Легочная тромбоэмболия (ЛТЭ) может перерасти в хроническую легочную гипертензию. Легочная гипертензия, обусловленная хронической легочной тромбоэмболией, плохо поддается лечению во внутренней медицине и имеет неблагоприятный прогноз. Хирургическое лечение дает хорошие ближайшие и отдаленные результаты. С марта 1999 г. по декабрь 2002 г. мы провели хирургическое лечение 8 случаев тромбоэмболии легочной артерии, при этом в 1 случае произошла периоперационная смерть, о которой мы сообщаем следующее. Данные и методы Среди 8 пациентов с хронической тромбоэмболией легочной артерии было 5 мужчин и 3 женщины; возраст — от 25 до 68 лет; масса тела — от 60 до 80; длительность заболевания — от 5 до 36 месяцев. Функция сердца (№mA) в 4 случаях соответствовала IV классу, в 3 — III классу, в 1 — I/I классу. В 4 случаях был выявлен тромбоз глубоких вен нижних конечностей, в 2 случаях до операции и в 1 случае после операции были установлены фильтры нижней полой вены. В 8 случаях было проведено перфузионное сканирование легких, спиральная или электронно-лучевая компьютерная томография, артериография легких, которые показали, что поражения располагались выше уровня субсегмента, диффузных поражений в дистальном отделе не наблюдалось. В одном случае была выполнена бронхиальная артериография, показавшая наличие патентного дистального легочного сосудистого русла. На электрокардиограммах выявлена гипертрофия правого желудочка. Эхокардиография во всех случаях показала сильное повышение давления в легочной артерии, парадоксальное движение перегородки, увеличенный и гипертрофированный правый желудочек и более чем умеренную трехстворчатую регургитацию. Семь случаев были оперированы в условиях экстракорпорального кровообращения. Через срединный разрез в грудной клетке устанавливали экстракорпоральное кровообращение, проводили охлаждение до 30°C, блокировали верхнюю и нижнюю полую вену и восходящую аорту, а для защиты миокарда корень аорты перфузировали холодной кровезамещающей жидкостью в соотношении 4:1. Глубокая гипотермия низкого потока в 5 случаях (18 20 ℃), остановка кровообращения (2 случая), каждая остановка кровообращения ограничена 20 мин после возобновления перфузии в течение 10 мин, внутривенное введение метилпреднизолона 20-25 мг/кс для усиления церебральной защиты; достаточно освободить верхнюю полую вену, перикардиальную полость правой и левой легочных артерий до бифуркации перикардиальной полости, разрез правого предсердия, проверить наличие дефекта межпредсердной перегородки, согласно результатам ангиографии и интраоперационного пальпаторного решения По результатам ангиографии и интраоперационной пальпации определяли место разреза легочной артерии, устанавливали поверхность стриппинга между интимой и интимой задней стенки легочной артерии, удаляли тромб, отслаивали утолщенную интиму до появления ярко-красного возврата крови на дистальном конце, стриппинг проводили до уровня субсегментарных артерий. Разрез легочной артерии закрывали непрерывным швом нитью 6-0 pmlene, накладывали перикардиальную заплату для расширения легочной артерии с целью профилактики сужения легочных артерий при необходимости, а при явном расширении легочных артерий уменьшали их размер путем кольцевого сужения. В процессе согревания необходимо проверить наличие недостаточности овального отверстия и устранить ее. Недостаточность трехстворчатого клапана устранять не нужно, но при сочетании вальвулярной патологии и ишемической болезни сердца следует принять соответствующие меры. Вспомогательное кровообращение, применение дофамина для помощи сердечной деятельности, простагландина Е (ПГЕ). От 2 до 10 н кг в минуту закачивается для расширения легочной артерии. В одном случае операция проводилась в условиях некорпорального кровообращения. Выполняли заднебоковой разрез на стороне поражения, освобождали легкое от спаек с пристеночной плеврой, освобождали легочную верхушку, обнажали основной ствол и ветви легочной артерии, блокировали проксимальный конец основного ствола легочной артерии, определяли место разреза легочной артерии на основании результатов расширенной КТ, легочной артериографии и результатов интраоперационной пальпации, остальные приемы были такими же, как и ранее. В раннем послеоперационном периоде в качестве общего лечения проводился постоянный кардиомониторинг, противовоспалительные средства, ограничение приема пищи и седативные препараты. Механически