Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА, далее — тромбоэмболия легочной артерии) — это клинический и патофизиологический синдром, при котором эндогенные или экзогенные эмболы окклюзируют легочные артерии или их ветви, вызывая обструкцию легочного кровообращения. В США тромбоэмболия легочной артерии занимает третье место по частоте сердечно-сосудистых заболеваний после ишемической болезни сердца и гипертонии. С момента первого случая тромбоэмболии легочной артерии, о котором сообщил Лаэннек в 1819 г., ее неправильно диагностировали и недодиагностировали. Частота ошибочных диагнозов тромбоэмболии легочной артерии, зарегистрированных в нашей стране и за рубежом, составляет около 70%, что свидетельствует о том, что ошибочная диагностика тромбоэмболии легочной артерии должна настораживать. Большинство пациентов с тромбоэмболией легочной артерии в первую очередь поступают в низовые больницы, и в данной теме рассказывается о том, как низовые врачи могут выявить тромбоэмболию легочной артерии и в рамках своих возможностей избежать ошибочной диагностики и недодиагностики, чтобы это заболевание, «закрытое крышкой», предстало в своем первозданном виде. Пять замечаний о причинах ошибочного диагноза ① Разнообразие клинических проявлений и вспомогательных исследований при тромбоэмболии легочной артерии, а также отсутствие специфичности диагностики являются факторами, которые легко могут привести к ошибочному диагнозу. Клиницисты должны уделять внимание пониманию общих клинических проявлений тромбоэмболии легочной артерии и особенностей вспомогательного обследования. ② В первую очередь врач должен обратить внимание на то, чтобы анамнез и осмотр были подробными, диагностические представления не были слишком ограниченными. Такие признаки, как одышка при физической нагрузке, не следует думать только о сердечной недостаточности, бронхиальной астме, боли в груди, сердцебиение, инверсия Т-волны в грудных отведениях ЭКГ, повышение уровня сердечных ферментов, не следует думать только об ишемической болезни сердца, лихорадке, повышении уровня лейкоцитов, тени на рентгенограмме легких, не следует думать только о пневмонии. Имейте в виду, что это общие клинические признаки тромбоэмболии легочной артерии. ③ Уделите внимание анализу значимости аномальных результатов вспомогательных исследований, таких как повышенный уровень D-димера в крови, электрокардиограмма, свидетельствующая о гипертрофии правого желудочка, эхокардиографические признаки легочной гипертензии. Связаны ли эти проявления с тромбоэмболией легочной артерии. ④ Узкое диагностическое мышление, слабые клинические навыки, довольствуется «инерционным мышлением», не ориентируется на дифференциальную диагностику. Поэтому следует обратить внимание на повышение своего медицинского уровня. ⑤ Также следует обратить внимание на консультации с кураторами, кардиологами и респираторными врачами, иметь базовые междисциплинарные знания. Клинические проявления: первый «барьер» на пути выявления тромбоэмболии легочной артерии Поскольку тромбоэмболия легочной артерии не имеет специфических клинических проявлений, легко ошибиться и пропустить диагноз, поэтому крайне важно овладеть общими клиническими проявлениями тромбоэмболии легочной артерии. Результаты клинических исследований показывают, что симптомами тромбоэмболии легочной артерии в основном являются одышка, боль в груди, кашель, сердцебиение, другие симптомы, такие как кровохарканье, тревога, страх, потливость, обмороки и т.д., признаки в основном проявляются в виде учащенного дыхания, второго сердечного шума легочного клапана, ускоренного сердцебиения, прекордиального шума, а также цианоза, отека нижних конечностей, лихорадки, увеличения печени, легкие тщательно заплетаются травой, чтобы избавиться от предгорий вражеских предположений, доказательств сопутствующих ударов о цель Цуси Σ Лже лук, чтобы принять необходимость Следует напомнить, что появление в клинике синкопе и кровохарканья чаще всего свидетельствует о массивной или субмассивной тромбоэмболии легочной артерии, а возникновение гипотензии и шока — о массивной тромбоэмболии легочной артерии, поэтому целесообразно повышать бдительность. Основные рекомендации по клиническим проявлениям тромбоэмболии легочной артерии во внутренних болезнях, хирургии, гинекологии и педиатрии ○ При симптомах особенно важно тщательно расспросить и определить, является ли жалоба пациента на «стеснение в груди» диспноэ или стенокардией, является ли обморок сердечным, легочным или нейрогенным, а боль в груди — плевралгией или стенокардией. Следует отметить, что классическая триада инфаркта легкого (одышка, боль в груди и кровохарканье) встречается менее чем у 1/3 пациентов, а у большинства из них имеется только один или два симптома, причем наиболее часто встречается необъяснимая одышка при нагрузке. Следует обратить внимание на наличие симптомов, отражающих повышенную нагрузку на правый желудочек, таких как расширение яремных вен, гепатомегалия, отеки нижних конечностей. Если тромбоз глубоких вен нижних конечностей сопровождается расширением и отеком поверхностных вен пораженной конечности, окружность бедра или икры пораженной стороны на 1 см больше, чем на противоположной стороне, это является диагностическим признаком. Тромбоэмболия легочной артерии имеет высокий временной интервал от нескольких