Клиническое состояние гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и повреждение слизистой оболочки пищевода, вызванное чрезмерным воздействием (или воздействием) на просвет пищевода желудочного сока, называется гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Развитие ГЭРБ и ее осложнений является многофакторным. К ним относятся дефекты антирефлюксного механизма самого пищевода, такие как дисфункция нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и аномальные движения тела пищевода, а также дисфункция многих механических факторов вне пищевода.
Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь — это рефлюкс желудочного содержимого, включая желчные соли и панкреатические ферменты из двенадцатиперстной кишки в желудок, в пищевод, и классифицируется как физиологический или патологический. Патологический рефлюкс — это рефлюкс, возникающий вследствие дисфункции нижнего пищеводного сфинктера и/или нарушений в тканях, связанных с его функцией, до такой степени, что давление в пищеводе становится низким, вызывая ряд клинических симптомов и осложнений.
Низкая функция антирефлюксного барьера
① Низкое давление в пищеводе: пониженное давление в пищеводе является основной причиной гастро-эзофагеального рефлюкса. В физиологических условиях пищевод рефлекторно расслабляется при глотании и снижении давления, проталкивая пищу в желудок посредством нормальной перистальтики пищевода, затем возвращается к нормальному уровню и происходит реактивное повышение давления для предотвращения рефлюкса пищи; когда внутрижелудочное и внутрибрюшное давление повышается, пищевод реагирует активным сокращением, чтобы его давление превысило повышенное внутрижелудочное давление, играя антирефлюксную роль. Если эта нормальная функция нарушается под воздействием какого-либо фактора, это может вызвать рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.
Если нормальная функция пищевода нарушается под воздействием какого-либо фактора, это может привести к рефлюксу желудочного содержимого в пищевод. Нормальная антирефлюксная функция может быть нарушена функциональными поражениями перегородчатой связки и нижней слизистой оболочки. В нормальных условиях способность пищевода очищать рефлюкс зависит от пропульсивной перистальтики пищевода, нейтрализующего действия слюны, силы притяжения пищевода и бикарбоната, выделяемого под слизистой оболочкой пищевода в соответствии с листом обследования ГЭРБ, среди прочих факторов, чтобы сократить время контакта между рефлюксом и слизистой оболочкой пищевода; когда амплитуда перистальтики пищевода ослаблена, или исчезает, или возникает патологическая перистальтика, способность пищевода очищать рефлюкс снижается. Когда амплитуда перистальтики ослабевает или исчезает, или когда присутствует патологическая перистальтика, способность пищевода удалять материал посредством перистальтики уменьшается, что также увеличивает время пребывания рефлюксированного материала в пищеводе и увеличивает повреждение слизистой.
Барьерная функция слизистой оболочки пищевода нарушается под воздействием слоя слизи, внутриклеточного буфера, клеточного метаболизма и кровоснабжения. Некоторые вещества в рефлюксе (в основном желудочная кислота, пепсин и в меньшей степени желчные соли и панкреатические ферменты из дуоденального рефлюкса в желудок) нарушают барьерную функцию слизистой оболочки пищевода, ослабляя сопротивление слизистой оболочки и вызывая воспаление слизистой оболочки пищевода.
Нарушение работы желудка и двенадцатиперстной кишки
(1) При низком опорожнении желудка увеличивается объем желудочного содержимого и давление в желудке, что может вызвать открытие les при повышении внутрижелудочного давления выше les; увеличение объема желудка в свою очередь приводит к дилатации желудка, что приводит к укорочению панкреато-пищеводного сегмента, что снижает функцию антирефлюксного барьера. ② При поражении двенадцатиперстной кишки неполное закрытие сфинктера кардии приводит к дуоденогастральному рефлюксу.
Симптомы: Рвота является основным проявлением у новорожденных и грудных детей. У 80% детей в первую неделю после рождения наблюдается рвота различной степени тяжести, в основном после еды, иногда ночью или натощак, а в тяжелых случаях в виде извержений; рвота представляет собой содержимое желудка, иногда содержащее небольшое количество желчи, но также в виде пролитого молока, срыгивания или пены. У детей старшего возраста наиболее распространенными симптомами являются срыгивание, кислотный рефлюкс и отрыжка.
Рефлюкс-эзофагит
Общие симптомы: ① чувство жжения: наблюдается у экспрессивных детей старшего возраста, локализуется в нижней части грудины, усиливается от кислых напитков и облегчается антацидами; ② боль в горле: младенцы испытывают трудности с кормлением, раздражительность и отказ от еды, дети старшего возраста жалуются на боль в горле, сильную рвоту и постоянную дисфагию, если осложняется стриктурой пищевода; ③ рвота и кровь в стуле: в тяжелых случаях эзофагита могут возникнуть язвы и эрозии. Возможны симптомы рвоты кровью или черного стула.
Сквамозный эпителий на нижнем конце пищевода замещается пролиферирующей столбчатой дермой. Основными сопутствующими заболеваниями являются язвы пищевода, стриктуры и аденокарцинома. Язвы часто глубокие и могут привести к пищеводно-трахеальному свищу.
