Разрыв передней крестообразной связки (ACL) является распространенной травмой во всем мире. Заболеваемость ACL оценивается в 35/100 000, причем у спортсменов-женщин она в два-восемь раз выше, чем у спортсменов-мужчин. Эта травма приводит не только к нестабильности колена, расшатанности сустава и ограниченной подвижности, но и к долгосрочному остеоартриту колена. хирургическая реконструкция ACL призвана помочь пациентам вернуться к повседневной деятельности, включая спорт, особенно у молодых, более активных пациентов.
Учитывая статистику, согласно которой только в США ежегодно на реконструктивную хирургию ACL тратится 3 миллиарда долларов, достижение удовлетворительных результатов в реконструктивной хирургии ACL является темой, представляющей большой интерес для клиницистов и исследователей. В данной статье приводится обзор литературы по хирургическому лечению начальных разрывов ACL у взрослых пациентов старше 18 лет, основное внимание уделяется принципам принятия клинических решений, клиническим исходам и рекомендациям по восстановлению двигательной активности.
Анатомия и функция
ACL делится на переднемедиальную связку и заднелатеральную связку в зависимости от ее расположения у большеберцового упора. Латеральный большеберцовый упор ACL имеет веерообразную форму, а латеральный бедренный упор имеет овальную форму и виден как два костных выступа на медиальной стенке латерального мыщелка бедра. Латеральный межкондилярный гребень, также известный как гребень врача-резидента, расположен у переднего края бедренного упора, а латеральный бифуркационный гребень перпендикулярен латеральному межкондилярному гребню, который находится между бедренными упорами переднемедиального и заднебокового пучков.
Во время сгибания колена переднемедиальный и заднелатеральный пучки ACL действуют одновременно, обеспечивая стабильность в передне-заднем и вращательном направлениях коленного сустава. Во время сгибания и разгибания колена длина переднемедиального пучка остается постоянной и достигает максимального натяжения при 45-60 градусах сгибания. Задняя латеральная связка, однако, напряжена при разгибании и расслаблена при сгибании, что обеспечивает осевое вращение коленного сустава. О биомеханическом поведении двух функциональных пучков ACL сообщалось в ряде исследований.
Глубокое понимание анатомии и функции ACL является необходимым условием для лечения повреждений ACL и поможет хирургу разработать наилучшую стратегию для случаев частичного или полного разрыва ACL.
Лечение травм ACL
ACL можно лечить как нехирургическими, так и хирургическими методами. При принятии решения о хирургическом вмешательстве при остром разрыве ACL необходимо учитывать множество факторов, чтобы определить окончательный вариант хирургического вмешательства с учетом возраста пациента, его хирургических ожиданий и сопутствующих повреждений. В целом, молодым, более активным пациентам потенциально может потребоваться операция для восстановления дооперационной подвижности. В следующем разделе мы сосредоточимся на обзоре хирургического лечения повреждений ACL. Послеоперационная реабилитация после реконструкции ACL также важна для конечного результата, но в данной статье она не рассматривается.
Хирургическое лечение
Если принято решение о хирургическом лечении разрыва ACL, то в первую очередь необходимо выбрать время операции. Предоперационный диапазон движения, отек и сила мышц квадрицепса — все это важные факторы успеха операции. Предоперационный отек сустава и ограничение движений могут привести к послеоперационным фиброзным спайкам сустава.
Когда сила квадрицепса до операции снижается более чем на 20%, функция значительно ухудшается в случаях реконструкции ACL с использованием аутологичной кости-пателлярного сухожилия через 2 года после операции. Также сообщалось, что когда предоперационная сила четырехглавой мышцы пораженной конечности достигает более 90% от здоровой стороны, сила мышцы через 2 года после операции значительно лучше, чем в случаях, когда предоперационная сила мышцы составляет менее 75% от здоровой стороны. Поэтому предоперационное лечение должно быть направлено на восстановление диапазона движения, уменьшение отека и укрепление четырехглавой мышцы.
