Бета-блокаторы являются препаратами первого ряда для лечения гипертонии, ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности, однако в клинической практике они используются крайне недостаточно. Многие врачи обеспокоены тем, что применение бета-блокаторов чревато побочными эффектами, и в определенной степени эта обеспокоенность связана с «демонизацией» бета-блокаторов. На самом деле безопасность β-блокаторов не уступает другим классам антигипертензивных препаратов, а большинство побочных реакций можно предотвратить и соответствующим образом лечить. Противопоказания к применению препаратов и возникновение побочных реакций В клинической практике немногие пациенты не могут применять бета-блокаторы из-за абсолютных противопоказаний (таких как бронхиальная астма, блокада атриовентрикулярной проводимости второй степени и выше). Кроме того, у 3-5 % пациентов наблюдается истинная непереносимость бета-блокаторов, проявляющаяся в основном в виде симптоматической гипотензии или брадикардии, возникающей сразу после приема небольшой дозы препарата. Большинство побочных эффектов бета-блокаторов связано с их фармакологическим действием, например головокружение, усталость, замедление сердечного ритма, блокада проводимости, феномен Рейно, нарушение половой функции, усиление обструкции дыхательных путей у больных астмой. Кроме того, некоторые препараты могут вызывать такие побочные эффекты, как головная боль, повышенная чувствительность, увеличение массы тела или депрессия, которые, по-видимому, не связаны с бета-блокадой как таковой. Противопоказания и побочные эффекты бета-блокаторов и ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) не является противопоказанием к применению бета-блокаторов; напротив, многие пациенты с ХОБЛ должны принимать бета-блокаторы из-за сопутствующей ишемической болезни сердца или сердечной недостаточности. В обсервационном когортном исследовании, проведенном в Нидерландах, 2230 пациентов с ХОБЛ наблюдались в среднем 7,2 года, в течение которых произошло 686 смертей и 1055 обострений ХОБЛ. Анализ регрессии рисков Кокса показал, что показатели общей смертности [отношение рисков (ОШ)=0,70, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,59-0,84] и обострений ХОБЛ у тех, кто принимал β-блокаторы (HR=0,73, 95% ДИ 0,63-0,83) были значительно ниже, при этом пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями и без них получали одинаковые преимущества. В ретроспективном когортном исследовании, проведенном в Шотландии, за 5977 пациентами с ХОБЛ наблюдали в среднем 4,35 года, из них 819 получали лечение бета-блокаторами. В результате β-блокаторы снизили общую смертность на 22% (p<0,001, рис. 1), не оказали отрицательного влияния на функцию легких, значительно уменьшили число госпитализаций по поводу обострения ХОБЛ и смертность, связанную с ХОБЛ. На основании результатов ряда последних исследований эксперты выдвинули идею о том, что β-блокаторы оказывают двойное кардиопротекторное действие на сердце и легкие. Бета-блокаторы и ПАД Врачи неохотно назначают бета-блокаторы пациентам с заболеваниями периферических артерий (ПАД) из-за предполагаемого усиления опосредованной α1-рецепторами вазоконстрикции после блокады сосудистых β2-рецепторов, что может усугубить ишемию конечностей. Однако это утверждение так и не было обосновано. Объединенный анализ 11 исследований, проведенный компанией Radack, показал, что бета-блокаторы не ухудшают способность к ходьбе у пациентов с легкой и умеренной степенью ПАД. В другое проспективное клиническое исследование были включены 128 больных гипертонической болезнью с симптомами перемежающейся хромоты. После 48 недель рандомизации на прием небиволола или метопролола в таблетках с пролонгированным высвобождением в обеих группах наблюдалось значительное улучшение лодыжечно-брахиального индекса и значительное увеличение абсолютной дистанции ходьбы (рис. 2), причем существенной разницы в терапевтическом эффекте между двумя группами не было. Полученные результаты свидетельствуют о том, что пациенты с ПАД могут переносить β-блокаторы в долгосрочной перспективе. β-блокаторы и сексуальная дисфункция Многие врачи и пациенты считают, что сексуальная дисфункция является распространенным побочным эффектом β-блокаторов, однако это мнение не имеет под собой доказательной базы. На самом деле: (1) сексуальная дисфункция является распространенным симптомом у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями независимо от приема лекарств; (2) сексуальная дисфункция часто связана с психологическими факторами; (3) β1-блокаторы вызывают сексуальную дисфункцию не чаще, чем любой другой