Другие системные симптомы
1. ингаляционный синдром Рефлюкс прямо или косвенно вызывает респираторные заболевания, проявляющиеся рецидивирующими инфекциями дыхательных путей медленного типа
Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь
К симптомам аспирационного синдрома относятся: хронические респираторные заболевания, рефрактерная астма, рецидивирующая аспирационная пневмония, апноэ и асфиксия у недоношенных детей, синдром внезапной детской смерти.
Недоедание наблюдается примерно у 80% детей и в основном характеризуется потерей веса и задержкой роста.
3. Другие симптомы, такие как охриплость, средний отит, синусит, рецидивирующие язвы во рту и кариес.
У некоторых детей могут развиваться психиатрические и неврологические симптомы: ①синдром Сандифера: у ребенка с патологическим гером наблюдается поза «петушиной головы», похожая на наклоненную шею, сопровождающаяся желудочно-пищеводным рефлюксом, пальцами в виде пестика и ступки, энтеропатией с потерей белка и анемией; ②синдром плача младенца: проявляется в виде раздражительности, ночных кошмаров, плача во время кормления и т.д. (ii) Синдром плача и суетливости младенца: проявляется раздражительностью, ночными страхами, плачем во время кормления и т.д.
Клинический диагноз
Клиническая картина гер сложна и неспецифична, и трудно провести различие между физиологическим и патологическим гер, основываясь только на клинических симптомах. Любая клиническая картина необъяснимой повторяющейся рвоты, дисфагии, повторяющихся хронических респираторных инфекций, рефрактерной астмы, задержки роста, недоедания, анемии, повторяющейся асфиксии и апноэ должна рассматриваться как возможность наличия ger, и для каждой ситуации должны быть выбраны необходимые дополнительные тесты для уточнения диагноза.
Этому может способствовать использование силы тяжести для улучшения очищения желудка от кислоты во время сна и уменьшения ночного рефлюкса, чему может способствовать использование таких средств, как mattress genie. Такие продукты, как жиры, шоколад, чай и кофе, могут снижать давление на LES, поэтому их следует контролировать соответствующим образом. Табак и алкоголь могут ослабить способность пищевода удерживать кислоту, снизить давление LES и ослабить защитную функцию эпителия пищевода, поэтому пациенты с ГЭРБ должны бросить курить и воздержаться от алкоголя. Избегание полного желудка за 3 часа до сна также может уменьшить ночной рефлюкс. 25% пациентов могут улучшить симптомы после изменения этих привычек.
Лекарства
Если симптомы рефлюкса не улучшаются при изменении образа жизни, следует начать систематическое медикаментозное лечение. Цель лечения — уменьшить рефлюкс, облегчить симптомы, уменьшить повреждение слизистой оболочки рефлюксированным материалом и усилить антирефлюксную защитную функцию слизистой оболочки пищевода, чтобы вылечить эзофагит, предотвратить рецидив, предотвратить и вылечить важные осложнения.
(i) Блокаторы Н2-рецепторов
Блокаторы H2-рецепторов (H2RAS) являются основными препаратами, которые в настоящее время используются в клиническом лечении ГЭРБ. Эти препараты конкурируют с гистамином за H2-рецепторы на клетках выстилки желудка и связываются с ними, ингибируя секрецию кислоты гистамин-стимулированными клетками выстилки и снижая секрецию желудочной кислоты, тем самым уменьшая повреждающее действие рефлюкса на выстилку пищевода, облегчая симптомы и способствуя заживлению поврежденной выстилки пищевода.
В клинической практике широко используются четыре типа блокаторов H2-рецепторов: циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин. IT-006 в настоящее время изучается как специфический блокатор рецепторов, его сила связывания с рецептором сильнее, чем у ранитидина и фамотидина, и его ингибирующее действие на секрецию кислоты также сильнее.
(ii) Ингибиторы протонной помпы
Водородно-калийная трифосфатная аденозинтрифосфатаза (АТФаза) распределена в клеточной мембране тубулярного бассейна и секреторных канальцев клеток стенки желудка. Этот фермент является конечным путем, опосредующим секрецию желудочной кислоты, перекачивая внеклеточный K+ в клетку и H+ из клетки, который соединяется с CL_ с образованием желудочной кислоты. Ингибиторы протонного насоса (ИПП) ингибируют протонную помпу в клетках желудочной секреции посредством неконкурентного необратимого антагонистического эффекта, оказывая более сильное и длительное кислотоподавляющее действие, чем блокаторы Н2-рецепторов. В клинической практике обычно используются такие препараты, как омепразол, лансопразол и толтразол.
