Клиническое применение суперселективной эмболизации почечной артерии при кровотечении при повреждении почек ————— International Journal of Urology, 2015, 35 He Overview; Li Qiang, Zhuo Hui Reviewer (Department of Urology, Chengdu Second Clinical College of Chongqing Medical University-Chengdu Third People’s Hospital, Chengdu, 610031, China) [Keywords] Renal artery; embolization; Кровотечение; терапевтическое [中图分類号] R692 [文文标志码] A Отделение урологии, Третья народная больница Чэнду He Сверхселективная эмболизация почечной артерии в лечении кровотечения при повреждении почек HE Ben, LI Qiang. ZHUO Hui (отделение урологии, Вторая дочерняя больница Чэнду Чунцинского медицинского университета — Третья народная больница г. Аннотация】Кровотечение при травме почки является распространенной урологической неотложной помощью, которая обычно лечилась консервативными медицинскими или хирургическими методами. С развитием интервенционных методов, SRAE показала очевидные преимущества в диагностике и лечении почечной травмы и кровотечения, и широко используется в клинической практике. Данная статья посвящена клиническому применению SRAE при кровотечениях, связанных с травмой почек. Данные об авторе: Хэ (1986-), мужчина, уезд Вэньчуань, Сычуань, Китай, ординатор, магистр, специализируется на урологических камнях и опухолях. E-mail: [email protected]; Тел: 15184337228. Автор-корреспондент: Цян Ли, профессор, главный врач. E-mail: [email protected] Повреждение почки и кровотечение — неотложное состояние в урологии, которое часто трудно поддается лечению, в основном из-за низкой эффективности консервативного лечения и сложности хирургического лечения для сохранения почки. Сохранить почку очень сложно. Причины кровотечения при травме почки могут быть медицинского характера, например, чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛ), травма, разрыв опухолевых аневризм почек и почечных артериовенозных мальформаций. В последние годы, с непрерывным развитием интервенционной радиологии, суперселективная эмболизация почечной артерии (SRAE) может не только точно локализовать диагноз, но и эффективно контролировать кровотечение и максимально защитить функцию почек, открывая эффективный малоинвазивный метод лечения кровотечения при травме почек. В 1973 году Букштейн и др.[1] впервые сообщили об использовании эмболизации почечной артерии для борьбы с почечным кровотечением, а вскоре после этого Чуанг и др.[2] провели эмболизацию почечной артерии у семи пациентов с почечным кровотечением, у шести из которых она была успешной, а у пяти удалось избежать нефрэктомии. В 1979 году Тиснадо и др.[3] успешно вылечили почечную артериовенозную фистулу, вызванную медикаментозно, с помощью транскатетерной эмболизации сосудов рассасывающимися гранулами желатиновой губки, избежав чрезмерной потери паренхимы, связанной с хирургическим лечением. В 1984 году Uflacker et al[4] сообщили о результатах 17 случаев кровотечения при травме почки, леченных с помощью SRAE. В 16 случаях активное кровотечение прекратилось после транскатетерной сосудистой эмболизации и в 1 случае произошло отсроченное прекращение; 4 из этих случаев. В 1995 году Kessaris et al[5] выполнили 2200 чрескожных операций на почках, 17 из которых при кровотечениях лечились с помощью SRAE, из них только в 2 случаях потребовалась дальнейшая открытая операция для остановки кровотечения. В настоящее время SRAE играет все более важную роль в лечении кровотечений при травмах почек благодаря таким преимуществам, как точный гемостаз, минимальная травматичность и быстрое восстановление. По сравнению с традиционной открытой операцией, SRAE может быстро остановить кровотечение и максимально сохранить функцию почек. 