Обзор
Системная красная волчанка (СКВ) — это аутоиммуноопосредованное, диффузное заболевание соединительной ткани с выраженными проявлениями иммунного воспаления. Наличие множества аутоантител в сыворотке крови, представленных антинуклеарными антителами, и мультисистемное поражение являются двумя основными клиническими признаками SLE.
Клинические проявления
СКВ чаще всего встречается у женщин детородного возраста, в основном в возрастной группе 15-45 лет, соотношение женщин и мужчин составляет 7-9:1. Клинические проявления СКВ сложны и разнообразны. У большинства пациентов начало заболевания коварное, первоначально вовлекается только одна или две системы, проявляется легкий артрит, сыпь, скрытый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура и т.д. Некоторые пациенты долгое время остаются в субклиническом состоянии или имеют легкую волчанку, в то время как у некоторых пациентов волчанка может внезапно перейти от легкой к тяжелой, чаще развивается мультисистемное поражение от легкого до тяжелого; у некоторых пациентов в один эпизод вовлекается несколько систем и даже развивается волчаночный криз. Естественное течение SLE характеризуется чередованием обострений и ремиссий.
Усталость является распространенным, но легко упускаемым из виду симптомом SLE и часто является предвестником активности волчанки.
2. Кожа и слизистые оболочки: Эритема в форме бабочки на переносице и щеках обеих скул является характерным изменением при SLE. Другие поражения кожи включают фоточувствительность, алопецию, пальмарную и перинеальную эритему, дискоидную эритему, узловатую эритему, липофусциноз, ретикулобульбарные пятна, феномен Рейно и т.д. Сыпь при СКВ не имеет выраженного пруритического характера, а пруритические высыпания после иммуносупрессивной терапии следует отнести к грибковым инфекциям. Локализованная жгучая боль в коже у пациентов с SLE, принимающих гормональную и иммуносупрессивную терапию по неизвестным причинам, может быть предвестником опоясывающего герпеса. Язвы или эрозии слизистой оболочки полости рта часто встречаются при SLE. При наличии эрозий в полости рта после иммуносупрессивной и/или антимикробной терапии следует обратить внимание на грибковые инфекции полости рта.
3. суставы и мышцы: часто присутствует симметричная полиартикулярная боль и припухлость, обычно без разрушения костей. при СКВ могут наблюдаться миалгия и мышечная слабость, в редких случаях может наблюдаться повышение уровня ферментов в мышцах. У пациентов с СКВ, получающих гормональную терапию и испытывающих неясный дискомфорт в области бедра, необходимо исключить асептический некроз головки бедренной кости. Для пациентов, находящихся на длительной гормональной терапии, следует исключить гормонально-индуцированное заболевание.
Поражение почек: также известное как волчаночный нефрит (ВН), характеризуется протеинурией, гематурией, тубулурией и даже почечной недостаточностью. 50-70% случаев СКВ имеют клиническое поражение почек, а биопсия почек показывает почечную патологию почти во всех случаях СКВ.
5. неврологическое поражение: также известно как нейропсихиатрическая волчанка. В легких случаях наблюдаются только мигрень, изменения личности, потеря памяти или легкие когнитивные нарушения; в тяжелых случаях могут проявляться цереброваскулярные аварии, кома и стойкая эпилепсия. Проявления со стороны центральной нервной системы включают асептический менингит, цереброваскулярные заболевания, демиелинизирующий синдром, головную боль, двигательные нарушения, миелопатию, судороги, острый психоз, тревожность, когнитивные нарушения, нарушения настроения, психотические расстройства; проявления со стороны периферической нервной системы включают синдром Грина-Барре, дисфункцию вегетативной нервной системы, мононейропатию, миастению гравис, краниальную нейропатию, плексопатию, полинейропатию и другие патологии. Наличие одного или нескольких из этих проявлений, исключая вторичные факторы, такие как инфекция и лекарства, в сочетании с визуализацией, исследованием спинномозговой жидкости и электроэнцефалографией, может привести к диагнозу нейропсихиатрической волчанки.