Тип разрыва ACL сначала должен быть очевиден интраоперационно. Если имеется значительный частичный разрыв одного пучка, следует рассмотреть вопрос об укрепляющей операции. Частота однопучковых разрывов ACL составляет от 5% до 35%. Теоретическим преимуществом операции по укреплению одного пучка является сохранение проприоцепции, биомеханики и способности биопротеза. Тщательный дебридмент и сохранение исходного связочного упора облегчает дальнейшую идентификацию подходящего костного тракта.
Сегодня большинство хирургов, выполняющих реконструкцию ACL, обычно используют однопучковую реконструкцию. В отличие от США, в Европе и Азии чаще используется реконструкция с двойным пучком. Независимо от типа используемой реконструкции, важно понимать анатомию двойного пучка, чтобы хирург мог выполнить анатомическую реконструкцию пары ACL. Из-за относительной сложности техники двухлучевой реконструкции решение об использовании однолучевой или двухлучевой реконструкции зависит от ряда факторов, помимо знакомства хирурга с техникой двухлучевой реконструкции.
Для помощи хирургу в принятии предоперационного решения была разработана комплексная технологическая карта. Анатомические изменения большеберцового упора являются одним из факторов, которые необходимо учитывать (рис. 1), и если большеберцовый упор ACL при микроскопическом измерении составляет менее 14 мм, трудно выполнить реконструкцию двойным пучком. Кроме того, артритические изменения, множественные повреждения связок, сильные ушибы кости, незамкнутые эпифизарные пластинки и узкая ширина межкондилярной ямки считаются показаниями к однопучковой реконструкции. Вариации формы самой межкондилярной ямки также могут влиять на безопасность бурения двойного бедренного туннеля при реконструкции с двойным пучком.
Рисунок 1
Размер большеберцового упора в сагиттальном положении измеряется с помощью артроскопической шкалы, тибиальный отпечаток ACL тщательно выделяется, а переднемедиальный (AM) пучок и заднелатеральный (PL) пучок маркируются с помощью стандартного артроскопического устройства для радиочастотной абляции.
Обычно для реконструкции ACL используются аутологичные трансплантаты кость-пателлярное сухожилие-кость, аутологичный трансплантат N-образной мышцы, аутологичный трансплантат сухожилия четырехглавой мышцы и аллотрансплантат (Таблица I). Из них костно-пателлярные сухожильно-костные трансплантаты не подходят для реконструкции с использованием двойного пучка, и сагиттальная толщина надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы должна быть измерена на МРТ во время предоперационного планирования, чтобы дать оператору представление о вероятной толщине трансплантата. В одном исследовании размер мышцы пуповины измерялся с помощью МРТ, и было установлено, что площадь поперечного сечения мышцы пуповины на МРТ положительно коррелировала с размером трансплантата, полученного интраоперационно, тогда как диаметр трансплантата не коррелировал. magnussen et al. пришли к выводу, что частота ранних послеоперационных ревизий была значительно выше в случаях с аутологичными трансплантатами пуповины диаметром менее или равным 8 мм, чем в случаях диаметром более 8 мм. Использование аллотрансплантатов может быть рассмотрено для пациентов, впервые столкнувшихся с симптомами донорской области и эстетическими требованиями. Свежезамороженные аллотрансплантаты, которые обычно требуют радиологической и химической обработки перед консервацией, могут дать такие же результаты, как и аутотрансплантаты. Однако некоторые недавние исследования показали, что использование аллотрансплантатов для реконструкции ACL может означать более высокий процент неудач у молодых пациентов, которые хотят пораньше вернуться к занятиям спортом.
Таблица I Преимущества и недостатки трансплантатов, используемых в настоящее время для реконструкции ACL
Наконец, повседневная деятельность и образ жизни пациента также могут повлиять на индивидуальный выбор при реконструкции ACL. Например, использование аутогенного костно-пателлярного сухожильно-костного трансплантата, скорее всего, вызовет боль в передней части колена, что делает его непригодным для пациентов, которым в повседневной жизни приходится стоять на коленях из-за занятий спортивной борьбой или религиозной деятельностью.
