I. Что такое артериальная эмболия? Артериальная эмболия — это когда сгусток крови или инородное тело, попавшее в кровеносный сосуд, становится эмболом и останавливает кровоток в артерии такого же малого калибра в периферической или висцеральной артерии, вызывая препятствие кровотоку. Артериальная эмболия в основном вызывается сгустками крови; кроме того, эмболами могут стать инородные тела, такие как опухоли, воздух и жир. Тромбоз является наиболее распространенным. Девяносто процентов тромбов образуются в сердце и обычно наблюдаются при ревматических пороках сердца, мерцательной аритмии и инфаркте миокарда. Эмболии, вызванные тромбами, часто возникают у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. По многим данным, наиболее частая причина эмболии периферических артерий имеет сердечное происхождение. Эмболия имеет сердечное происхождение в 94% случаев, 77% из которых связаны с фибрилляцией предсердий. Атеросклеротическая ишемическая болезнь сердца, включая инфаркт миокарда, фибрилляцию предсердий, застойную сердечную недостаточность и аневризмы стенок желудочков, составляет около 60% случаев, а ревматическая болезнь сердца — 20%. Как при ревматической болезни сердца, так и при ишемической болезни сердца в обоих случаях наблюдается тромбоз левых отделов сердца. При ревматической болезни сердца, особенно при митральном стенозе, застойный кровоток в предсердиях в сочетании с ревматическими поражениями эндотелия предрасполагает волокна крови к образованию тромбов в стенке предсердий. Ишемическая болезнь сердца, особенно при инфаркте миокарда, когда левый желудочек увеличен, сокращается слабо и кровь не может опорожняться, более предрасположена к тромбообразованию. Эмболии, образованные атеромой сосудистого происхождения, атеросклеротическим атероматозным материалом в случае артериосклероза, в последнее время все чаще встречаются. Крупные эмболы могут возникать из смеси крупного атероматозного материала, тромбов и холинергических кристаллов, которые попадают в артериальную циркуляцию. Мелкие эмболии возникают в результате высвобождения кристаллов холестрола или отслоения изъязвленных атеросклеротических бляшек. В последние годы артериальная эмболия может быть вызвана широким распространением операций по замене клапанов сердца и трансплантации искусственных сосудов, установкой кардиостимуляторов, артериографией, артериовенозными фистулами для гемодиализа, внутриартериальными катетерами и использованием больших артериальных баллонных катетеров для контрпульсации. Острая артериальная эмболия может привести к ишемическому некрозу дистального отдела конечности, и если эмболия не будет своевременно удалена, в тяжелых случаях она может привести к ампутации даже после некроза конечности. Если эмболия не удалена вовремя, в тяжелых случаях она может привести к ампутации и даже смерти из-за системной органной недостаточности, вызванной поглощением токсинов из некротической конечности. Клинические проявления Острая артериальная эмболия без компенсации коллатерального кровообращения, болезнь быстро прогрессирует. Боль, бледность, озноб, онемение, нарушение движений, снижение или отсутствие пульсации артерий — типичные симптомы острой артериальной эмболии. Тяжесть симптомов зависит от локализации и протяженности эмболии, количества вторичного тромбоза, наличия предшествующей атеросклеротической болезни, вызывающей стеноз артерии, и состояния коллатерального кровообращения. Боль, которая часто является самым ранним симптомом, распространяется дистальнее зажима. Онемение является первым симптомом, появляющимся примерно у 20% пациентов, при этом боль не так выражена. Цвет кожи и изменение температуры, нарушение кровообращения в конечности, восковая бледность кожи. Если в кровеносных сосудах еще скапливается небольшое количество крови, между бледной кожей могут появиться разрозненные островки фиолетовых пятен. При дальнейшем прогрессировании ишемии мышцы могут напрячься, температура кожи пораженной конечности может снизиться, а кожа может стать фиолетовой или даже черной. Это наиболее выражено в дистальной части конечности. Изменение температуры кожи фактически на один сустав ниже, чем истинная плоскость эмболии. В случаях терминальной эмболии брюшной аорты изменения температуры кожи приблизительно двусторонние в области бедер и ягодиц, общей подвздошной артерии приблизительно в нижней части бедер, общей бедренной артерии приблизительно в средней части бедер и N-образной артерии приблизительно в нижней части икр. Слабая или отсутствующая пульсация артерий: обычно сначала пальпируются дорсальная и задняя большеберцовая артерии пациента, затем N-образная артерия, если пульсация не ощущается, и, наконец, бедренная артерия. Это используется для первоначального подтверждения локализации эмболии. Онемение и двигательный дефицит: На пораженной конечности в дистальном отделе имеется участок потери чувствительности в форме чулка, что связано с ишемией периферического нерва, вызывающей дисфункцию. Проксимальнее находится область гипералгезии, а еще проксимальнее — область сенсорной гиперчувствительности. В пораженной конечности также может наблюдаться ощущение «иголок и булавок», снижение мышечной силы или даже паралич, а также различная степень опущения кисти и стопы. Диагностика (a) Наличие в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы. (ii) Существует 5 признаков «П» 1. боль (Пан): сильная боль, вызванная ишемией и гипоксией тканей. 2. бледность: при холодной коже обморок. 3. парестезия: область потери чувствительности в форме чулка в дистальной части пораженной конечности. 4. Паралич: ослабление мышечной силы или даже паралич. 5. слабая или отсутствующая артериальная пульсация (Pulselessness). (c) Ангиографическое УЗИ: отсутствие пульсации или кровотока в артерии, расположенной дистальнее места эмболизации. (d) Компьютерная томография артерий (КТА) для уточнения места, протяженности и степени эмболизации. Лечение 1.Хирургическое лечение: При острой артериальной эмболии операция является первым выбором. Как только причина эмболии выяснена, может быть проведена экстренная операция для удаления эмболии, восстановления кровоснабжения и поддержания конечности в максимально возможной степени в кратчайшие сроки. Обычно экстренная эмболизация выполняется в течение 24 часов после эмболизации. 2. Нехирургическое лечение: Если местные условия не позволяют провести хирургическое вмешательство, или если диагноз причины эмболии не ясен. Сначала можно использовать антикоагуляционную и тромболитическую терапию. Обычно используется урокиназа 20WU внутривенно дважды в день + гепарин кальция 4100U подкожно дважды в день. Тромболитическая терапия обычно более эффективна при свежих тромбах, возникших в течение 3 дней, и менее эффективна при тромбах старше 7 дней; капельницы в региональный артериальный катетер более эффективны, чем системные дозы.