дней до десятка дней после операции, что связано с местным повреждением тканей, репарацией операционных ран, повышением коагуляционной функции, исчезновением насосной функции мышц нижних конечностей в постели на длительный период после операции и замедлением кровотока, в результате чего может развиться тромбоз. Поэтому при появлении внезапной боли в груди, одышки или сдавливания грудной клетки, сопровождающихся одышкой, цианозом, расширением яремной вены, резким падением артериального давления и парциального давления кислорода в крови, шоком, следует немедленно подумать о возможности массивной тромбоэмболии легочной артерии. Беременность до 2 недель после родов характеризуется гиперкоагуляцией и предрасположенностью к тромбоэмболии легочной артерии. Дети с хроническими заболеваниями сердца (например, врожденными пороками сердца и инфекционным эндокардитом) склонны к тромбоэмболии легочной артерии, но признаков и симптомов не так много, и на ранних стадиях их легко пропустить, поэтому необходимо тщательное наблюдение и физикальное обследование. Результаты нашего клинического исследования показали, что среди четырех основных факторов риска тромбоэмболии легочной артерии выделяются тромбоз глубоких вен нижних конечностей (23,4% пациентов), травмы и послеоперационный период (16,2%), длительный постельный режим (14,3%) и различные органические заболевания сердца (7,6%). Хроническая фибрилляция предсердий (3,8%), беременность и роды (3,8%), сахарный диабет (1,4%) менее вероятны в плане развития тромбоэмболии легочной артерии, однако в последние годы им уделяется достаточно внимания. Поэтому пациенты с перечисленными заболеваниями уязвимы к тромбоэмболии легочной артерии. В лечении тромбоэмболии легочной артерии участвует множество дисциплин и клинических подразделений, включая внутренние болезни, хирургию, гинекологию, педиатрию, неотложную помощь, онкологию и визуализацию. Врачи первичного звена должны быть квалифицированными врачами общей практики, обладающими обширными междисциплинарными знаниями и умеющими разбираться в клинических проявлениях тромбоэмболии легочной артерии. Вспомогательное обследование: второй «барьер» в диагностике тромбоэмболии легочной артерии Электрокардиограмма (ЭКГ) ЭКГ-проявления тромбоэмболии легочной артерии разнообразны и сложны, и результаты нашего исследования показывают, что ее проявления могут достигать более 30 видов, причем наиболее часто встречается синусовая тахикардия — 55,4-80%, а специфичность невысока. Типичные показатели SⅠQⅢTⅢ составили 25,9%～37,1%, а клинически она представлена одним или несколькими видами SⅠ, SⅠQⅢ, QⅢTⅢ, QⅢ, TⅢ и SⅠQⅢTⅢ, которые в основном сопровождаются динамическими изменениями. Однако чаще встречаются часто не выявляемые признаки перегрузки правого желудочка, такие как инверсия Т-волны в отведениях V1-V4, вновь появившаяся неполная или полная блокада ветвей правого пучка, которые наряду с SⅠQⅢTⅢ и различными комбинациями проявлений являются значимыми электрокардиографическими показателями, свидетельствующими о наличии тромбоэмболии легочной артерии, и должны быть включены в число основных электрокардиографических ориентиров для диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Хотя изменения ЭКГ характерны для тромбоэмболии легочной артерии, сама по себе ЭКГ не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для диагностики или исключения этого заболевания, поскольку эти изменения ЭКГ могут наблюдаться и при других заболеваниях с перегрузкой правого желудочка, таких как легочная кардиомиопатия и идиопатическая легочная гипертензия. Поэтому ценность ЭКГ в диагностике тромбоэмболии легочной артерии заключается в тесной интеграции с клинической практикой. Рентгенография грудной клетки На рентгенограмме грудной клетки можно выявить региональную разреженную и тонкую легочную сосудистую текстуру, повышенную легочную прозрачность, уменьшение легочной крови в месте эмболии (признак Вестермарка) и соответствующее увеличение текстуры не вовлеченной в процесс части тела (неравномерное распределение легочной крови). Большое диагностическое значение имеют истончение сосудов легочного поля, выделяющиеся сегменты легочной артерии, расширение правой нижней легочной артерии, приподнятость диафрагмы (рис. 1). Результаты многоцентрового исследования показали, что увеличение консистенции легких (46,4%) и тени легких (36,1%) встречались чаще, но не являлись характерными изменениями для тромбоэмболии легочной артерии. Рисунок 1. Рентгенограмма грудной клетки пациента с тромбоэмболией легочной артерии: левая стрелка указывает на расширение правой нижней легочной артерии; правая стрелка указывает на расширение сегмента легочной артерии; также видно повышение правой диафрагмы Такие рентгенологические показатели, как региональная сосудистость легочного поля, расширение сегмента легочной артерии, расширение правой нижней легочной артерии, повышение диафрагмы и ателектаз легкого, должны быть включены в качестве более важных опорных показателей для диагностики тромбоэмболии легочной артерии. УЗИ сердца По данным УЗИ, легочная гипертензия выявлена у 66,7% пациентов. Эхокардиография может непосредственно показать крупные тромбы в главном стволе левой и правой легочных артерий (6,8%), а также тромбы в правом придатке сердца. Значение эхокардиографии в диагностике тромбоэмболии легочной