Адренореортикотропихормональный (АКТГ) синдром (далее — эктопический АКТГ-синдром) — это проявление гиперкортизолизма, обусловленное аномальной секрецией АКТГ опухолями, не относящимися к гипофизу, что стимулирует двустороннюю гиперплазию надпочечников и избыточную продукцию кортизола. С тех пор как в 1928 г. Brown описал первый в мире случай эктопического АКТГ-синдрома, количество сообщений о нем в последние годы постепенно увеличивается. На долю эктопического синдрома АКТГ приходится около 15% нарушений кортизола. Существует множество типов опухолей, способных вызывать эктопическую секрецию АКТГ, наиболее распространенными из которых являются мелкоклеточная карцинома легкого (50%), тимома (10%), островковая опухоль поджелудочной железы (10%), карциноидная опухоль бронхов (5%), а также медуллярная карцинома щитовидной железы, феохромоцитома, карцинома яичников и опухоль яичек. Карциноидные опухоли бронхов составили около 41,7% случаев в этой группе, что, вероятно, связано с тем, что эта опухоль признана низкозлокачественной с относительно длительным течением заболевания, способным адекватно проявить типичный синдром Кушинга. Пациенты с эктопическим синдромом АКТГ составили около 2,4-16% от общего числа больных с синдромом Кушинга. В связи с недостаточной осведомленностью большинства клиницистов об этом заболевании отечественные сообщения ниже зарубежных, что также связано с тем, что эктопический синдром АКТГ трудно диагностировать из-за наличия симптомов синдрома Кушинга помимо проявлений самой опухоли. Прогноз при эктопическом АКТГ-синдроме хуже, чем при кортизоловой болезни, и плохой прогноз связан со следующими причинами: (1) степень злокачественности первичной опухоли выше; (2) ее легко неправильно диагностировать, а течение заболевания более длительное, с большим количеством осложнений. По клиническим проявлениям синдром эктопического АКТГ можно разделить на доминантные и рецессивные формы. Распространенной опухолью доминантных форм является мелкоклеточная карцинома легкого, отличающаяся высокой степенью злокачественности, быстрым развитием заболевания, большим объемом опухоли, тяжелыми симптомами первичной опухоли, которая легко выявляется с помощью всех видов визуализирующих исследований. Естественное течение такой опухоли непродолжительно, и времени для проявления различных типичных проявлений синдрома Кушинга недостаточно. Доля мелкоклеточной карциномы легкого в данной группе случаев составляет всего 16,7%, что ниже, чем в литературе, и может быть связано с этим. Однако опухоль выделяет большое количество АКТГ, и при проведении КТ или УЗИ можно обнаружить явную двустороннюю гиперплазию надпочечников, а уровень кортизола в крови очень высок. Многие виды мелкоклеточного рака легкого имеют естественное течение всего несколько месяцев, и диагностика первичного заболевания не представляет трудностей, часто игнорируя наличие гиперкортизолизма. Гипокалиемия, вызванная гиперкортизолизмом, часто является непосредственной причиной смерти пациентов. Считается, что вред от гиперкортизолизма, вызванного эктопическим АКТГ, секретируемым опухолью, гораздо серьезнее, чем от самой опухоли. Поэтому пациенты с мелкоклеточной карциномой легкого должны знать о наличии синдрома эктопического АКТГ, который можно купировать препаратами, подавляющими синтез АКТГ, и при необходимости выполнить адреналэктомию. Оккультные АКТГ-секретирующие опухоли имеют низкую степень злокачественности, медленную скорость роста и небольшие размеры, при этом симптомы первичной опухоли не очевидны и нелегко выявляются, а некоторые первичные опухоли обнаруживаются через несколько лет после появления признаков синдрома Кушинга. Такие опухоли менее злокачественны, имеют более длительное течение, склонны к метастазированию, а гиперкортизолизм может вызывать множество осложнений и плохой прогноз. Эктопический АКТГ-синдром имеет сложную манифестацию, проявляется типичными проявлениями синдрома Кушинга, такими как полнолуние, центростремительное ожирение, полнолуние, широкие пурпурные линии, мышечная слабость и другие симптомы, сочетается с кортизолом плазмы, свободный кортизол 24 ч в моче значительно повышен, теряет секреторный ритм, АКТГ плазмы повышен, ни один из тестов на ингибирование дексаметазоном, ни один из мефедроновых тестов не реагирует, гипофиз при визуализации в норме. При двусторонней гиперплазии надпочечников постановка качественного диагноза не представляет сложности. Если симптомы первичной опухоли неочевидны, то поставить локальный диагноз сложнее. Одностороннюю гиперплазию или узловатую гиперплазию легко принять за поражение надпочечников и поставить неправильный диагноз. Патогенез синдрома эктопического АКТГ связан с теорией APUD. Пациенты с лабораторными тестами, позволяющими предположить наличие эктопических опухолей АКТГ, могут быть обследованы на предмет локализации нейроэндокринных опухолей, им может быть выполнена рентгенография грудной клетки или КТ брюшной полости для выявления наличия мелкоклеточных карцином легких, карциноидных опухолей бронхов, тимом, островковых опухолей поджелудочной железы и т.д., также может быть проведен скрининг на такие объекты, как щитовидная железа и яичники. Нормальные аденомы гипофиза и аденомы надпочечников редко выражают рецепторы для ингибиторов роста, тогда как эктопические опухоли АКТГ часто выражают рецепторы для ингибиторов роста, поэтому около 80% пациентов с эктопическим синдромом Кушинга могут быть обнаружены и локализованы с помощью сканирования с изотопной меткой окситоцина, которое также может быть использовано для дифференциации двусторонней или односторонней гиперплазии надпочечников, обусловленной эктопическим и ортотопическим АКТГ, и полезно для опухолей, которые трудно локализовать. Он полезен при трудно локализуемых опухолях. Ключом к повышению эффективности лечения эктопического АКТГ-синдрома является ранняя диагностика, точная локализация и радикальная резекция опухоли, которая имеет лучший прогноз. Если иммуногистохимия резецированного хирургическим путем образца оказывается положительной в отношении АКТГ и концентрация АКТГ в плазме крови после операции снижается до нормы, поиск источника эктопического АКТГ считается прекращенным, в противном случае следует рассматривать другие локализации опухоли. При позднем выявлении, больших размерах опухоли или метастазах, трудной или бесцельной резекции следует выполнять двустороннюю адреналэктомию с заместительной кортикостероидной терапией, что может в определенной степени улучшить прогноз пациента. В нашей группе пациентов, перенесших двустороннюю адреналэктомию, наблюдалась различная степень улучшения симптомов. Для пациентов, отказавшихся от операции, можно использовать препараты, подавляющие секрецию кортизола из коры надпочечников, такие как аминогликозид, мефедрон, бис(хлорфенил)дихлорэтилен, кетоконазол, которые эффективны, но имеют серьезные побочные эффекты, и некоторые пациенты не могут их переносить. Лечение пациентов с эктопическим синдромом Кушинга октреотидом, аналогом гормона, ингибирующего рост, может привести к быстрому и длительному снижению секретируемого опухолью АКТГ, что в свою очередь приводит к снижению уровня кортизола, и в некоторых случаях является единственным эффективным долгосрочным методом лечения, но о нем сообщается в меньшей степени.