Точное позиционирование туннеля важно для анатомической реконструкции ACL. Предыдущие исследования показали, что неанатомически расположенные костные туннели могут привести к ограничению подвижности колена и обеспечить аномальную ротацию колена во время динамической нагрузки. В недавнем исследовании оценивалось расположение костного туннеля ACL, выбранное 12 хирургами, и были обнаружены значительные различия в идеальном расположении костного туннеля для реконструкции ACL одним пучком. Существуют различные методы оценки положения костного тоннеля интраоперационно и послеоперационно. Illingworth et al. описали метод измерения угла бедренного туннеля на основе длинной оси бедренной кости на ортопантомограмме, и если угол меньше 32,7 градусов, то он, скорее всего, неанатомический (рис. 2). Положение ограничителя связки, угол костномозгового туннеля и длину ACL также можно оценить путем сравнения до- и послеоперационной МРТ (Рисунок 3). Золотым стандартом оценки положения тракта остается 3D КТ (рис. 4 и 5). 3D КТ, как показали исследования Meuffel et al., является наиболее надежной для оценки бедренного и большеберцового трактов, а также особенно полезна для коленей, которые в конечном итоге потребуют ревизионной хирургии.
Рисунок 2 Стандартная ортопантомограмма коленного сустава с отягощением в 45 градусов при сгибании через 1 год после однолучевой реконструкции ACL, на которой виден бедренный тоннель под углом 45 градусов к длинной оси бедра, что говорит об анатомическом положении костномозгового тракта.
Рис. 3 A-C Магнитно-резонансные изображения реконструкции ACL с использованием аутологичной кости — анатомии пателлярного сухожилия — кости. Рис. 3A Предоперационные изображения для начальных измерений параметров, включая длину ACL; Рис. 3B
Размер большеберцового упора и угол наклона связки, как показано на сагиттальном снимке через 3 месяца после операции; Рисунок 3C
Корональный косой снимок через 3 месяца после операции, показывающий длинную ось ACL, начинающуюся у линии Блюменсаата в самой высокой точке между мыщелками. Эта последовательность изображений может быть использована для оценки визуализации после реконструкции ACL.
Рис. 4 3D КТ-реконструкция бедренной и большеберцовой кости, показывающая положение костных трактов в однопучковой анатомической реконструкции ACL
Рис. 5 Положение костномозгового тракта в межкондилярной ACL двухлучевая анатомическая реконструкция с 3D КТ-реконструкцией бедренной и большеберцовой кости
Клинические результаты реконструкции ACL
Frobell и др. провели клиническое исследование класса I на 121 взрослом пациенте, ведущем активный образ жизни, сравнивая результаты реабилитации при ранней реконструкции ACL с результатами отсроченной реконструкции. На 2-летнем послеоперационном наблюдении средний балл по травме колена и остеоартриту (KOOS4) составил 39,2 в группе ранней реконструкции ACL и 39,4 в группе отсроченной реконструкции ACL, соответственно (p=0,96). Доля выполненных операций на менисках была значительно выше в группе отсроченной реконструктивной хирургии, чем в группе ранней реконструктивной хирургии. Последние 5-летние результаты, представленные в этом исследовании, также показали ту же тенденцию. В общей сложности 30 (51%) пациентов в группе с отсроченной реконструкцией перенесли операцию ACL. Таким образом, нехирургическое лечение может стать приемлемым вариантом при острых разрывах ACL.
Клинические результаты одно- и двухпучковой реконструкции были более широко представлены ранее (рис. 6 и 7). Tiamklang и др. провели Кокрановский систематический обзор 17 рандомизированных и полурандомизированных контролируемых исследований, сравнивая результаты одно- и двухпучковой реконструктивной операции у взрослых пациентов. Авторы пришли к выводу, что в течение 5 лет после операции между двумя группами не было существенных различий в самооценке пациентов.
В период от 2 до 5 лет после операции группа реконструкции с двойной связкой имела лучшие результаты в отношении расхлябанности коленного сустава, измеренной с помощью обследования коленного сустава Международным комитетом по документации коленного сустава (IKDC), теста на осевое смещение и прибора для проверки динамики суставов KT-1000. Кроме того, доля свежих повреждений менисков была выше при однолучевой реконструкции. Однако стоит отметить, что все клинические исследования, включенные в данный систематический обзор, имели методологические недостатки, поэтому к этим выводам следует относиться с осторожностью.
