Общие причины гипоадренокортицизма.
(1) Первичный гипоадренокортицизм (означает низкую функцию коры головного мозга вследствие поражения самих надпочечников).
(i) Идиопатическая адренокортикальная атрофия.
(ii) Двусторонний туберкулез надпочечников.
(iii) двустороннее воспаление надпочечников.
④ инвазия опухоли (рак легких, лейкемия, лимфома, рак молочной железы и т.д.).
⑤ двусторонняя адреналэктомия.
(6) Генетические нарушения: врожденная гипоплазия надпочечников, врожденная адренокортикальная гиперплазия липидного типа, адренолейкоэнцефалопатия, синдром врожденной невосприимчивости к адренокортикотропному гормону и др.
(2) Вторичная гипофункция адренокортикальной системы.
(i) Поражения гипоталамуса: краниофарингиома и эктопическая опухоль шишковидной железы, влияющие на синтез адренокортикотропин-рилизинг-гормона.
(ii) Поражения гипофиза: опухоли, воспаления, кровоизлияния и атрофия, вызывающие повреждение клеток адренокортикотропного гормона гипофиза.
(iii) Длительное применение глюкокортикоидов подавляет собственную адренокортикальную функцию, а внезапная отмена препарата может вызвать гипералгезию.
(iv) Удаление аденом гипофизарного адренокортикотропного гормона и эктопических секретирующих адренокортикотропный гормон аденом на ранних стадиях.
Каковы основные проявления гипоадренокортицизма?
(1) Гипотония и сокращение сердца. Гипотония вызвана недостаточной секрецией глюкокортикоидов, которые ослабляют чувствительность сердца к катехоламинам и снижают сократительную способность миокарда; она также вызвана потерей натрия, воды и объема крови. Артериальное давление обычно составляет 12/8 кПа, а ЭКГ показывает низкий вольтаж и синусовую брадикардию. (b) Дефицит глюкокортикоидов снижает тонус периферических сосудов, замедляя вазоконстрикторный ответ на изменение положения и приводя к гипотонии в вертикальном положении.
(2) Гипогликемия. Гипогликемический эффект, вызываемый кортикостероидами, уменьшается, а резистентность к инсулину снижается, в результате чего глюкоза крови натощак находится на нижней границе нормы. Гипогликемия может возникать на фоне голода, инфекции и физической нагрузки и проявляется учащенным сердцебиением, холодным потом, помутнением зрения и даже комой. Незначительное изменение уровня глюкозы в крови при проведении перорального теста на толерантность к глюкозе.
(3) Низкий уровень натрия в крови, низкий уровень хлоридов в крови и высокий уровень калия в крови. Потеря натрийудерживающего эффекта саликортикоидов, увеличение экскреции натрия с последующей экскрецией хлорид-ионов и подавление экскреции ионов калия.
(4) Желудочно-кишечные симптомы. Примерно у 80% пациентов наблюдается потеря аппетита, тошнота и рвота; у 10% — диарея. Дисфункция желудочно-кишечного тракта может усугубить потерю воды и натрия и вызвать кризис коры надпочечников.
(5) Потеря веса. Связано с обезвоживанием и недоеданием.
(6) Психические отклонения. Примерно у 70% пациентов наблюдаются различные неврологические и психиатрические симптомы, среди которых наиболее часто встречается психическая депрессия, связанная с недостатком кортикостероидов, снижающих возбуждающее действие на кору головного мозга. Гипогликемия и гипонатриемия могут сопровождаться различными формами психиатрических симптомов, таких как возбуждение, ажитация, депрессия и тоскливость.
(7) Пигментация кожи. Возникает у пациентов с поражением самих надпочечников.
Каковы клинические особенности острого гипоадренокортицизма?
Острый гипоадренокортицизм часто провоцируется какой-либо причиной. Он характеризуется внезапным появлением (или обострением) тошноты, рвоты, диареи, высокой температуры, сильной головной боли, сонливости, комы или судорог, а также таких критических симптомов, как снижение артериального давления, обезвоживание и шок, в дополнение к обострению уже имеющегося заболевания. Лабораторные анализы могут выявить наличие гипогликемии, низкий уровень натрия в крови, повышенный уровень азота мочевины в крови и пониженный уровень кортизола в крови.
Помимо этих симптомов, существуют также признаки заболеваний, способствующих развитию или вызывающих острую адренокортикальную недостаточность.
Каковы клинические особенности хронического гипоадренокортицизма?
(1) Пигментация кожи и слизистых оболочек. Это характерный симптом заболевания, и такие изменения наблюдаются у большинства пациентов.
(2) Слабость. Это важный симптом на ранних стадиях заболевания, и степень слабости прямо пропорциональна тяжести заболевания.
(3) Предпочтение соленой пищи. Пациенты склонны любить соленую пищу, которая замещает избыточную потерю натрия в организме.
Это компенсаторное явление при чрезмерной потере натрия в организме, и в некоторых случаях адренокортикальный криз возникает из-за отсутствия доступа к соленым продуктам.
