Краткое изложение истории болезни
Пациентка, 64-летняя женщина, поступила в нашу больницу с «активным сдавливанием грудной клетки и одышкой в течение 1 месяца, усугубленной болью в груди в течение 7 дней».
Месяц назад у пациента начались периодические приступы стеснения в груди и одышки, которые часто возникали во время активности и облегчались после отдыха, без боли в груди, сердцебиения, потливости, кровохарканья, лихорадки или ночной потливости. Он поступил в нашу больницу для дальнейшего лечения. Ранее пациент был здоров.
Физическое обследование
Давление 120/80 мм рт. ст.
Он был ясен и умственно беден. Цианоза губ не было, яремные вены были наполнены двусторонне. Дыхательные звуки в обоих легких были чистыми и не прослушивались. Значительного увеличения турбинатов сердца не было, частота сердечных сокращений составляла 101 уд/мин, ритм был равномерным, в аускультативных зонах клапанов не выслушивались патологические шумы, имелся легкий отек обеих нижних конечностей.
Дополнительные исследования
Электрокардиограмма показала инверсию TV1-V5, SⅠQⅢTⅢ; рентгенограмма грудной клетки показала увеличение и нарушение текстуры в обоих легких, извилистую и кальцифицированную аорту.
Диагноз при поступлении
Ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия, III класс функции сердца (по классификации NYHA)
После поступления в стационар ему назначили низкомолекулярный гепарин кальция, изосорбида мононитрат, энтеральный аспирин и другие препараты, антитромбоцитарные и улучшающие ишемию миокарда. Боль в груди уменьшилась. На третий день после поступления были получены результаты дополнительных анализов: сердечные ферменты были в пределах нормы. Анализ газов крови показал, что парциальное давление кислорода (PO2) составляло 66
мм рт. ст., парциальное давление углекислого газа (PCO2) 30,5 мм рт. ст. и насыщение кислородом (SO2) 94%. Тропонин I <0,1
нг/мл. натрийуретический пептид типа В (NT-proBNP) 1150,3 пг/мл. d-димер 1,5
мг/л, значительно повышены. Анализ крови показал лейкоциты 4,06 х 109/л, процент нейтрофилов 51,6%, эритроциты 3,51 х 1012/л, гемоглобин 94,3 г/л, давление эритроцитов
41.6%. Повторная электрокардиограмма показала исчезновение QIII T III и S I.
На четвертый день после поступления была проведена эхокардиограмма сердца, и предполагаемое систолическое давление в легочной артерии (sPAP) составило 35 мм.
рт.ст., фракция выброса левого желудочка (LVEF) 69%, нормальный диапазон, внутренний диаметр правого желудочка нормальный диапазон, нет признаков сегментарной дискинезии стенок желудочков.
На пятый день после поступления вышестоящий врач посетил больницу и предложил сделать КТ легочной артериограммы (КЛА), которая показала дефектную тень в правой верхней и нижней легочной артерии и ее ветвях, а также в левой легочной артерии и некоторых ее ветвях, что позволило предположить двустороннюю эмболию легочной артерии. Уточненный диагноз: острая тромбоэмболия легочной артерии, III класс функции сердца (классификация NYHA). Варфарин, дигоксин и диуретики были добавлены перорально, пациент был госпитализирован на 15 дней и находился под наблюдением с международным нормализованным отношением (МНО) 2,2. Он был выписан.
Пациенты с острой болью в груди являются наиболее распространенной группой пациентов в неотложной медицине, составляя около 5%-20% пациентов в неотложной медицине и около 20%-30% в третичных больницах, а также являются частой неотложной помощью в больницах первичной помощи. У большинства пациентов с диагнозом "сердечная боль в груди" в течение 30 дней произойдет злокачественное сердечное событие, и ошибочная диагностика некардиальной боли в груди с хорошим прогнозом как серьезной сердечной боли в груди может вызвать ненужный психологический стресс и финансовые потери для пациента. Боль в груди затрагивает целый ряд систем, например, нарушения кровообращения, такие как ишемическая болезнь сердца и коарктация аорты, нарушения дыхания, такие как эмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс и рак легкого, нарушения пищеварения, такие как гастро-эзофагеальный рефлюкс и эзофагит, неврологические нарушения, такие как межреберная невралгия, и скелетно-мышечные нарушения, такие как травма грудной клетки.
Среди различных типов боли в груди, требующих повышенного внимания и быстрого принятия решения, выделяются пациенты с высоким риском боли в груди, в том числе с острым коронарным синдромом, коарктацией аорты, тромбоэмболией легочной артерии и напряженным пневмотораксом.