Рис. 6A-B Интраоперационная микроскопическая однопучковая анатомическая реконструкция ACL с расположением бедренного туннеля и большеберцового туннеля. Рис. 6A Расширение большеберцового тоннеля с помощью дилататора; Рис. 6B Аутологичное сухожилие N-образного пучка натянуто и зафиксировано в анатомическом положении.
Рис. 7A-B Интраоперационная микроскопическая двухлучевая анатомическая реконструкция ACL бедренного и большеберцового туннелей в положении. Рис. 7A Расширение большеберцового туннеля с помощью расширителей; Рис. 7B
Реконструкция переднемедиального (AM) пучка и заднелатерального (PL) пучка с использованием аллотрансплантатов, растянутых и зафиксированных в анатомическом положении.
Hussein et al. недавно опубликовали рандомизированное контролируемое исследование класса I, в котором сравнивались результаты анатомической двухпучковой реконструкции ACL с использованием аутологичного сухожилия N-образного пучка с анатомической однопучковой реконструкцией и обычной однопучковой реконструкцией у 281 пациента с проспективным наблюдением в среднем в течение 51,5 месяцев. По сравнению с анатомической однопучковой реконструкцией, анатомическая двухпучковая реконструкция значительно улучшила передне-заднюю вялость (тест динамики сустава KT-1000) и ротационную вялость (тест осевого смещения), в то время как анатомическая однопучковая реконструкция также превосходила обычную однопучковую реконструкцию в этих двух областях.
Только показатель по шкале Lysholm был выше в группе анатомической двухпучковой реконструкции, чем в группе обычной однопучковой реконструкции, в то время как не было существенной разницы в результатах самооценки пациентов в группе анатомической двухпучковой реконструкции по сравнению с группой анатомической однопучковой реконструкции. В другом проспективном сравнительном исследовании, в котором сравнивались результаты анатомической однопучковой реконструкции с анатомической двухпучковой реконструкцией аутогенным N-сухожилием, хирургический подход определялся интраоперационно на основании измеренного размера большеберцового упора ACL. В среднем через 30 месяцев после операции не было выявлено различий между группами ни в баллах Lysholm, ни в субъективных баллах коленного сустава IKDC, ни в измерениях KT-1000 и тестах на осевой сдвиг.
Большинство опубликованных на сегодняшний день исследований пришли к выводу, что нет разницы в результатах самооценки пациента между анатомической однопучковой реконструкцией ACL и бифасцикулярной реконструкцией, в то время как может быть некоторая разница в измерениях дряблости колена между этими двумя хирургическими процедурами, при этом бифасцикулярная реконструкция дает лучшие результаты. Существуют также некоторые клинические доказательства того, что после обеих процедур, независимо от того, используется ли одно- или двухпучковая реконструкция, могут быть получены подробные клинические результаты, если выбор будет индивидуализирован в соответствии с состоянием пациента.
На этой странице часто сообщается о результатах однопучковой реконструкции при частичных разрывах ACL. Adachi et al. сравнили укрепляющую операцию при частичных разрывах ACL с реконструктивной операцией при полных разрывах ACL при среднем сроке наблюдения 2,6 года и обнаружили, что при укрепляющей операции стабильность колена и осознание положения были лучше. Недавний систематический обзор пришел к выводу, что хотя современные клинические данные в поддержку укрепляющей хирургии несколько слабы, они все же обнадеживают.
Биомеханика in vivo после реконструкции ACL
Биомеханика колена in vivo не ограничена «временем-нулем» in vitro и позволяет проводить серийные исследования функционального восстановления после реконструкции ACL и включает в себя реальные действия с отягощением, такие как бег, прыжки и подъем по лестнице.
Georgoulis и др. сравнили реконструированный ACL со здоровым коленом с помощью поверхностных маркеров, используя обычный видеоанализ движения, и не обнаружили существенной разницы между двусторонними коленами во время ходьбы, при этом внутренняя ротация большеберцовой кости была заметна только в реконструированном колене. tashman и др. оценили кинематические характеристики колена пациента в начальной фазе во время бега по склону, используя динамический стереорадиографический подход. Результаты показали более выраженную внешнюю ротацию и внутреннюю ротацию в колене с реконструкцией ACL по сравнению со здоровой конечностью.
