Классический анатомический вид дельтовидной связки
Дельтовидная связка, также известная как медиальная коллатеральная связка, поддерживает стабильность голеностопного сустава в сочетании с другими структурами голеностопного сустава. Дельтовидная связка — это составная связка с веерообразной структурой, состоящая из поверхностного и глубокого слоев. Поверхностный слой состоит из большеберцовой навикулярной связки, поверхностной задней большеберцовой талофибулярной связки, большеберцовой пяточной связки и большеберцовой пружинной связки, из которых большеберцовая пружинная связка является наиболее важной частью поверхностного слоя в поддержании стабильности сустава и расположена в самом поверхностном слое треугольной связки, соединяющей медиальную лодыжку с пяточной навикулярной связкой (пружинной связкой). Глубокий слой состоит из передней глубокой большеберцовой талярной связки и задней глубокой большеберцовой талярной связки, из которых задняя глубокая большеберцовая талярная связка является наиболее прочной частью глубокого слоя и всего комплекса треугольных связок, начинающегося проксимально от задней лодыжки и межпяточной борозды медиальной лодыжки и заканчивающегося дистально у медиального края таранной кости, где большеберцовая рессорная связка отделяется от большеберцовой пяточной связки.
MiLner и др. предполагают, что различие между поверхностными и глубокими дельтовидными связками основано на количестве суставов, которые связка пересекает, при этом глубокие связки пересекают только голеностопный сустав, а поверхностные связки — голеностопный и подтаранный суставы.
Современные взгляды на анатомию дельтовидной связки
Классический анатомический взгляд на дельтовидную связку был несколько уточнен в последние годы по мере развития исследований.Boss и др. обнаружили, что хотя большеберцовая рессорная связка и глубокая задняя большеберцовая талофибулярная связка были относительно постоянными, все же были некоторые популяции, в которых большеберцовая пупочная связка, поверхностная задняя большеберцовая талофибулярная связка, большеберцовая пяточная связка и глубокая передняя большеберцовая талофибулярная связка не были очевидны в дельтовидной связке.Mengiardi и др. использовали МРТ для исследования 56 случаев. добровольцев с нормальными треугольными связками лодыжки и показали, что большеберцовая рессорная связка и глубокая задняя большеберцово-талярная связка присутствовали у всех добровольцев, но большеберцовая навикулярная связка и глубокая передняя большеберцово-талярная связка присутствовали только у 55% добровольцев, а приблизительно у 12% добровольцев не было обнаружено значительной большеберцовой пяточной связки. Это показывает, что существуют индивидуальные различия в наличии большеберцовой пупочной связки, поверхностной задней большеберцовой талярной связки, большеберцовой пяточной связки и глубокой передней большеберцовой талярной связки.
Механические характеристики треугольной связки
Дельтовидная связка — это ткань, которая соединяет дистальный отдел большеберцовой кости с таранной костью и служит для стабилизации медиальной лодыжки. При исследовании нормальной походки TocHigi et al. было обнаружено, что она напряжена в нейтральном положении, при плантарном сгибании и дорсифлексии. В настоящее время принято считать, что глубокий слой дельтовидной связки оказывает гораздо большее стабилизирующее влияние на голеностопный сустав, чем поверхностный слой, при этом поверхностный слой действует главным образом для предотвращения чрезмерной аддукции таранной кости, а глубокий слой действует для поддержания стабильности сустава, ограничивая чрезмерную переднюю ротацию таранной кости.
Было показано, что при повреждении поверхностного слоя дельтовидной связки часто не происходит значительного смещения таранной кости, тогда как при повреждении как глубокого, так и поверхностного слоев дельтовидной связки стабильность внутренней лодыжки крайне низкая. В этой связи EarLL и др. провели механические испытания функции различных компонентов дельтовидной связки и обнаружили, что после разрыва задней глубокой большеберцовой талярной связки или большеберцовой пяточной связки, соответственно, в разной степени увеличивается наклон таляра и наружная ротация, а эффективная поверхность сустава уменьшается на 26% — 43% и центр тяжести смещается примерно на 4 ММ после разрыва задней глубокой большеберцовой талярной связки и большеберцовой пяточной связки, тогда как разрыв остальной части дельтовидной связки оказывает меньшее влияние на стабильность голеностопа.
Диагностика повреждения дельтовидной связки.
Клиническая картина.
Как и при других повреждениях спортивной системы, основными клиническими проявлениями травмы дельтовидной связки являются отек, боль и функциональные нарушения, в частности, давящая боль в передней части пораженной конечности в области медиальной лодыжки, локальные кровоподтеки и отек, а также нестабильность лодыжки. deAngeLis и др. провели клиническую статистику 55 пациентов с переломами лодыжки типа В и обнаружили, что у большинства пациентов при осмотре отмечалась давящая боль в области медиальной лодыжки, а в некоторых случаях при последующем осмотре выявлялись В некоторых случаях в процесс была вовлечена дельтовидная связка.