6. гематологические проявления: часто встречается анемия и/или лейкопения и/или тромбоцитопения. Анемия может быть анемией хронических заболеваний или нефрогенной анемией. SLE может проявляться лейкопенией, но цитотоксические препараты, используемые для лечения SLE, также часто вызывают лейкопению, и их необходимо дифференцировать. Лейкопения, вызванная этим заболеванием, обычно возникает до лечения или при рецидиве болезни, и большинство из них чувствительны к гормональной терапии; в то время как лейкопения, вызванная цитотоксическими препаратами, возникает в связи с применением препарата, и выздоровление происходит в определенной степени регулярно. Тромбоцитопения связана с наличием антитромбоцитарных и антифосфолипидных антител в сыворотке крови и нарушением созревания мегакариоцитов костного мозга. У некоторых пациентов в начале или во время активной фазы заболевания наблюдается увеличение лимфатических узлов и/или спленомегалия.
7. легочные проявления: СКВ часто сопровождается плевритом, а если он сочетается с плевральным выпотом, то носит экссудативный характер. Рентгенологические особенности легочных паренхимальных инфильтратов при SLE — более широко распространенные и изменчивые тени, относительно мягкий кашель с меньшим количеством мокроты и, как правило, без желтой слизистой мокроты по сравнению с инфекционной пневмонией с той же степенью рентгенографической картины. или желтая мокрота, что свидетельствует о бактериальной инфекции дыхательных путей. Туберкулезная инфекция часто атипично проявляется при SLE. Пациенты с постоянной лихорадкой должны быть предупреждены о возможности гематогенного диссеминированного туберкулеза легких и должны еженедельно проходить рентгенографию грудной клетки и, при необходимости, КТ легких высокого разрешения (КТРВР) в сочетании с мазками и культурами мокроты и бронхо-альвеолярной лаважной жидкости для постановки окончательного диагноза и быстрого лечения. Одышка после активности, сухой кашель, гипоксемия, а функциональные легочные тесты часто показывают снижение диффузионной функции. При СКВ также могут наблюдаться легочная гипертензия, инфаркт легкого и синдром укороченного легкого. Последняя проявляется в виде уменьшения объема легких, поднятия диафрагмы, дискоидной дистрофии легких и дисфункции дыхательных мышц без вовлечения легочной паренхимы или легочного сосудистого русла и без проявлений генерализованной мышечной слабости, миозита или васкулита.
8. сердечные проявления: у пациентов часто наблюдается перикардит, проявляющийся в виде перикардиального выпота, но тампонада перикарда встречается редко. В большинстве случаев могут наблюдаться миокардит и аритмии, но в тяжелых случаях повреждение миокарда менее выражено, однако в тяжелых случаях может наблюдаться сердечная недостаточность, что является плохим прогнозом. Они не вызывают изменения характера сердечного шума. СКВ может вовлекать коронарные артерии и проявляться стенокардией и изменениями ST-T на ЭКГ, или даже острым инфарктом миокарда. Помимо возможного участия коронарного артериита в патогенезе, длительное применение глюкокортикоидов ускоряет развитие атеросклероза, а антифосфолипидные антитела приводят к тромбозу артерий, что может быть двумя другими основными причинами поражения коронарных артерий.
9. желудочно-кишечные проявления: проявления включают тошноту, рвоту, боль в животе, диарею или запор, из которых диарея встречается чаще и может сопровождаться энтеритом с потерей белка и вызывать гипопротеинемию. В активной фазе SLE может развиться мезентериальный васкулит, который по своей форме напоминает острый живот, и даже может быть ошибочно диагностирован как перфорация желудка или кишечная непроходимость и подвергнут хирургическому исследованию. Об этом заболевании следует думать, когда имеется значительная системная активность SLE, с гастроинтестинальными симптомами и положительными абдоминальными признаками (боль в животе, нежность), после исключения вторичных факторов, таких как инфекция, электролитные нарушения, прием лекарств и сочетание других острых абдоминальных состояний. SLE также может осложняться острым панкреатитом. Повышение уровня печеночных ферментов — обычное явление, лишь в редких случаях наблюдается тяжелое поражение печени и желтуха.
10. другое: Глазные поражения включают конъюнктивит, увеит, изменения глазного дна, нейропатию зрительного нерва и т.д. SLE часто ассоциируется с вторичным сухим синдромом, с вовлечением экзокринных желез, проявляющимся в виде сухости во рту и глазах, и часто с положительными анти-SB и анти-SSA антителами в сыворотке крови.