класс антигипертензивных препаратов. В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что частота сексуальной дисфункции у пациентов, которые не знали, что принимаемый ими препарат является β-блокатором, составляла от 3% до 8%; после того как им сообщили, что препарат является β-блокатором, частота сексуальной дисфункции составляла от 13% до 16%; а после того как им сообщили, что принимаемый ими препарат является β-блокатором и что препарат имеет такой побочный эффект, частота сексуальной дисфункции составляла от 31% до 32% (P < 0,01). Для этих пациентов с сексуальной дисфункцией плацебо и силденафил были одинаково эффективны, что убедительно свидетельствует о том, что симптомы имеют в основном психологическое происхождение. Нежелательные эффекты поддаются профилактике и лечению Большинство нежелательных эффектов бета-блокаторов связано с их фармакологическим действием и поэтому поддается профилактике и лечению, причем особое внимание следует обратить на следующие моменты. Во-первых, кардиопротекторный эффект β-блокаторов обусловлен в основном блокадой β1-рецепторов, в то время как неблагоприятное влияние на бронхи, периферические сосуды, метаболизм глюкозы и липидов, а также половую функцию связано в основном с блокадой β2-рецепторов. Поэтому в большинстве клинических ситуаций, особенно у пациентов с ХОБЛ, ПАД или диабетом, а также у мужчин молодого и среднего возраста, следует использовать кардиоселективные β1-блокаторы, такие как метопролол в таблетках с пролонгированным высвобождением или бисопролол. Более новые β-блокаторы небиволол или карведилол, обладающие одновременно сосудорасширяющим действием, могут оказывать меньшее негативное влияние, например, на глюкозо-липидный обмен, однако крупные клинические исследования, подтверждающие их клинический эффект, во многих областях отсутствуют. Во-вторых, кардиоселективность β1-блокаторов зависит от дозы, причем при высоких дозах селективность снижается или даже исчезает. Поэтому в зависимости от клинической ситуации необходимо использовать соответствующую дозу препарата. Например, при применении таблеток метопролола с пролонгированным высвобождением у пациентов с неосложненной гипертензией, как в качестве препарата первого или второго ряда, доза обычно не превышает 95 мг/сут, а для тех, у кого артериальное давление еще не соответствует норме, следует рассмотреть возможность совместного назначения; при применении у пациентов с сердечной недостаточностью для достижения наибольшего кардиоваскулярного протективного эффекта следует постепенно повышать дозу до 190 мг/сут. В-третьих, из-за индивидуальных различий в переносимости препарата бета-блокаторы обычно начинают принимать с небольшой дозы и постепенно корректируют ее в сторону увеличения в зависимости от переносимости пациентом. В частности, пациентам с сердечной недостаточностью во избежание резкого ухудшения состояния необходимо начинать прием с очень малых доз. Клинические исследования показали, что при использовании таблеток метопролола с пролонгированным высвобождением, бисопролола или карведилола по стандартным протоколам пациенты с сердечной недостаточностью не только получают клинический эффект, но и хорошо его переносят. В-четвертых, побочные реакции на применение бета-блокаторов должны устраняться своевременно и адекватно. Например, когда пациенты с сердечной недостаточностью начинают применять β-блокаторы или корректируют дозу в сторону увеличения, при ухудшении состояния следует сначала увеличить дозу диуретиков и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), чтобы стабилизировать клиническую ситуацию; если ухудшение сердечной недостаточности более серьезное, дозу β-блокаторов можно временно уменьшить или прекратить в зависимости от ситуации, а затем увеличить дозу или продолжить применение, когда клиническая ситуация стабилизируется.Существует неоднородность различных препаратов β-блокаторов. Различные препараты β-блокаторов неоднородны, и пациенты по-разному реагируют на разные препараты. Поэтому, если вы не переносите один препарат, попробуйте другой. Доза β-блокаторов для пациентов, длительно принимающих препарат, не является статичной, и при выявлении замедленного сердцебиения или снижения артериального давления дозу можно временно снизить для наблюдения, но не следует резко прекращать прием во избежание синдрома отмены. В заключение следует отметить, что бета-блокаторы являются относительно безопасным классом препаратов, даже если побочные реакции возникают, то при условии своевременного выявления и адекватного лечения они редко приводят к длительным или необратимым серьезным последствиям.