Учитывая анатомическую и функциональную важность дельтовидной связки, повреждение дельтовидной связки следует подозревать, когда при осмотре отмечается нестабильность голеностопного сустава, а для исключения повреждения заднего сухожилия большеберцовой кости следует провести тест на подъем пятки.
Изображение.
Диагностика повреждений дельтовидной связки основывается на визуализации (УЗИ, рентген, МРТ и т.д.). Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования при повреждениях дельтовидной связки составила 100% в 12 случаях переломов наружной ротации лодыжки по сравнению с УЗИ, рентгеном и артрографией, по данным Henari et al. He Xiuzhen и др. отобрали 32 пациента с повреждениями дельтовидной связки, сравнили результаты УЗИ и МРТ и обнаружили, что только в 28 случаях результаты были одинаковыми.
МРТ-исследование может четко выявить отек мягких тканей, ишемию и разрывы, и поэтому имеет большое значение в оценке острых повреждений связок. МРТ имеет большое значение в оценке острых повреждений связок. Артроскопические методы недавно стали более интуитивным подходом к диагностике внутренних повреждений голеностопного сустава и были подробно описаны HinTerMann и др., которые пришли к выводу, что артроскоп может быть введен в сустав для прямого измерения внутреннего пространства голеностопного сустава, а также для прямой визуализации поверхности сустава. С другой стороны, КТ-исследование не очень хорошо показывает мягкие ткани и имеет меньшую ценность для применения и оценки.
Лечение повреждений дельтовидной связки.
Консервативное лечение.
В 1990-х годах среди ученых возникли разногласия по поводу того, требует ли травма голеностопного сустава восстановления медиальных структур (дельтовидных связок). Традиционно считалось, что пациентам с одиночным переломом лодыжки с локализованным повреждением лодыжки, но без значительного смещения, рекомендуется однократная внешняя фиксация гипсом (иммобилизация в нейтральном положении лодыжки) в течение 6-8 недель после травмы. Однако в ходе последующих наблюдений в последние годы было установлено, что у пациентов с однократной внешней фиксацией гипсом значительно чаще возникают осложнения в долгосрочной перспективе, чем у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство. Zhang Cheng et al. пришли к выводу, что для пациентов с поверхностными повреждениями дельтовидной связки возможна внешняя фиксация в гипсе на 4-6 недель (фиксация в положении инверсии голеностопного сустава).
Гистологическое исследование ClayTon и др. показало, что связка втянулась после полного иссечения, а рубцовая ткань постепенно заполнила разрыв для достижения восстановления. В долгосрочной перспективе прочность дельтовидной связки будет снижена после разрыва или заживления рубца, и наружная лодыжка будет подвергаться большому напряжению во время наружной ротации и вальгуса таранной кости, что в долгосрочной перспективе приведет к боли в лодыжке и другим проявлениям травматического артрита. Поэтому консервативное лечение не подходит для пациентов с полным разрывом дельтовидной связки.
Хирургическое лечение
Показания к операции.
При повреждениях дельтовидной связки с четкими визуальными данными или клиническими признаками нестабильности голеностопного сустава (синяк и отек медиальной стороны лодыжки с ощущением пустоты под медиальной лодыжкой при пальпации; МРТ, показывающая разрыв дельтовидной связки; рентгенограммы полости голеностопного сустава, показывающие боковое смещение таранной кости или расширение щели между медиальной лодыжкой и таранной костью более чем на 3 мм; рентгенограммы вальгусной нагрузки, показывающие боковое смещение таранной кости с углом более 15° к суставной поверхности большеберцовой кости). Рекомендуется хирургическое вмешательство.
Лечение острых повреждений дельтовидной связки
Лечение повреждений дельтовидной связки голеностопного сустава имеет разную направленность: зарубежные ученые отдают предпочтение реконструкции связки, а отечественные — восстановлению разорванной связки (с использованием техники проволочного якоря). Реконструкция дельтовидной связки: MkandaWire и др. в своем исследовании использовали сухожилие малоберцовой кости вместо дельтовидной связки, т.е. место остановки сухожилия малоберцовой кости было выбрано в качестве точки хирургического входа, сухожилие малоберцовой кости было обнажено и отсечено в этой точке, отсеченное сухожилие малоберцовой кости было проведено через туннель таранной кости к медиальной лодыжке, затем через другой костный туннель в медиальной лодыжке к латеральной большеберцовой кости, и сухожилие было зафиксировано к латеральной большеберцовой кости.
