I. Этиология Среди внутричерепных аневризм кистозные аневризмы встречаются наиболее часто, а механизм их возникновения, увеличения и разрыва является одним из актуальных направлений исследований последних лет. Теория врожденного дефекта или дефекта интимы-медиа при кистозных аневризмах предполагает, что дефект интимы-медиа в области бифуркации внутричерепных артерий является врожденным и лежит в основе формирования аневризмы. Однако было установлено, что дефект интимы-медиа у бифуркации внутричерепных артерий встречается в 80% случаев как у больных аневризмами, так и у нормальных людей; независимо от того, существует ли дефект интимы-медиа естественным образом или вызван зондовым повреждением, внутренняя эластическая мембрана стенки артерии может выдержать внутрипросветное давление до 600 мм рт.ст.; изучение животных моделей аневризм показало, что ранние изменения аневризмы не возникают при дефекте интимы-медиа у апикального конца бифуркации кольца Уиллиса. Поэтому понятие «врожденная аневризма» редко упоминается в зарубежной литературе. Теория дегенеративных изменений и эндостальных дефектов предполагает, что эндостальная мембрана является основной структурой, обеспечивающей прочность артериальной стенки, и ее дегенеративные изменения являются важнейшим фактором формирования кистозных аневризм, которые представляют собой приобретенные заболевания, обусловленные повреждением эндостальной мембраны под воздействием патогенных факторов. Эпидемиологические исследования В настоящее время внутричерепные аневризмы остаются очень опасным заболеванием. Треть пациентов с аневризмами, у которых происходит кровоизлияние, погибает, не успев добраться до медицинского учреждения для оказания помощи. Половина госпитализированных пациентов также умирает или остается с неврологическим дефицитом. В последние годы медицинское сообщество уделяет большое внимание распространению знаний о САГ и внутричерепных аневризмах, чтобы своевременно диагностировать и лечить больных с аневризмами, уменьшить количество ошибочных диагнозов и тем самым как можно раньше выявлять и спасать больше пациентов. Особое внимание уделяется неотложному ведению пациентов с САГ вследствие разрыва аневризмы, особенно в первые часы после САГ. Это включает немедленное помещение пациента в отделение интенсивной терапии и своевременное проведение церебральной ангиографии для уточнения причины кровотечения в кратчайшие сроки для определения времени операции. Диагностическая ценность 3D-КТ-ангиографии цереброваскулярных 3D-КТ-ангиография — это компьютерная обработка сигнала, полученного с помощью компьютерной томографии, которая позволяет получать цветные изображения цереброваскулярных образований в трех измерениях и наблюдать на мониторе морфологию, размеры и взаимоотношение кровоснабжающих артерий АВМ и аневризм с различных ракурсов. 3D-КТ-ангиография используется в клинической практике для более детальной и трехмерной диагностики цереброваскулярных заболеваний, особенно для определения расположения вершины и ширины аневризмы, а также взаимоотношения кровоснабжающих артерий. Клиническое применение 3D-томографии делает диагностику цереброваскулярных заболеваний более детальной и стереоскопической, особенно для определения места расположения верхушки и ширины аневризмы, что дает подробную информацию для хирургического зажима аневризмы и резекции гигантских аневризм. Недавно появились сообщения о том, что анализ угла аневризмы С1-2 и несущей аневризму артерии с помощью 3D-томографии позволяет обеспечить точное пережатие аневризмы во время операции. В последние годы за рубежом постепенно увеличивается число ученых, выступающих за экстренную хирургию после разрыва аневризмы. Операции в течение нескольких часов после кровотечения из аневризмы стали выполняться во многих отделениях. Принятие решения о необходимости операции и выбор сроков ее выполнения уже не опираются только на клиническую классификацию. Утверждается, что при достаточной квалификации и опыте хирурга риски ранней и поздней операции одинаковы. Ранняя операция снижает частоту повторных кровотечений и последствий отсроченной операции. Для лечения церебрального вазоспазма, помимо продолжающегося использования нимодипина, в Японии разработан новый препарат — фасудил гидрохлорид, который применяется в клинической практике уже более 5 лет с удовлетворительными результатами. Помимо непрерывного предоперационного ТКД-мониторинга церебральных артерий, ТКД также используется для интраоперационного выявления опухолевых артерий с целью поиска мер профилактики и лечения осложнений, вызванных вазоспазмом. Однако фундаментальные исследования церебрального вазоспазма в последние годы все еще не достигли удивительного прогресса. В последние годы в Северной Америке проведен многоцентровый анализ 772 пациентов с ранними и поздними операциями, ранние операции выполнялись в течение 0-3 дней, поздние — 11-32 дней, послеоперационное наблюдение длилось 6 месяцев, результаты показали, что послеоперационное восстановление ранних операций лучше, чем поздних. Смертность при повторных кровотечениях из неоперированных аневризм составила 70-90%, в основном они возникали через 24-48 часов после первого кровотечения, из них 20-30% — повторные кровотечения из-за несвоевременной операции в течение 2 недель. Операционная смертность и послеоперационные осложнения. Операция через 0-1 день после САГ приводила к гипертонии у половины пациентов и только у 20% через 10 дней, однако увеличения числа послеоперационных осложнений, связанных с контузией головного мозга вследствие гипертонии, не наблюдалось. Частота развития вазоспазма достигает 70-90% в течение двух недель после кровоизлияния, а смертность от спазма снизилась с 40% в 1960 г. до 15% в 1980 г. и 8% в последние годы. Раннее хирургическое удаление САГ может снизить частоту развития вазоспазма. По неполным статистическим данным, за последние 10 лет в нашей стране более чем в пятидесяти больницах с помощью нейрохирургических операций было пролечено 3246 случаев внутричерепных аневризм, и были достигнуты хорошие результаты. Хирургическое лечение гигантских аневризм: аневризмы диаметром более 2,5 см — это гигантские аневризмы, составляющие 5-7% внутричерепных аневризм, которые до сих пор являются сложной темой в нейрохирургии. Трудности лечения заключаются в следующем: (1) сохранение проходимости сосудов и их основных ветвей. (2) Аневризма должна быть удалена, чтобы снять окклюзирующий эффект. (3) Необходимо реконструировать артерию, несущую аневризму. Применяются четыре основных хирургических подхода: A прямое пережатие и удаление аневризмы; B реконструкция артерии после удаления аневризмы; C применение оконных зажимов аневризмы для реконструкции несущей аневризму артерии; D хроническая перевязка внутренней сонной артерии с выделением аневризмы.