Ниже перечислены основные лечебные меры, которые следует предпринять при нескольких распространенных типах критической боли в груди.
I. 20-минутные шаги для подтверждения диагноза острого коронарного синдрома
Острый коронарный синдром (ОКС) - это группа синдромов, характеризующихся основными патофизиологическими особенностями нестабильных коронарных атеросклеротических бляшек и общими признаками острой ишемии миокарда, включая нестабильную стенокардию (НС), инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI). Для пациентов с подозрением на АКС первичная оценка должна быть завершена в течение 10 минут после прибытия пациента в РД. 20 минут на установление диагноза: сначала соберите анамнез, проведите физический осмотр, ЭКГ в 12 отведениях и первичный тест на кардиомаркеры, и объедините эти результаты, чтобы определить, точно ли у пациента АКС. минут для повторного проведения ЭКГ, а через 6 часов после начала симптомов может быть проведено повторное исследование кардиомаркеров.
Диагноз инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST должен соответствовать двум или более из следующих критериев: типичная боль в груди (стенокардия) продолжительностью более 20 минут; подъем дуги ST в двух или более связанных отведениях ЭКГ с динамическими изменениями; повышение биохимических маркеров некроза миокарда (CK, CK-MB, тропонин и др.) с динамическим развитием. Как только диагноз подтвержден, ранняя реперфузионная терапия необходима для улучшения функции желудочков и увеличения выживаемости. Цель лечения - открыть окклюзированную коронарную артерию в течение нескольких часов для достижения и поддержания реперфузии крови на уровне миокарда.
Целью лечения острых коронарных синдромов без подъема сегмента ST является стабилизация разрыва бляшки в течение нескольких часов или дней, позволяя разрыву бляшки постепенно заживать в стабильное поражение, устраняя факторы риска (например, гипертонию, гиперлипидемию, курение и диабет) и предотвращая дальнейший разрыв бляшки. На основании истории типичных симптомов стенокардии, типичных ишемических изменений ЭКГ (новая или преходящая депрессия сегмента ST ≥ 0,1 мВ или инверсия Т-волны ≥ 0,2 мВ) и измерения маркеров повреждения миокарда (cTnT, cTnl или CK-MB), это может быть важным ориентиром для диагностики нестабильной стенокардии по сравнению с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.
Для пациентов с высоким риском ишемических эпизодов, несмотря на интенсивную терапию, повышенный тропонин, депрессия сегмента ST, боль в груди с признаками или симптомами сердечной недостаточности, положительный нагрузочный тест, фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) <0,40 при эхокардиографии сердца, гемодинамическая нестабильность, стойкая желудочковая тахикардия, после вмешательства на сердце (PCI) и операции шунтирования сердца (CABG) в течение 6 месяцев. Пациентов следует лечить с помощью стратегии раннего вмешательства. Интенсивная терапия статинами также должна проводиться на ранних стадиях нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, а также для вторичной профилактики ишемической болезни сердца.
Коарктация аорты может быть диагностирована с помощью компьютерной томографии
Коарктация аорты - это разрыв интимы аорты, когда кровь попадает в стенку аорты через разрыв, в результате чего средний слой отслаивается от наружной мембраны, что приводит к высокой смертности. Клинически это часто проявляется болью, похожей на разрыв, и вазовагальной реакцией, например, шоком. Иногда симптомы разрыва коарктации связаны с острой окклюзией артерии, такой как инсульт, инфаркт миокарда или инфаркт тонкой кишки, а нарушенное кровоснабжение спинного мозга может вызвать легкую или параплегию нижних конечностей и ишемию конечностей, и эти проявления напоминают артериальную эмболию. Диагноз можно установить с помощью таких визуализационных исследований, как компьютерная томография аорты.
После установления диагноза коарктации аорты необходимо как можно скорее начать фармакологическое лечение: агрессивная седация и анальгезия; быстрый контроль артериального давления, обычно с помощью комбинации нитропруссида натрия и бета-блокаторов, с целью снижения артериального давления до самого низкого уровня, который позволит поддерживать адекватную церебральную, сердечную и почечную перфузию; контроль частоты сердечных сокращений и замедление частоты систолы левого желудочка, обычно с помощью бета-блокаторов. Кроме того, все острые разрывы проксимального отдела аорты являются показанием к операции и должны быть выполнены как можно раньше.