Метод WiLTBerger, метод DeLand, метод KiTaoka и метод HinTerMann являются наиболее часто используемыми методами реконструкции дельтовидной связки, но ни один из этих методов не может полностью восстановить как наружную ротацию, так и вальгусную стабильность лодыжки, при этом метод KiTaoka в основном восстанавливает наружную ротационную стабильность лодыжки, а метод DeLand может полностью восстановить вальгусную стабильность лодыжки. Roukis и др. модифицировали классическую процедуру Эванса, поместив короткое малоберцовое сухожилие поперечно через медиальный туннель таранной кости и зафиксировав его на средней линии дистального плантарного отдела таранной кости, что позволило лучше восстановить стабильность сустава после артропластики голеностопного сустава. Комбинация васкуляризированного трансплантата головки малоберцовой кости для реконструкции дефектной структуры медиальной лодыжки дала удовлетворительные долгосрочные результаты.
Техника фиксации проволокой: при острых повреждениях дельтовидной связки ранее использовалось прямое сшивание и реконструкция проволокой. С развитием медицинских технологий появилась техника анкерного гвоздя с проволокой. Chen Nong et al. ретроспективно проанализировали 21 случай восстановления дельтовидной связки с использованием техники проволочного анкерного гвоздя, при которой точка входа гвоздя располагалась в талярном уступе глубокой дельтовидной связки, глубокая дельтовидная связка восстанавливалась и реконструировалась одновременно, а поверхностный слой сшивался напрямую. Оценка по шкале Бэрда-Джексона составила 85%.
Последующее исследование показало, что метод проволочного анкера имел более высокий процент отличного лечения повреждений дельтовидной связки, чем традиционная процедура, и был более эффективен при восстановлении глубоких повреждений задней большеберцово-таранной связки. Тело проволочного анкера может быть полностью погружено в костную ткань, что не вызывает сильного раздражения окружающих мягких тканей после операции и не требует вторичного хирургического удаления; операция проста и позволяет избежать вторичного повреждения местных тканей, вызванного внешним разрезом; материал тела анкера надежен и может прочно сцепляться с костной корой, так что процесс заживления связки не нарушается; четыре нити натяжной проволоки, прикрепленные к хвостовой части анкера, могут не только восстановить разорванную связку, но и сыграть определенную роль на ранней стадии 4 нити натяжной проволоки, прикрепленные к каудальному концу якоря, не только восстанавливают разорванную связку, но и играют роль в ранней реконструкции более глубоких слоев дельтовидной связки.
Другими словами, даже если происходит задержка заживления из-за недостаточного кровоснабжения связки, по крайней мере, две нити натяжной проволоки могут играть механическую роль в замещении глубокой дельтовидной связки. Автор рекомендует проводить операцию по восстановлению анкерного гвоздя с помощью проволоки в вальгусном состоянии лодыжки, чтобы получить хороший обзор. Натяжной трос на конце якоря необходимо зафиксировать и завязать узлом в инверсионном состоянии лодыжки. Анкерный гвоздь должен быть заглублен в костный корень не менее чем на 2 мм, чтобы избежать послеоперационной боли. Если передняя маллеолярная костная масса в медиальной лодыжке интраоперационно оказывается слишком маленькой (менее 1,7 СМ), необходимо оперативно исследовать глубокую дельтовидную связку для ее восстановления. Если необходимо интраоперационно разделить глубокий и поверхностный слои дельтовидной связки, рекомендуется начинать дистальнее.
Иммобилизация пораженной конечности
Сразу после операции пациентам с повреждениями дельтовидной связки не рекомендуется выполнять функциональные упражнения во избежание замедленного заживления или вторичной травмы. Обычно рекомендуется защищать проксимальную дельтовидную связку иммобилизационным ботинком в течение 6 недель после ремонта, а при вовлечении дистальной большеберцовой рессорной связки рекомендуется внешняя фиксация в трубчатом гипсе на 6 недель.
Лечение старых повреждений дельтовидной связки
У пациентов со старыми повреждениями дельтовидной связки можно провести предоперационную артроскопию голеностопного сустава, и если повреждение дельтовидной связки явно присутствует, его следует немедленно восстановить. BoHay и др. сообщили об использовании аутологичного сухожилия бурсита для реконструкции дельтовидной связки. elLis и др. использовали аутологичный трансфер fibularis longus для лечения взрослого пациента с тяжелым приобретенным плоскостопием. Для лечения тяжелого плоскостопия большеберцово-навикулярная связка была заменена метатарзальным сухожилием между медиальной лодыжкой и навикулярной костью.
Заключение
Дельтовидная связка голеностопного сустава анатомически скрыта и, если ее не лечить, может привести к долгосрочным осложнениям, таким как травматический артрит. Если в ходе лечения возникают четкие визуализационные признаки или клинические признаки нестабильности голеностопного сустава, рекомендуется хирургическое вмешательство.
В настоящее время при лечении повреждений дельтовидной связки зарубежные ученые склонны выполнять пересадку сухожилия для реконструкции дельтовидной связки, в то время как отечественные ученые отдают предпочтение восстановлению разорванной связки. Учитывая факторы безопасности, удобства и надежности, техника проволочного анкера по-прежнему является одним из лучших вариантов восстановления дельтовидной связки.