11. иммунологические отклонения: в основном отражаются в профиле антиядерных антител (ANA). Иммунофлуоресцентные антиядерные антитела (IFANA) — это скрининговый тест на SLE. Он имеет диагностическую чувствительность 95% и относительно низкую специфичность 65% для SLE. Помимо СКВ, ANA часто присутствуют в сыворотках крови при других заболеваниях соединительной ткани, а низкие титры ANA также могут наблюдаться при некоторых хронических инфекциях.ANA включают ряд аутоантител, направленных против антигенных компонентов ядра. Из них анти-двухцепочечная ДНК (ds-DNA) антитела на 95% специфичны для SLE и на 70% чувствительны, и связаны с активностью заболевания и прогнозом; анти-Sm антитела на 99% специфичны, но только на 25% чувствительны, и наличие этих антител не связано с активностью заболевания.
Диагностические точки
1. наличие мультисистемного поражения (с симптомами двух или более перечисленных систем) и признаков аутоиммунитета должно насторожить человека в отношении волчанки. Ранняя атипичная СКВ может проявляться в виде: рецидивирующей лихорадки неизвестного происхождения, при этом противовоспалительное и жаропонижающее лечение часто неэффективно; множественных и рецидивирующих эпизодов артралгии и артрита, часто длящихся годами без деформаций; персистирующего или рецидивирующего плеврита, перикардита; пневмонии, которая не излечивается антибиотиками или противотуберкулезным лечением; сыпи, которую невозможно объяснить другими причинами, ретикулярных синяков, феномена Рейно; заболевания почек или стойкого необъяснимого заболевания. протеинурия неизвестного происхождения; тромбоцитопеническая пурпура или гемолитическая анемия; необъяснимый гепатит; повторяющиеся спонтанные аборты или тромбоз глубоких вен или эпизоды инсульта и др. Это может быть ранним проявлением атипичного SLE и требует бдительности, чтобы избежать задержек в диагностике и лечении.
2. Критерии диагностики: В настоящее время широко используются критерии классификации SLE, рекомендованные Американской коллегией ревматологов (ACR) в 1997 году (табл. 1). Чувствительность и специфичность этих критериев составляют 95% и 85% соответственно. Из 11 критериев большее диагностическое значение имеют иммунологические отклонения и высокие титры антинуклеарных антител. Если у пациента обнаружено иммунологическое отклонение, даже если клинический диагноз недостаточен, рекомендуется тщательное наблюдение для ранней диагностики и оперативного лечения.
Таблица 1, Американский колледж ревматологии (ACR) рекомендовал классификационные критерии для SLE в 1997 году
1. Эритема щеки
Неподвижная эритема, плоская или приподнятая, в выдающейся части обеих скул
2. Дискиформная эритема
Шелушащаяся, повышенная эритема кожи со слипшимися кератиновыми отслоениями и фолликулярными пробками; старые поражения могут подвергаться атрофическому рубцеванию
3. Фоточувствительность
Значительная реакция на солнечный свет, вызывающая сыпь, известная из истории болезни или наблюдаемая врачом
4. язвы в полости рта
Язвы во рту или носоглотке, наблюдаемые врачом, обычно безболезненные
5. артрит
Неэрозивный артрит с вовлечением 2 или более периферических суставов, с давлением, припухлостью или скоплением жидкости
6. плюриты
Плеврит или перикардит
7. поражения почек
Белок в моче >0,5 г/24 часа или ++++, или тубулярный рисунок (эритроциты, гемоглобин, гранулы или смешанный тубулярный рисунок)
8. невропатия
Припадки или психозы, за исключением наркотиков или известных метаболических нарушений
9. гематологические заболевания
Гемолитическая анемия, или лейкопения, или лимфоцитопения, или тромбоцитопения
10. иммунологические отклонения
Положительные антитела анти-ds-DNA, или положительные антитела анти-sm, или положительные антифосфолипидные антитела (включая одно из антикардиолипиновых антител, или волчаночный антикоагулянт, или ложноположительный серологический тест на сифилис длительностью не менее 6 месяцев)
11. антинуклеарные антитела
Аномальные титры антинуклеарных антител в любое время и при отсутствии лекарственной «лекарственно-индуцированной волчанки»
Лечение
1. общее лечение
(1) Обучение пациентов: правильно понять суть заболевания, устранить страх, понять значение регулярного приема лекарств, научиться распознавать признаки активности заболевания, сотрудничать с лечением, следовать рекомендациям врача и регулярно проходить обследование. Понимать необходимость долгосрочного наблюдения. Избегайте чрезмерного воздействия ультрафиолетовых лучей, используйте средства защиты от ультрафиолета (солнцезащитные кремы и т.д.) и избегайте перенапряжения.
