По мере повышения уровня жизни и уделения большего внимания обычным медицинским осмотрам, компьютерная томография легких используется все чаще, и выявление легочных узелков происходит значительно чаще, чем раньше. В ответ на многочисленные вопросы скрининга рака легких, которые волнуют пациентов, я хотел бы поделиться с вами ключевыми положениями недавнего руководства NCCN по скринингу рака легких для ознакомления.
В конце октября 2011 года NCCN (National Comprehensive Cancer Network) опубликовала свои первые рекомендации по скринингу рака легких, основанные на результатах Национального исследования по скринингу рака легких (NLST), опубликованных в журнале New England Journal of Medicine (NEJM) в августе 2011 года. Исследование, в котором низкодозная спиральная компьютерная томография (НСКТ) применялась в группах высокого риска для рутинного ежегодного скрининга, показало, что скрининг с помощью НСКТ снизил смертность от рака легких на 20%, а смертность от любых причин — на 7% по сравнению со скринингом с помощью рентгенографии грудной клетки. Исходя из этого результата, руководство однозначно включает ЛДКТ в качестве инструмента скрининга рака легких и дает различные рекомендации по ведению различных результатов ЛДКТ.
В целом, руководство NCCN рекомендует ежегодное проведение низкодозной спиральной компьютерной томографии легких людям с высоким риском развития рака легких. К группам высокого риска относятся те, кто
A. 55-74 лет, курящие или бросившие курить менее 15 лет и имеющие индекс курения более 30 пачек в год.
B. Лица старше 50 лет с индексом курения более 20 пачек в год и сочетанием одного из следующих факторов: история опухолей; история заболеваний легких; семейная история рака легких; воздействие радона в жилых помещениях и профессиональное воздействие канцерогенов (включая мышьяк, хром, асбест, никель, кадмий, бериллий, кремнезем и пары дизельного топлива).
Ежегодное проведение низкодозной спиральной компьютерной томографии (НДКТ) рекомендуется для вышеуказанных групп высокого риска рака легкого в течение минимум трех лет (оптимальная продолжительность не известна), в то время как для других групп промежуточного и низкого риска рутинная НДКТ не рекомендуется.
В зависимости от результатов КТ принимаются различные меры по лечению.
A. Легочные узелки отсутствуют.
Ежегодное проведение ЛДКТ в течение не менее 3 лет (оптимальная продолжительность неизвестна).
B. Обнаружение солидных или частично солидных узелков в легких (узелки без доброкачественных кальцификатов, жира или воспалительных проявлений).
a, ≤4 мм, при ежегодном проведении ЛДКТ в течение не менее 3 лет (оптимальная продолжительность пока не известна)
b, >4-6 мм, ЛДКТ повторяется через 6 месяцев, если нет роста, ЛДКТ повторяется через 12 месяцев, если роста по-прежнему нет, ЛДКТ повторяется ежегодно в течение не менее 2 лет (оптимальная продолжительность пока неизвестна)
c, >6-8 мм, пересмотрите ЛДКТ через 3 месяца, если роста нет, пересмотрите ЛДКТ через 6 месяцев, если изменений нет, пересмотрите ЛДКТ через 12 месяцев, если изменений нет, пересмотрите ЛДКТ ежегодно в течение не менее 2 лет (оптимальная продолжительность пока не известна).
d. >8 мм, рассмотреть возможность проведения ПЭТ/КТ, при подозрении на рак легкого — операция или биопсия; если рак легкого не рассматривается, динамическое наблюдение, как указано выше.
В вышеописанном случае при динамическом наблюдении, если обнаруживается рост узлов, рекомендуется хирургическое иссечение.
e, обнаружены эндобронхиальные узелки, повторите ЛДКТ через 1 месяц, если нет регресса, проведите фиброоптическую бронхоскопию для уточнения.
C. Обнаружена тень от грунтового стекла легкого (GGO) или другие несолидные узелки (без четких признаков доброкачественности).
a, <5 мм, повторная КТ через 12 месяцев, при стабильном состоянии - ежегодная ЛДКТ в течение не менее 2 лет (оптимальная продолжительность пока неизвестна). b, 5-10 мм, обзорная КТ через 6 месяцев, при стабильном состоянии - ежегодная ЛДКТ в течение не менее 2 лет (оптимальная продолжительность пока не известна). c. >10 мм, пересмотрите ЛДКТ через 3-6 месяцев, если состояние стабильное, ЛДКТ может быть пересмотрена через 6-12 месяцев, либо биопсия или хирургическое иссечение.