2. Современное состояние и прогресс SRAE при кровотечениях при травмах почек 2.1 SRAE при послеоперационном кровотечении при ПКНЛ ПКНЛ в настоящее время является основным методом лечения камней верхних мочевых путей, обладающим преимуществами минимальной инвазивности и быстрого восстановления, и был принят широким кругом урологов и пациентов. Послеоперационное кровотечение является одним из серьезных осложнений ПКНЛ, частота которого составляет от 0,5% до 2,0% по данным Dore et al[6] и 0,5% (9/1963) и 1,78% (46/2589) по данным крупных отечественных исследований[7, 8]. СРАЭ стала идеальным методом лечения тяжелого послеоперационного кровотечения при ПКНЛ благодаря своему окончательному эффекту по сравнению с медикаментозным лечением и меньшей инвазивности по сравнению с открытой операцией. Руководство EAU 2012 года рекомендует SRAE в качестве первого выбора как для диагностики, так и для лечения тяжелых кровотечений после ПКНЛ [9], а китайское руководство 2014 года издания рекомендует немедленную SRAE при сегментарных и межлобулярных повреждениях сосудов почек с неудовлетворительными консервативными результатами [10]. Wu Wenqi et al[11] сообщили, что с помощью SRAE было проведено лечение 46 случаев тяжелого кровотечения после ПХНЛ, из них в 36 случаях эмболизация была проведена однократно, в 5 случаях — дважды, и кровотечение остановилось, 4 случая были вылечены инфузией гемостатических препаратов после отрицательной почечной артериограммы, а 1 случай внезапно умер на второй день после эмболизации. Они считают, что тяжелое кровотечение после ПХНЛ в основном связано с хирургической травмой мелких артерий, таких как почечные сегменты, межлобулярные и дуговые артерии, и SRAE имеет безопасную и определенную эффективность. Wang et al[12] сообщили о 25 случаях тяжелых кровотечений после ПХНЛ, которые лечились с помощью SRAE, а в 5 случаях SRAE проводилась дважды из-за нового кровотечения и рассасывания эмболического материала. Авторы настоятельно рекомендовали SRAE как предпочтительный метод лечения почечного кровотечения и отметили, что даже если первоначальное лечение не помогло, эмболизацию можно повторить несколько раз, чтобы избежать удаления почки. В многоцентровом ретроспективном клиническом исследовании, включавшем 117 пациентов, перенесших СРАЭ по поводу кровотечения после ПХНЛ в 6 медицинских учреждениях, из которых у 8 были 2 и 3 успешные эмболизации и 1 нефрэктомия, авторы проанализировали факторы риска неудачи первоначального лечения СРАЭ в этих 12 случаях и выявили 3 фактора риска: создание нескольких чрескожных почечных каналов, почечная артериография, показывающая более 2 мест кровотечения и Jinga et al [14] завершили 2095 случаев ПКНЛ и обобщили клинические данные 22 из 226 случаев кровотечения после ПКНЛ, которые лечились с помощью СРАЭ. Почечные артериограммы показали причины кровотечения, включая 15 случаев псевдоаневризмы, 5 случаев артериовенозной фистулы и 2 случая разрыва артерии. Однофакторный анализ показал значимые факторы риска тяжелой гематурии, требующей СРАЭ Значимыми факторами риска для SRAE были множественные почечные камни в форме оленя, транскатетерная пункция чашечки и пиелонефрит в анамнезе. 2.2 SRAE при кровотечении вследствие почечной артериовенозной мальформации Почечная артериовенозная мальформация (РАВМ) состоит из утолщенной кровоснабжающей артерии, деформированного сосудистого образования и извилистой и расширенной дренирующей вены. РАВМ классифицируется как врожденная или приобретенная, причем первая подразделяется на варикозное расширение вен и аневризматический тип, который часто развивается после 30 лет. При варикозном расширении вен порочные сосуды располагаются в подслизистой пластинке лоханки почки и часто не имеют эластичных волокон, поэтому расширяются подобно бусам, легко прорываясь в собирательную систему и вызывая гематурию. Приобретенная форма часто вызывается воспалением почек, опухолями, травмами и хирургическими вмешательствами и обычно связана с единственной артериовенозной фистулой, с неясной массой неправильно сформированных сосудов. SRAE стала методом выбора для лечения этого типа заболевания, поскольку вмешательства были использованы для лечения кровотечения при RAVM [16]. Murata et al [17] успешно провели SRAE у 12 пациентов с саркоидной гематурией вследствие РАВМ, 10 с варикозными сосудами и 2 с аневризмами на почечной артериографии, используя желатиновые губки, металлические катушки и жидкие