артерии особо подчеркивается в национальных и международных руководствах по диагностике тромбоэмболии легочной артерии и является основой для классификации субмассивной тромбоэмболии легочной артерии. Эхокардиография сердца является важным инструментом диагностики тромбоэмболии легочной артерии в стационарах первичного звена, и она должна быть включена в список основных референсных показателей для диагностики тромбоэмболии легочной артерии с помощью эхокардиографии сердца, таких как тромб внутрилегочной артерии, легочная гипертензия, дилатация правого желудочка и другие проявления повышенной нагрузки на правое сердце. Лабораторные исследования Количество лейкоцитов в крови, сывороточные ферменты могут быть повышены, артериальное парциальное давление кислорода и артериальное парциальное давление углекислого газа снижены, результаты этих двух исследований показали, что процент положительных результатов составляет >50%, поэтому следует ориентироваться на референсное обследование. В результатах исследования также отмечается повышение уровня АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, ГГТ, АЛП в сыворотке крови, в редких случаях — CK-MB. При повышении уровня CK-MB следует рассмотреть возможность острого инфаркта миокарда. Измерение D-димера (D-Dimer) Результаты многоцентровых исследований показали, что у 25,4% пациентов уровень D-Dimer низкий, а в некоторых литературных источниках сообщается, что D-Dimer значительно выше в группе массивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии, чем в группе немассивной (P<0,05). Чувствительность D-Dimer для диагностики острой легочной эмболии достигает более 95%, но специфичность составляет менее 50%. Таким образом, D-димер имеет важное исключающее значение при острой тромбоэмболии легочной артерии, но при хронической тромбоэмболии легочной артерии D-димер не может быть высоким. Приведенные выше результаты показывают, что пациенты с рентгенологическими тенями легких и сопутствующими лейкоцитами не обязательно являются пациентами с пневмонией, и следует обратить внимание на исключение тромбоэмболии легочной артерии; D-Dimer не является постоянным показателем для определения тромбоэмболии легочной артерии и ограничивается исключением острой тромбоэмболии легочной артерии. Поэтому пациентам с нормальными показателями Д-димера следует проводить скрининг с использованием других соответствующих тестов. Многорядная спиральная компьютерная ангиография (МСКТ) Усиленная КТ широко используется в третичных больницах Китая для диагностики тромбоэмболии легочной артерии с диагностической чувствительностью и специфичностью >90%, но реже применяется в первичных больницах. Некоторые эксперты предлагают использовать спиральную КТ в качестве диагностического инструмента первой линии, но существуют два важных фактора, ограничивающих пространство для ее рационального применения: во-первых, профессиональные навыки и опыт врача, читающего пленку, оказывают большое влияние на оценку результатов; во-вторых, большинство низовых больниц способны проводить только КТ первого поколения, и до сих пор не имеют условий для проведения КТ третьего поколения или КТ с усилением. Разрешающая способность сканера первого поколения составляет 5 мм, и 1/3 легочных эмболов трудно обнаружить, особенно в субсегментарных легочных артериях. При КТПА можно выявить такие признаки, как единичные или множественные дефекты наполнения низкой плотности в легочной артерии, асимметрия теней легочных сосудов с обеих сторон, расширение сегментов легочной артерии (рис. 2). Рисунок 2. Изображение КТПА пациента с тромбоэмболией легочной артерии, на котором видна тень дефекта наполнения в пределах основного ствола легочной артерии Применение КТПА для диагностики тромбоэмболии легочной артерии является простым, доступным и точным методом диагностики тромбоэмболии легочной артерии в стационарах первичного звена и рекомендуется. Основные рекомендации по применению вспомогательных тестов: Внимательное отношение к применению вспомогательных тестов, правильное выполнение соответствующих вспомогательных тестов и корректная интерпретация результатов вспомогательных тестов играют неизмеримую роль в выявлении тромбоэмболии легочной артерии врачами первичного звена. Это второй «барьер» в диагностике тромбоэмболии легочной артерии. Однако «золотым стандартом» диагностики тромбоэмболии легочной артерии по-прежнему остается легочная артериография. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии: клиническая оценка вероятности заболевания Общепринятыми критериями клинической оценки тромбоэмболии легочной артерии являются канадская шкала Wells Score и модифицированная Женевская шкала. Оба критерия просты для понимания, а необходимая клиническая информация легко доступна, что делает их пригодными для использования в первичной медицинской помощи. Низкий балл предполагает высокую вероятность клинической заболеваемости тромбоэмболией легочной артерии <10%, средний - около 30%, а высокий - >65%. В голландском исследовании для стратификации пациентов с клиническим подозрением на тромбоэмболию легочной артерии использовалась рейтинговая шкала клинико-диагностической оценки, которая является удобной и точной, причем только у 5% пациентов из группы низкого подозрения в конечном итоге была диагностирована тромбоэмболия легочной артерии. См. табл. 1.