(2) Проводить симптоматическое лечение и устранять различные факторы, влияющие на прогноз заболевания, например, уделять внимание контролю гипертонии, профилактике и лечению различных инфекций.
(2) Медикаментозное лечение: излечения от этого заболевания не существует, но правильное лечение может позволить большинству пациентов достичь полной ремиссии. SLE является крайне гетерогенным заболеванием, поэтому клиницисты должны понимать соотношение риска и пользы лечения в зависимости от тяжести заболевания. Важно понимать как токсические побочные эффекты лекарств, так и жизненную силу, которую они приносят пациенту.
(1) Фармакологическое лечение легкой формы SLE.
Пациенты имеют активность заболевания, но слабо выраженные симптомы, проявляющиеся только фоточувствительностью, сыпью, артритом или легким воспалением плазматических мембран, без значительного висцерального поражения. Фармакологическое лечение включает.
① Для борьбы с артритом можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Следует обратить внимание на побочные эффекты, такие как пептические язвы, кровотечения, функции почек и печени.
②Антималярийные препараты Могут контролировать кожную сыпь и уменьшать фоточувствительность, обычно хлорохин 0,25 г.
один раз в день, или гидроксихлорохин 200 мг один или два раза в день. Основным побочным эффектом является поражение глазного дна. Для тех, кто применяет препарат более 6 месяцев, прием препарата можно прекратить на один месяц. Для тех, у кого наблюдается значительная потеря зрения, необходимо проверить глазное дно для выявления причины. Противомалярийные препараты противопоказаны людям с историей сердечных заболеваний, особенно брадикардии или блокады проводимости.
③ Для лечения высыпаний можно использовать краткосрочное местное применение гормональных препаратов, но следует избегать нанесения сильных гормональных средств на лицо, а после их использования — не более одной недели.
④ Небольшие дозы гормонов (преднизон ≤10 мг/день) могут уменьшить симптомы.
⑤ При необходимости можно использовать иммунодепрессанты, такие как азатиоприн, метотрексат или циклофосфамид. Следует отметить, что легкая форма СКВ может обостряться под влиянием аллергии, инфекций, беременности и родов, изменений окружающей среды и даже переходить в волчаночный криз.
(2) Лечение тяжелой формы SLE: Лечение делится на две основные фазы, а именно: индукция ремиссии и консолидирующая терапия. Цель индукционной ремиссии — быстро контролировать заболевание, остановить или обратить вспять висцеральное повреждение и стремиться к полной ремиссии заболевания (включая серологические показатели, симптомы и функциональное восстановление поврежденных органов), однако следует обратить внимание на осложнения, вызванные чрезмерной иммуносупрессией, особенно на инфекции и подавление гонадальной функции. В настоящее время большинству пациентов для достижения ремиссии требуется более шести месяцев — года для индукции ремиссии, и не следует торопиться с достижением ремиссии.
① Глюкокортикоиды: Обладая мощным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, они являются основными препаратами, используемыми в лечении SLE. Глюкокортикоиды оказывают ингибирующее действие на многие функции иммунных клеток и многие аспекты иммунного ответа, особенно на клеточный иммунитет.
Циклофосфамид (CYC) — это алкилирующий агент, специфичный для клеточного цикла, который действует в основном в S-фазе и оказывает цитотоксическое действие, влияя на синтез ДНК. Он оказывает сильное ингибирующее действие на гуморальный иммунитет, подавляет пролиферацию В-клеток и выработку антител, обладает длительным ингибирующим эффектом. Это один из эффективных препаратов для лечения тяжелой формы СКВ, особенно у пациентов с волчаночным нефритом и васкулитом, у которых комбинация циклофосфамида и гормонов эффективно вызывает ремиссию, останавливает и обращает вспять прогрессирование заболевания и улучшает долгосрочный прогноз.
(iii) Азатиоприн: аналог пурина, оказывающий цитотоксическое действие на лимфоциты путем ингибирования синтеза ДНК.
Метотрексат (MTX): антагонист дигидрофолат-редуктазы, оказывающий цитотоксическое действие путем ингибирования синтеза нуклеиновых кислот. Он менее эффективен, чем шоковая терапия циклофосфамидом, но лучше переносится в долгосрочной перспективе.
Циклоспорин: специфически подавляет продукцию IL-2 в Т-лимфоцитах и оказывает селективное клеточное иммуносупрессивное действие.