эмболизационные материалы, с 2 рецидивами (только катушки), подвергнутыми повторной SRAE, без отклонений в функции почек при среднем наблюдении в течение 2 лет, и пришли к выводу, что лечение SRAE было окончательным и эффективным. Zhang et al[18] обобщили клинические данные 6 случаев SRAE при кровотечении из РАВМ, в 2 случаях использовались стальные катушки, а в 4 случаях в качестве эмболизационного материала был выбран изобутилцианакрилат, средний срок наблюдения составил 22 месяца, рецидивов кровотечения и осложнений не было. Недавно один ученый [19] сообщил, что н-бутил-2 цианоакрилат был использован в качестве эмболизационного материала в 6 случаях кровотечения при РАВМ (4 варикозных расширения и 2 аневризмы), из которых 5 случаев были успешно эмболизированы один раз и 1 случай дважды. 2.3 SRAE при травматических и других причинах почечных кровотечений Среди урологических травм повреждения почек встречаются чаще, чем повреждения уретры [20]. Целью интервенционного лечения травматического почечного кровотечения является контроль кровотечения, снижение риска хирургического вмешательства и максимальное сохранение функции почек. Heyns et al [21] сообщили о 28 случаях почечного кровотечения вследствие немедицинской травмы, которые лечились с помощью SRAE, из которых 24 (86%) были успешными, а 2 (8%) имели осложнения, что позволяет предположить, что SRAE также следует предпочесть при тяжелой гематурии вследствие немедицинской травмы. SRAE также использовалась для успешного лечения межлобулярных псевдоаневризм почек, вызванных закрытой травмой [22, 23]. Кроме того, SRAE применялась и при других причинах почечных кровотечений. Stoica et al [24] в ретроспективном анализе 11 случаев спонтанного кровотечения из разрыва почечной мальформации (2 случая геморрагического шока), леченных с помощью SRAE с 1999 по 2009 год, пришли к выводу, что SRAE была точной в лечении острого кровотечения из разрыва опухоли с эмболизацией, значительным гемостатическим эффектом и небольшим количеством осложнений. Недавно Zeng et al [25] использовали SRAE для успешного лечения девяти случаев кровотечения после биопсии почки (семь случаев саркоидной гематурии и два случая периренальной гематомы). В пяти случаях тяжелого повреждения почек и разрыва почечной артерии в качестве эмболизирующих агентов использовались стальные пружинные катушки или микростальные пружинные катушки, а для эмболизации четырех случаев псевдоаневризмы и потенциального риска повреждения почечной артерии использовались гранулы поливинилового спирта. Xue et al [26] также продемонстрировали, что SRAE является безопасным и эффективным методом лечения травматических псевдоаневризм почечных артерий после биопсии почек у детей. В большом многоцентровом клиническом исследовании с 20-месячным наблюдением, проведенном Hyams et al.[27] в США, было ретроспективно проанализировано 998 минимально инвазивных частичных нефрэктомий и выявлено 20 случаев повреждения сосудов (17 случаев псевдоаневризмы и 3 случая артериовенозной фистулы), при которых в 16 случаях была успешно выполнена SRAE, что позволило достичь лучших клинических результатов. 3. Заключение С момента внедрения SRAE в урологию для лечения кровотечений при травмах почек он стал методом выбора для лечения кровотечений при травмах почек благодаря своим очевидным преимуществам в локализации и характеристике, точному гемостатическому эффекту и способности эффективно защищать функцию почек. По мере развития катетерной технологии и совершенствования материалов для эмболизации, метод SRAE будет и дальше продвигаться и применяться, чтобы принести пользу большему числу пациентов. Ссылки 1. Bookstein JJ, Ernst CB. Vasodilatory and vasoconstrictive pharmacoangiographic manipulation of renal collateral flow[J].Radiology, 1973. Контроль почечного кровотечения путем селективной артериальной эмболизации[J].Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med, 1975, 125(2):300-306. 3. Tisnado J, Beachley MC, Amendola MA. Transcatheter embolization of traumatic renal arteriovenous fistula[J].Urol Radiol, 1979, 1(3):175-177. 