(4) Потеря веса. Это обычное явление, и степень потери веса связана с длительностью заболевания и тяжестью болезни.
Степень потери веса зависит от продолжительности заболевания и тяжести болезни. Потеря веса часто сопровождается потерей аппетита и желудочно-кишечными расстройствами.
(5) Уменьшение сопротивления. У пациента отсутствует способность реагировать на различные раздражители (холод, потуги, психическая стимуляция, боль, травма, инфекция, операция и т.д.); он очень чувствителен к анестетикам и седативным препаратам, а небольшое их количество может вызвать сонливость и даже кому.
(6) Симптомы, связанные с нарушением водно-электролитного баланса, такие как гипогликемия, гипонатриемия, обезвоживание и гипотония.
(7) Неврологические симптомы. Почти у всех пациентов наблюдаются неврологические симптомы различной степени выраженности, включая психическую бездеятельность, безразличие и потерю памяти в легких случаях; головокружение и сонливость в тяжелых случаях, а также бессонницу, раздражительность и даже психические расстройства.
(8) Сексуальная дисфункция. У мужчин может наблюдаться импотенция, а у женщин — нарушения менструального цикла, аменорея, выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке.
На чем основывается диагноз хронического гипоадренокортицизма?
Диагноз хронического гипоадренокортицизма основывается на 2 факторах: наличие или отсутствие гипоадренокортицизма и поиск возможных причинных факторов. Основные основания для диагностики следующие.
(1) Наличие пигментации кожи, слабость, истощение, потеря аппетита, предпочтение соленой пищи, психическая депрессия и гипотония.
(2) Биохимические тесты выявляют гипогликемию, гипонатриемию и гипохлоргидрию.
(3) Измерения гормонов показывают, что кортизол крови, свободный кортизол в моче или 17-гидроксикортикостероиды ниже нормы, а адренокортикотропный гормон плазмы значительно повышен. Уровни альдостерона в крови и моче могут быть ниже или близки к норме.
(4) Секреция кортизола в крови пациента не повышена значительно во время теста на возбуждение адренокортикотропным гормоном.
После того как наличие гипоадренокортицизма будет точно установлено, обратите внимание на наличие туберкулеза и на то, принимает ли пациент препараты, влияющие на метаболизм кортизола. Также важно отличать от заболеваний с такими симптомами, как гиперпигментация и слабость, таких как склероз печени и эктопические опухоли, выделяющие адренокортикотропные гормоны.
Как лечится хронический гипоадренокортицизм?
Лечение этого заболевания можно разделить на.
(1) Базовое лечение (обычная заместительная терапия): ежедневный прием физиологических доз адренокортикотропного гормона, обычно гидрокортизона 20-30 мг/день или преднизона 5-7,5 мг/день, которые могут быть скорректированы в зависимости от потребностей пациента.
(2) Лечение во время стресса: В стрессовых ситуациях, таких как инфекция, травма и операция, потребность человеческого организма в глюкокортикоидах возрастает, и в дополнение к ежедневной базальной дозе кортикостероидов необходимо увеличить ее в 1-2 раза, при этом гидрокортизон можно увеличить на 50 мг/день или дексаметазон на 5 мг/день. Перед серьезной операцией можно провести предварительное введение кортикостероидов. Если требуется внутривенное введение препаратов, дозу следует увеличить до 200-400 мг гидрокортизона или 10-20 мг дексаметазона в день, при этом необходимо обеспечить соответствующую гидратацию и замену электролитов. Постепенно снижайте дозу, пока состояние не стабилизируется, и в конце концов вернитесь к поддерживающей дозе.
(3) Лечение в случае острой гипофункции адренокортикальной системы.
(i) Немедленное введение адекватного количества адренокортикотропного гормона.
(2) Восполнить запасы жидкости и устранить дисбаланс электролитов.
(3) Как можно скорее устраните причину гипоадренокортицизма.
Первоначально адренокортикотропный гормон следует вводить путем внутривенной инфузии, в основном гидрокортизон, который можно давать в количестве от 400 до 2000 мг в первый день в зависимости от состояния, и постепенно уменьшать или заменять пероральными препаратами после стабилизации симптомов. В то же время необходимо усилить противошоковые и противоинфекционные меры. При условии своевременного лечения большинство случаев могут быть облегчены, за исключением тех, у кого уже был хронический гипоадренокортицизм, в большинстве случаев не оставляющий постоянной гипофункции.
(4) Этиологическое лечение: больные с неконтролируемой туберкулезной инфекцией продолжают противотуберкулезное лечение.
Заболевание трудно поддается лечению, поэтому пациентам требуется пожизненная заместительная терапия глюкокортикоидами. Небольшое число пациентов испытывают больше опасений по поводу длительного применения гормонов и часто прекращают их прием самостоятельно, иногда даже провоцируя острую гипофункцию адренокортикальной системы и нанося себе ненужный вред. Характер приема гормонов при этом заболевании отличается от лечения других заболеваний гормонами, так как они лишь дополняются в соответствии с потребностями пациента.