III. Электрокардиографические проявления, характерные для тромбоэмболии легочной артерии, помогают в диагностике
Первым проявлением острой легочной тромбоэмболии (ЛЭ) является гипоксемия. Общими клиническими проявлениями больших легочных эмболий являются сильная одышка, учащенное дыхание, боль в груди, цианоз, гипоксемия и даже обморок. Острая фаза тромбоэмболии легочной артерии характеризуется высокой заболеваемостью, неправильной диагностикой и смертностью, при этом внезапная смерть в течение часа после начала заболевания составляет 11%, а общая смертность - 32%. При подозрении на острую тромбоэмболию легочной артерии следует незамедлительно сделать электрокардиограмму. Типичным проявлением является SⅠQⅢTⅢ (частота встречаемости от 25,9% до 37,1%), которая чаще всего клинически представлена в виде одного или нескольких SⅠ, SⅠQⅢ, QⅢTⅢ, QⅢ, TⅢ и SⅠQⅢTⅢ, в основном сопровождающихся динамическими изменениями. Однако более распространенными являются часто не выявляемые признаки перегрузки правого желудочка, такие как инверсия Т-волны в отведениях V1 - V4, новая неполная или полная блокада ветвей правого пучка, которые вместе с SⅠQⅢTⅢ и каждой комбинацией проявлений являются значимыми ЭКГ-показателями наличия тромбоэмболии легочной артерии. Также следует взять кровь на D-димер, провести двухмерную эхокардиографию и спиральную компьютерную томографию легких. Следует отметить, что ЭКГ - это "обоюдоострый меч", который может быть использован надлежащим образом для помощи в постановке диагноза, но может быть использован ненадлежащим образом в качестве инструмента для ошибочной диагностики. Случай, представленный в начале этой статьи, с болью в груди в качестве первичного симптома, имеет типичную ЭКГ картину PE SⅠQⅢTⅢ и дважды был ошибочно диагностирован как заболевание коронарной артерии.
Крупные легочные эмболии с гемодинамической нестабильностью могут быть рассмотрены для проведения тромболизиса, хирургического извлечения или интервенционной катетерной фрагментации. Установка фильтра нижней полой вены может быть рассмотрена у пациентов с рецидивирующей эмболией, несмотря на антикоагуляцию, или с противопоказаниями к антикоагуляции и определенным тромбозом глубоких вен нижних конечностей (ТГВ).
Если пациент находится в критическом состоянии и диагностические исследования могут быть проведены только у постели больного, можно рассмотреть возможность проведения КТ при отсутствии немедленного доступа. # Трансэзофагеальная эхокардиография может выявить тромбоз легочной артерии у большинства пациентов с перегрузкой правого желудочка и ПЭ, что в конечном итоге подтверждается на спиральной КТ; подтверждение ТГВ и УЗИ сердца у постели больного также способствуют постановке диагноза.
IV. Напряженный пневмоторакс с более типичными клиническими симптомами
Напряженный пневмоторакс, также известный как пневмоторакс высокого давления, обычно наблюдается у пациентов с острыми травмами или тяжелыми предшествующими заболеваниями легких (например, эмфиземой), которые вызывают разрыв легочных альвеол и могут образовать живой клапан, через который воздух "входит и выходит", что может серьезно угрожать сердечно-легочной функции. Клинически пациент обычно впервые обращается с внезапной и сильной болью в груди, одышкой и иногда сухим кашлем. Боль может отдавать в ипсилатеральное плечо, контралатеральную грудь или живот и может напоминать острый коронарный синдром или острый живот. Физические признаки могут включать перкуторное вздутие грудной клетки, уменьшение или отсутствие пальпируемой фибрилляции и уменьшение дыхательных движений на пораженной стороне. Смещение средостения может проявляться смещением мутных сердечных шумов и апикальной пульсации в здоровую сторону и выраженным снижением или отсутствием дыхательных шумов. Диагноз подтверждается рентгенограммой грудной клетки, показывающей частичное наличие воздуха в периферии легких и отсутствие легочной текстуры. Быстрое вытеснение воздуха является спасительной процедурой.
Основные советы.
1.Если у пациента наблюдается бледность, потливость, цианоз, нарушение дыхания и жизненных показателей, независимо от причины, он находится в критическом состоянии и ему необходимо немедленно дать кислород, провести кардиологический мониторинг, установить внутривенный доступ к жидкости и открыть больничный зеленый канал.
2. При появлении пациента с болью в груди первое, о чем следует подумать, - это необходимость исключить такие критические состояния: острый коронарный синдром, эмболию легочной артерии, коарктацию аорты, напряженный пневмоторакс и т.д.