поддерживали дыхание, применяя вентиляцию с положительным давлением в конце выдоха, дыхание с обратным соотношением. Для уменьшения отека легких применялись диуретики и введение коллоидов, для снижения легочного артериального давления — ПГЕ. и аналоги АПФ, в раннем послеоперационном периоде — антикоагуляция гепарином, затем пожизненная антикоагуляция варфарином. Результаты 7 случаев экстракорпорального кровообращения при эндотелиальном стриппинге тромба легочной артерии, средняя продолжительность экстракорпорального кровообращения (185 4-30) мин. Послеоперационная ИВЛ 23 ч ~ 18 д. Вся группа без повреждения мозга, паралича надпочечников, 5 случаев имеют различную степень реперфузионного отека легких, после респираторного лечения 4 случая были успешно сняты с аппарата; 1 случай умер через 18 д после операции, на вскрытии было обнаружено повторное тромбоэмболическое поражение левого главного ствола легочной артерии. Через 2 недели после операции отмечалось значительное улучшение парциального давления кислорода в артериях и насыщения кислородом, измеренного без кислорода, а по данным послеоперационной эхокардиографии систолическое давление в легочной артерии было значительно снижено. Через 1-24 месяца после операции функция сердца улучшилась до I класса в 4 случаях и до I/класса в 3 случаях, значительно улучшилось качество жизни. Обсуждение Клинические признаки ПТЭ разнообразны и неспецифичны, а частота пропусков и ошибочных диагнозов чрезвычайно высока. В нашей группе диагноз был поставлен в соответствии с «Руководством по диагностике и лечению легочной тромбоэмболии (проект)». Известно, что, хотя легочная артериография имеет высокий положительный диагностический процент и является «золотым стандартом» диагностики ПТЭ, она также имеет свои ограничения. Мы столкнулись с двумя случаями, когда женщинам был поставлен диагноз хронической тромбоэмболии легочных артерий, а послеоперационная патология показала, что это были дислоцированный тромб злокачественной опухоли и солитарный аортит легочных артерий, соответственно. Строгий контроль показаний к операции является одним из залогов успеха хирургического вмешательства, и наиболее важной предоперационной оценкой является локализация тромба в хирургически доступном месте J. Поскольку хроническая тромбоэмболия легочной артерии может вызвать необратимые поражения мелких легочных сосудов, после установления четкого диагноза хронической тромбоэмболии легочной артерии необходимо как можно быстрее выполнить эндартерэктомию легочного тромба, основными принципами которой являются центральный разрез, экстракорпоральное кровообращение в сочетании с глубокой гипотермией с периодической остановкой кровообращения и полная эндартерэктомия J. Данный случай является первым с диагностированным легочным тромбозом. В нашей группе 7 случаев ПТЭ были выполнены в условиях экстракорпорального кровообращения с глубокой гипотермией и низким потоком или прерывистой остановкой кровообращения, при этом хирургический процесс и послеоперационное восстановление протекали без осложнений. В нашей группе 1 случай ПТЭ был выполнен в условиях неэкстракорпорального кровообращения с гладким интраоперационным и послеоперационным течением. Преимущества выполнения ПТЭ в условиях некорпорального кровообращения заключаются в том, что исключается влияние экстракорпорального кровообращения, легко отслаивается организованный тромб и эндотелий сегментов и субсегментов, легко отключается аппарат искусственной вентиляции легких после операции, не возникает отек легких. Однако недостатком ПИЭ является сложность освобождения ветвей легочной артерии из-за бокового кровообращения, особенно в случаях с предоперационным воспалением грудной полости или легких. Хроническая тромбоэмболия легочной артерии часто бывает двусторонней, применение этой процедуры должно строго контролироваться по показаниям. Эффективность некорпоральной хирургии, возможность определения степени поражения легочного сосудистого русла с помощью биопсии легкого, сроки выполнения операции и прогноз должны быть дополнительно изучены в клинической работе. Послеоперационное ведение направлено на профилактику и лечение легочной гипертензии, отека легких после реперфузии легочной артерии и активную антикоагуляцию для предотвращения реэмболизации. Агрессивная послеоперационная антикоагуляция и профилактика реэмболизации являются залогом успешной легочной тромбоэндартерэктомии.