 0,1-0,2% случаев и является иммуноопосредованным из-за антитромбоцитарного 4 фактора-гепаринового комплекса антител IgG; оно иногда сопровождается артериовенозным тромбозом, приводящим к серьезным осложнениям, таким как смерть или некроз конечности. Поэтому во время терапии гепарином следует контролировать количество тромбоцитов и проявлять осторожность, если тромбоциты внезапно падают ниже 100 000/UL без видимых причин или снижаются более чем на 30%. Тромбоциты постепенно повышаются через 10 дней после прекращения приема гепарина, и количество тромбоцитов следует измерять каждые два дня в течение курса лечения.
LMWH является одним из вариантов замены UFH. Биодоступность LMWH после подкожного введения достигает 90% (по сравнению с 40% для UFH), что связано со слабым сродством его к белкам плазмы (включая тромбоцит-4, фибронектин, стеклосвязанный белок и фактор vW), связывание которых с AT-III конкурентно ингибируется LMWH, что также способствует агрегации тромбоцитов и ослабляет его антикоагулянтный эффект. В испытаниях UFH и LMWH при лечении немассивной тромбоэмболии легочной артерии не было выявлено различий в рецидивах венозной тромбоэмболии, кровотечениях или смертности между двумя классами препаратов.
Если тромбоэмболия легочной артерии возникла после операции, гепарин не следует применять в течение 12-24 часов после серьезного хирургического вмешательства. Если кровотечение в месте операции продолжается, лечение следует отложить. Гепарин не обязательно вводить путем статического нажатия, а доза должна быть умеренно ниже обычной. Через 4 часа после начала лечения следует измерить aPTT. Если у пациента высокий риск кровотечения, следует установить венозный фильтр.
Начните прием пероральных антикоагулянтов в первый или второй день терапии гепарином. Начальная доза составляет 2-3 мг варфарина в день, и доза корректируется в зависимости от INR. Нагрузочная доза не позволяет достичь целевого INR (2,0-3,0) быстрее, чем поддерживающая доза, но наносит вред, поскольку белки C и S имеют более короткий период полураспада, чем другие антикоагулянты (II, VII, IX, X), и могут вызвать временное гиперкоагуляционное состояние. Поэтому МНО следует контролировать ежедневно до достижения терапевтического уровня, дважды в неделю в течение первых 2 недель лечения, а затем раз в неделю или реже в зависимости от того, насколько стабилизировалось МНО. При длительном лечении мониторинг следует проводить каждые 4 недели. Эффективное лечение должно привести к МНО от 2,0 до 3,0. При МНО от 3 до 4,5 рецидивы венозной тромбоэмболии не снижаются, а осложнения кровотечения увеличиваются в четыре раза.
Продолжительность антикоагуляции зависит от типа клинического события и сопутствующих факторов риска. У пациентов с временными или обратимыми факторами риска (например, после хирургического или посттравматического тромбоза) антикоагуляция назначается на 3-6 месяцев. При идиопатической венозной тромбоэмболии без предрасполагающих факторов риска после первого эпизода — антикоагуляция в течение не менее 6 месяцев. При злокачественной опухоли или рецидивирующей венозной тромбоэмболии антикоагуляция должна применяться неограниченное время (>2 лет).
Наиболее распространенным осложнением пероральной антикоагуляции является кровотечение, риск которого связан с интенсивностью антикоагуляции. Существует достаточно доказательств того, что кровотечения чаще возникают при значении МНО >3,0. Пациенты преклонного возраста склонны к кровотечениям. Кровотечения часто возникают на ранних стадиях лечения, особенно в сочетании с опухолями, язвами желудочно-кишечного тракта и церебральными аневризмами. При наличии клинических показаний препарат можно отменить и назначить антагонизм витамина К перорально или в виде инъекции. Если у пациента сильное кровотечение, необходимо внутривенно ввести витамин К и свежую плазму или протромбиновый комплекс.
У пациентов, которым предстоит хирургическое вмешательство во время терапии пероральными антикоагулянтами, решение о прекращении антикоагуляции или корректировке дозы антикоагулянта основывается на балансе между риском кровотечения и пользой от антикоагуляции. В зависимости от обстоятельств пациента могут быть использованы следующие стратегии: (i) прекращение приема варфарина за 3-5 дней до операции для восстановления нормального уровня МНО и возобновление антикоагуляции после операции; (ii) снижение дозы варфарина и поддержание МНО на субтерапевтическом уровне во время операции; (iii) прекращение приема варфарина и использование гепариновой антикоагуляции (рекомендуется LMWH) до и после операции до возобновления приема варфарина.
V. Транскатетерное вмешательство
Может быть проведена катетерная фрагментация или аспирация тромба, а также локальный тромболизис в легочной артерии. Это показано в тех случаях, когда тромболизис и антикоагуляция противопоказаны.
Хирургическая тромбэктомия легочной артерии
Для пациентов с массивной тромбоэмболией легочной артерии, которым не удалось провести тромболитическую терапию или для которых тромболитическая терапия противопоказана. Перед эмболизацией легочной артерии необходимо провести легочную ангиографию для подтверждения места и степени окклюзии легочной артерии и обеспечения правильного диагноза. В острой фазе процедура сопряжена с высоким риском, а смертность приближается к 40%.
VII. Фильтр нижней полой вены
Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии тесно связана с ТГВ нижних конечностей. Установка фильтра в нижнюю полую вену путем чрескожной пункции может предотвратить повторную эмболию. У пациентов с высоким риском тромбоэмболии легочной артерии, имеющих противопоказания к антикоагуляции или рецидивирующую эмболию, несмотря на адекватную антикоагуляцию, установка фильтра нижней полой вены может быть полезной