Abebe et al. использовали биплановую рентгеноскопию и магнитный резонанс для оценки функции колена в различных статических положениях и обнаружили, что однопучковая реконструкция бедренного туннеля в анатомическом положении больше соответствует кинематике колена, чем неанатомическая реконструкция. Кинематические характеристики колена были более схожи с характеристиками нормального колена.
В некоторых исследованиях использовался бипланарный рентгенографический метод для сравнения ротации и смещения между анатомическим коленом с двойной реконструкцией ACL и тибиофеморальным суставом на здоровой стороне во время раннего бега и в середине стояния, а в других исследованиях для оценки кинематических характеристик тибиофеморального сустава использовался метод отслеживания на основе модели. Независимо от используемого метода, не было обнаружено существенных различий в кинематических показателях после реконструкции анатомического двойного пучка ACL по сравнению со здоровой стороной. Этот результат позволяет предположить, что анатомическая реконструкция колена с двойным пучком может восстановить функцию колена до уровня здоровой стороны, но неясно, позволяет ли анатомическая реконструкция с одним пучком приблизиться к нормальной функции колена так же близко, как анатомическая реконструкция с двойным пучком.
Восстановление двигательной активности после реконструкции ACL
Сроки восстановления двигательной активности после реконструкции ACL зависят от ряда факторов. Систематический обзор Ардерна и др. проанализировал 48 исследований, включающих 5770 пациентов со средним сроком наблюдения 41,5 месяца после операции, в результате чего у 82% пациентов улучшился уровень движения, у 63% — вернулся к уровню до травмы, и только у 44% — вернулся к уровню до травмы. Только 44% пациентов смогли участвовать в соревновательных спортивных мероприятиях. Основной причиной неспособности вернуться к уровню физической нагрузки был страх пациента перед повторной травмой.
Brophy et al. изучали футболистов, которые вернулись в спорт, и обнаружили, что молодые спортсмены-мужчины чаще возвращались в спорт, чем пожилые спортсмены-женщины. Smith et al. оценили возвращение в спорт 77 спортсменов со средним возрастом 21 год и обнаружили, что 71% (55) спортсменов вернулись к своему спортивному уровню до травмы через 12 месяцев после операции. В будущем следует также провести исследования, касающиеся процента восстановления после занятий спортом в зависимости от типа, частоты, интенсивности и продолжительности тренировок.
Несостоятельность трансплантата после реконструкции ACL
Был проведен анализ несостоятельности трансплантата после реконструкции ACL и повреждений ACL контралатерального колена. Данные Датского регистра связок коленного сустава сравнивали использование антеромедиального сверления бедренного туннеля с транстибиальным сверлением бедренного туннеля при реконструкции ACL, при этом частота послеоперационных ревизий в первом случае была выше (5,16%), чем во втором (3,20%), а относительный риск составил 2,04 (95% доверительный интервал 1,39-2,99). Анатомическая реконструкция ACL может нести в себе повышенный риск несостоятельности трансплантата, причем чем ближе трансплантат к анатомическому положению, тем выше риск несостоятельности.
Недавнее исследование Boourke et al. показало, что частота неудач после реконструкции ACL достигает 11% при использовании трансплантатов кость-пателлярное сухожилие-кость и аутологичного N-образного шнура, и до 13% при вторичных разрывах ACL в контралатеральном колене, при этом тип трансплантата не влияет на частоту неудач. Shelbourne и др. наблюдали за 1415 пациентами, перенесшими аутологичную реконструкцию ACL с использованием костно-пателлярного сухожилия и кости, в течение более 5 лет и обнаружили, что более молодой возраст и более высокий уровень активности привели к увеличению числа двусторонних повреждений коленного сустава.