4. Uflacker R, Paolini RM, Lima S. Management of traumatic hematuria by selective renal artery embolization[J].J Urol. Kessaris DN, Bellman GC, Pardalidis NP, et al. Management of hemorrhage after percutaneous renal surgery [J].J Urol, 1995, 153 (3 Pt 1):604-608. 6. Dore B. [Осложнения перкутанной нефролитотомии: факторы риска и управление][J].Ann Urol (Paris), 2006, 40(3):149-160. 7. Li Dingming, Shen Pengfei, Wang Jia. Суперселективная эмболизация при кровотечении после чрескожной нефролитотомии[J]. Sichuan Medicine, 2013(07):918-919. 8. Zhu Jiehui, He Qianwen, Gu Ming, et al. Интервенционное лечение послеоперационного кровотечения после чрескожной нефролитотомии[J]. Chinese Interventional Imaging and Therapeutics, 2011(01):18-21. 9. Summerton DJ, Kitrey ND, Lumen N, et al. EAU guidelines on iatrogenic trauma[J].Eur Urol, 2012, 62(4):628-639. 10. Na Yanqun. Ye Zhangqun, Sun Yinghao, et al. Китайские рекомендации по диагностике и лечению урологических заболеваний. Пекин: Издательство народного здравоохранения, 2014. 11. Wu WQ, Mai ZANL, Zhong W, et al. Отчет о 46 случаях тяжелых кровотечений после минимально инвазивной чрескожной нефролитотомии, леченных с помощью суперселективной эмболизации почечной артерии[J]. Journal of Clinical Urology, 2012(07):537-539. 12. Wang C, Mao Q, Tan F, et al. Superselective renal artery embolization in the treatment of renal hemorrhage[J]. Sci, 2014, 183(1):59-63. 13. Zeng G, Zhao Z, Wan S, et al. Failure of initial renal arterial embolization for severe post-percutaneous nephrolithotomy многоцентровое исследование факторов риска[J].J Urol, 2013, 190(6):2133-2138. 14.Jinga V, Dorobat B, Youssef S, et al. Transarterial эмболизация сосудистых поражений почек после чрескожной нефролитотомии[J].Chirurgia (Bucur), 2013, 108(4):521-529. 15.Takebayashi S, Hosaka M. Артериовенозные мальформации почек: абляция спиртом[J].AJR Am J Roentgenol, 1988, 150(3):587-590. 16.Dames EL, Ng LG , Tay KH. Врожденная почечная артериовенозная мальформация, проявившаяся грубой гематурией после обычной пробежки: история болезни[J].J Med Case Rep, 2014, 8(1). 17.Murata S, Onozawa S, Nakazawa K, et al. Endovascular embolization strategy for renal arteriovenous malformations[J].Acta Radiol, 2014, 55(1). Acta Radiol, 2014, 55(1): 71-77. 18. Zhang B, Jiang ZB, Huang MS, et al. The role of transarterial embolization in the management of hematuria secondary to congenital renal Urol Int, 2013, 91(3):285-290. 19. Poh PG, Tan BS, Tham SC, et al. Использование н-бутил-2 цианоакрилата в качестве эмболического агента в минимально инвазивном лечении почечных артериовенозных мальформаций[J].Ann Acad Med Singapore, 2013, 42(4):207-209. 20.Shoobridge JJ. Corcoran NM, Martin KA, et al. Contemporary management of renal trauma[J].Rev Urol, 2011, 13(2):65-72. 21.Heyns C, Stellmacher G. Selective Renal Artery Embolization in the Management Эмболизация артерии в лечении неятрогенной травмы почек Опыт лечения 28 пациентов[J].African Journal of Urology, 2005, 11(2):77-80. 22. Antunes-Lopes T, Pinto R, Morgado P, et al. Псевдоаневризма внутрипочечной артерии после тупой травмы живота: отчет об успешной сверхселективной ангиоэмболизации[J]. ангиоэмболизации[J].Res Rep Urol, 2014, 6:17-20. 23.Steinway ML, Jankowski JT, Harkey PP, et al. Псевдоаневризма почечной артерии после тупой травмы живота[J].Res Rep Urol, 2014, 6:17-20. J Urol, 2009, 182(1):314. 24. Stoica G, Kheir C, Schoenig A, et al. [Preventive and emergency embolization of angiomyolipomas: our Prog Urol, 2011, 21(8):514-520. 25. Zeng D, Liu G, Sun X, et al. Transarterial embolization for serious renal hemorrhage following J Xray Sci Technol, 2013, 21(3):401-407. 26. Xue R, Wang M, Li Q, et al. Успешное интервенционное лечение почечной артерии после биопсии. Clin Nephrol, 2013, 79(5):407-413. 27. Hyams ES, Pierorazio P, Proteek O, et al. Iatrogenic vascular lesions после минимально инвазивной частичной нефрэктомии: мультиинституциональное исследование клинических и функциональных результатов почечных операций [J].Urology, 2011, 78(4):820- 826.