(vi) Микофенолат: ингибитор гипоксантинмононуклеотиддегидрогеназы, который подавляет путь синтеза пурина de novo, тем самым подавляя активацию лимфоцитов. Он эффективен в лечении волчаночного нефрита и может эффективно контролировать активность ЛН IV типа.
(3) Лечение волчаночного криза: Лечение направлено на спасение жизни, защиту пораженных органов и предотвращение последствий. Шоковая терапия высокими дозами метилпреднизолона, симптоматическое лечение пораженных органов и поддерживающая терапия обычно необходимы, чтобы помочь пациенту пережить кризис. Последующее лечение может соответствовать принципам тяжелой формы SLE, с продолжением индукции ремиссии и поддержанием консолидирующей терапии.
3. специальное лечение: плазмообмен и другие виды лечения не должны включаться в рутинное лечение и должны применяться в соответствии с конкретной ситуацией пациента.
Беременность и роды]: Беременность и роды когда-то были включены в список противопоказаний для лечения SLE. Однако в настоящее время большинство пациентов с SLE могут безопасно забеременеть и иметь детей после того, как болезнь будет взята под контроль. Вообще говоря, беременность наступает только в том случае, если нет значительного повреждения органов, заболевание стабильно в течение года или более, цитотоксические иммунодепрессанты (циклофосфамид, метотрексат и т.д.) прекращены в течение шести месяцев, а гормоны принимаются только в низких дозах. Беременные с SLE, не находящиеся в стадии ремиссии, подвержены риску выкидыша, преждевременных родов, мертворождения, невынашивания плода (блокада сердца плода и врожденная SLE) и индуцированного ухудшения состояния матери. Беременность не должна наступать при нестабильном состоянии, и за беременностью должны следить как акушеры, так и ревматологи. Если заболевание активизируется во время беременности, решение о прерывании беременности должно приниматься в каждом конкретном случае индивидуально. Прерывание беременности рекомендуется при наличии значительной активности заболевания в первом триместре.
Если заболевание становится активным после третьего триместра, под руководством ревматолога могут быть добавлены глюкокортикоиды, но доза обычно составляет преднизон ≤ 30 мг/сут. Кратковременное применение обычно маловероятно, так как преднизон инактивируется при прохождении через плаценту, тогда как дексаметазон (бетаметазон) может пересечь плацентарный барьер и повлиять на плод, поэтому его не следует давать. Для тех, кто достиг 28 недель беременности и может родить в течение 7 дней, можно использовать дексаметазон 6 мг внутримышечно Q12h x 4 раза или бетаметазон 12 мг внутримышечно Q24h x 2 раза, чтобы способствовать созреванию легких плода. Если состояние активно во втором триместре, доза гормона также может быть увеличена на короткий период времени в соответствии с состоянием. Преэклампсию на поздних сроках беременности следует дифференцировать от волчаночного нефрита.
Иммуносупрессивные препараты, такие как циклофосфамид и метотрексат, противопоказаны с первого триместра до полного срока беременности, так как они могут повлиять на нормальный рост и развитие плода, что может привести к порокам развития. Для беременных женщин с историей привычного аборта и положительными антифосфолипидными антителами рекомендуется пероральный низкодозированный аспирин (50 мг/день) и/или низкодозированная низкомолекулярная антикоагуляция гепарином для предотвращения выкидыша или мертворождения. В заключение следует отметить, что беременность, прием лекарств во время беременности и послеродовое наблюдение у пациенток с SLE должны вестись совместно ревматологами и акушерами.
Прогноз]
Нерегулярное наблюдение, несоблюдение медицинских рекомендаций и нестандартное лечение являются важными причинами смертности. В последние годы прогноз заболевания SLE значительно улучшился по сравнению с прошлым благодаря лучшему просвещению пациентов и совершенствованию лечения. При регулярном лечении 1-летняя выживаемость составляет 96%, 5-летняя выживаемость — 85%, а 10-летняя выживаемость превысила 75%. Основными причинами смерти в острой фазе являются тяжелое полиорганное поражение и инфекция, особенно у больных с тяжелой нервно-психической волчанкой и острым волчаночным нефритом; хроническая почечная недостаточность, побочные реакции на лекарственные препараты (особенно длительное применение гормонов в высоких дозах) и коронарная атеросклеротическая болезнь сердца, которые являются основными причинами смерти в отдаленной фазе SLE.