Возвращение к активности до 6 месяцев после операции не увеличивало риск травмы, а среднее время возвращения к активности после операции составило 4,6 месяца у пациентов младше 18 лет. В фургоне
В проспективном исследовании Eck et al., посвященном частоте неудач анатомической реконструкции однородных ACL, у 17% (13/27) пациентов произошел повторный разрыв через 9 месяцев после операции. Дальнейший анализ факторов, влияющих на отказ трансплантата ACL, все еще необходим в будущем. Исходя из имеющихся на сегодняшний день данных, более молодой возраст и более высокий уровень активности могут быть предикторами повторной травмы, независимо от времени возвращения в спорт.
Остеоартрит после реконструкции ACL
Развитие остеоартрита после реконструкции ACL представляет большой клинический интерес. li et al. провели ретроспективный анализ предикторов остеоартрита после неанатомической реконструкции однолучевой ACL, и классифицировали радиологические проявления Келлгрена и Лоуренса по крайней мере в одном межжелудочковом отделе как
Степень 2 или, по крайней мере, два межжелудочковых сустава по Келлгрену и Лоуренсу степени 1 были определены как остеоартрит со средним сроком наблюдения 7,86 лет и общей частотой встречаемости 39% (96/249).
Идеальными предикторами развития остеоартрита были ИМТ, длительность наблюдения, история предыдущей менискэктомии и степень формирования медиального хряща 2 или более. 53), по сравнению с 14% (7/51) в группе трансплантата N-образной мышцы (p=0,002).
Также был проведен ряд долгосрочных последующих исследований, а Oiestad et al. проспективно изучали функцию колена у пациентов с реконструкцией АКЛ в сравнении с пациентами с комбинированной патологией мениска и/или хряща в течение 10-15 лет, используя градацию Келлгрена и Лоуренса для рентгенологической оценки, и обнаружили, что 80% пациентов в группе с комбинированным поражением Сужение суставного пространства 2 степени было выявлено у 80% пациентов в группе с комбинированным поражением, что значительно выше, чем у 62% в группе только с реконструкцией (p
= 0.008).
0,008), но существенной разницы в симптомах остеоартрита между двумя группами не было. Послеоперационный пателлофеморальный артрит наблюдался у 26,5% этих пациентов (48/181) и был связан с пожилым возрастом, степенью прогрессирования симптомов, тяжестью тибиофеморального артрита и степенью функционального ограничения колена.
Salmon et al. также сообщили о взаимосвязи между дегенеративными изменениями суставов и менискэктомией, отметив значительное увеличение дряблости колена и ограничение подвижности сустава через 13 лет после реконструкции ACL с использованием аутологичного костно-пателлярного сухожильно-костного трансплантата. Shelbourne и Gray наблюдали за пациентами без других патологий коленного сустава на момент операции в течение более 10 лет и выявили 2% случаев остеоартрита, по сравнению с 8% в аналогичном исследовании Lebel и др.
В настоящее время на основании имеющихся данных общепризнано, что послеоперационные случаи с повреждением менисков и/или хряща и ограничением подвижности колена приводят к прогрессированию остеоартрита, в то время как частота развития остеоартрита в случаях без другой патологии сустава на момент реконструкции ACL низка, даже после длительного наблюдения. В будущем необходимы дальнейшие исследования причин и прогрессирования остеоартрита после реконструкции ACL, включая раннюю диагностику с помощью современных методов визуализации или соответствующих биомаркеров.
В целом, хирургическое лечение острых разрывов ACL очень распространено у молодых, активных пациентов с надежными результатами (Таблица II). Не было значительной разницы в самооценке пациентами результатов между реконструкцией с использованием двойной связки и реконструкцией с использованием одной связки. Возраст и уровень активности пациента были эффективными предикторами возвращения в спорт и повторной травмы. Исходя из имеющихся на сегодняшний день данных, время возвращения в спорт может быть не связано с ретравмой при реконструированном ACL. Патологические изменения мениска и/или хряща, выявленные во время реконструкции ACL, послеоперационное ограничение подвижности колена и будущее остеоартикулярное прогрессирование были взаимосвязаны. В будущем необходимы более убедительные исследования по хирургическому лечению травм ACL с использованием чувствительных показателей, связанных с пациентом.