Если во время вышеуказанного динамического наблюдения обнаруживается, что узелок увеличен или солидный, следует выполнить хирургическую резекцию, за исключением узлов диаметром <5 мм, которые могут быть рассмотрены при динамическом обзоре ЛДКТ через 3-6 месяцев. Таковы рекомендации руководства NCCN по скринингу легких с помощью НДКТ. Кроме того, большинство пациентов беспокоит точность скрининга, соотношение злокачественности различных узлов и воздействие КТ-излучения на организм, и информация по этим аспектам представлена ниже для ознакомления. 1. частота злокачественности различных легочных узелков. Ли и др. сообщили, что среди узелков диаметром 3-20 мм частота злокачественности стеклянной тени составила 59%, частота злокачественности смешанных изображений стеклянной тени + солидных узелков составила 48%, а частота злокачественности солидных узелков составила 11%. 75% персистирующих стеклянных теней были подтверждены как злокачественные Kim и др. Большинство случаев рака легкого с тенью земляного стекла - это аденокарциномы in situ, ранее известные как мелкие бронхоальвеолярные карциномы, со 100% выживаемостью в течение 5 лет после операции. Раковые опухоли легких, которые появляются в виде твердых или смешанных твердых узелков, чаще всего являются высокоинвазивными и быстрорастущими раковыми опухолями легких. 2. показатель отсутствия скрининга ЛДКТ для выявления рака легких. Обследование с помощью низкодозной спиральной компьютерной томографии все еще имеет определенную степень утечки информации. Из 88 пациентов с окончательным диагнозом рака легкого, 33 (37,5%) были пропущены на 39 ЛДКТ, из которых 23 (59%) были связаны с неудачами ЛДКТ, а 16 (41%) - с ошибками врача при чтении. Причины плохого результата ЛДКТ включают: A. 91% из-за микроскопических стекловидных поражений B. 83% из-за поражений, перекрывающих, затемняющих или похожих на нормальные структуры легочной ткани (например, легочные сосуды). 87% пропущенных по чтению были связаны с основным заболеванием легких, таким как эмфизема, туберкулез и фиброз легких. 3. радиационные риски, связанные с ЛДКТ. Насколько сильно частые КТ влияют на организм? Я считаю, что это распространенное опасение. Самый значительный риск - это индукция злокачественных опухолей. Средняя доза облучения при обычной компьютерной томографии составляет 7 мЗв, а средняя эффективная доза облучения при спиральной компьютерной томографии с применением низкодозовой технологии составляет 1,4 мЗв, что примерно в 10 раз меньше дозы облучения при рентгенографии грудной клетки (для сравнения: средняя фоновая доза облучения в мире составляет 2,4 мЗв/год, 0,001 мЗв/час полета на самолете, 1 мЗв/год пачки сигарет в день, 0,5 мЗв/год почвы и воздуха, 0,2 мЗв/год продуктов питания. (0,2 мЗв/год для продуктов питания). Бреннер и др. на основании исследования выживших после взрыва А-бомбы в Японии пришли к выводу, что если 50-летняя курящая женщина будет проходить ежегодную КТ грудной клетки (доза облучения 5,2 мЗв/обследование) до 75 лет, то расчетная вероятность развития рака легких, вызванного радиацией, составит 0,85%; в то время как риск развития рака легких при однократной КТ легких (доза облучения 5,2 мЗв) составит около 0,056%. Mascalchi и др. сообщили о применении многорядной КТ (доза излучения 3,3 мЗв) и однорядной КТ (доза излучения 5,8 или 7,1 мЗв) для ежегодного скрининга рака легких у людей в возрасте 50-70 лет в течение 4 лет и рассчитали риск развития рака легких вследствие облучения, который составил 0,011% для многорядной КТ и 0,020-0,024% для однорядной КТ. Оказывается, риск облучения при КТ существует, но это явно приемлемый риск по сравнению с 20% снижением смертности от рака легких, которого позволяет достичь КТ.