(iii) Прокинетические препараты
ГЭРБ является дисмоторным заболеванием, часто с нарушением моторики пищевода и желудка, и когда терапия H2RAS и ИПП неэффективна, можно использовать прокинетические препараты. Эффективность прокинетических препаратов при лечении ГЭРБ сходна с эффективностью H2RAS, но они значительно эффективнее кислотоподавляющих средств для тех, у кого есть симптомы дисмоторики, такие как распирание и тепло в животе. Например, Метоклопрамид, Домперидон, Цизаприд, Левосульпирид, Эритромицин и т.д.
(iv) Средства для защиты слизистой оболочки
В качестве местного средства тиогликолят алюминия обеспечивает физический барьер против рефлюксированного желудочного содержимого, прилипая к слизистой поверхности пищевода и оказывая мягкое буферное действие на желудочную кислоту, но не влияет на секрецию желудочной кислоты или пепсина и не влияет на давление LES. Контроль симптомов ГЭРБ и заживление эзофагита с помощью тиогликоллата, принимаемого по 1 г четыре раза в день, аналогичен эффективности стандартных доз H2RAS. Однако было также высказано предположение, что тиогликоллат алюминия неэффективен при ГЭРБ.
Карбонат алюминия магния связывает рефлюксированные желчные кислоты, уменьшая их повреждение слизистой, и действует как физический барьер, прилипая к поверхности слизистой. В настоящее время он широко используется в клинической практике.
(v) Другие препараты
Атропин и морфин были первыми препаратами, направленными на ТЛСР, и Миттал обнаружил, что атропин снижает давление LES за счет снижения тонуса желудка, одновременно уменьшая частоту ТЛСР. Локсиглумицин снижает TLESR, не влияя на расслабление LES во время глотания. Кроме того, локсиглумикл ускоряет опорожнение желудка и транзит по толстой кишке. Клинические исследования выявили незначительное количество побочных эффектов, однако следует обратить внимание на его влияние на желчевыводящие пути из-за замедления опорожнения желчного пузыря. Другая группа препаратов, способных уменьшить ТЛСР, — это ингибиторы N0-синтазы, такие как NG-монометил-L-аргинин, которые не только подавляют ТЛСР, вызванный дилатацией желудка, но и ускоряют скорость и амплитуду перистальтики пищевода. Агонисты ГАМК-рецепторов, такие как баклофен, значительно сократили количество эпизодов рефлюкса с 1,0 ч (0,3-2,7) до 0,3/ч (0-1,0) и увеличили TLESR с 5,7. Поэтому ожидается, что баклофен будет эффективным препаратом для лечения ГЭРБ.
(vi) Комбинированная терапия
Пациенты с эзофагитом 2-3 степени, получавшие циметидин 1 г/сут в сочетании с цизапридом 40 мг/сут в течение 12 недель, продемонстрировали лучшее симптоматическое облегчение и выздоровление, чем при лечении только циметидином. Долгосрочный мониторинг рН показал, что комбинация цизаприда и ранитидина была эффективна в снижении общего рефлюкса, вертикального рефлюкса и постпрандиального рефлюкса, а также в снижении рецидивов ГЭРБ.
Поддерживающая терапия
Клинкеберг-Кноль и др. сообщили о 47% рецидивов за 12 месяцев отмены препарата после излечения с помощью омепразола 40 мг/день, подчеркнув, что поддерживающая терапия является ключевым фактором в борьбе с ГЭРБ.
Применение омепразола 20 мг один раз в день в качестве поддерживающей дозы снизило частоту рецидивов с 54% — 75% до 11% — 23%. В исследовании, проведенном в течение 26 месяцев, было обнаружено, что рецидив симптомов рефлюкса связан с низким давлением в LES, что позволяет предположить, что длительный прием прокинетических средств и цизаприда 20 мг один раз в день эффективен для предотвращения рецидива. vigeri предполагает, что омепразол 20 мг один раз в день в сочетании с цизапридом 10 мг три раза в день является идеальной схемой для предотвращения рецидива.
Лечение осложнений
К распространенным осложнениям ГЭРБ относятся стриктура пищевода, язва пищевода, укорочение пищевода и пищевод Барретта. При легких стриктурах пищевода их можно улучшить с помощью ограничения питания и фармакологического лечения (ИПП). Краткосрочные простые стриктуры можно лечить с помощью тефлоновых расширителей (например, Hurst-malonney), изогнутые или угловые стриктуры можно расширить с помощью эндоскопически предварительно установленных направляющих проводов или под рентгеновским наблюдением (расширители Savary и др.). Когда просвет пищевода восстанавливается до 13-15 мм, у пациента может не быть дисфагии. Если стриктура прогрессивно ухудшается, рекомендуется проводить дилатацию каждые 4-6 месяцев, при необходимости возможно стентирование. Некоторым пациентам также может быть показана хирургическая антирефлюксная операция.
Пищевод Барретта является серьезным осложнением ГЭРБ и часто лечится с помощью высоких доз ИПП и мукопротекторных средств. Из-за его злокачественного потенциала необходимо проводить эндоскопическое наблюдение и биопсию для выявления гетерогенной гиперплазии и аденокарциномы на ранней стадии. Если у пациентов наблюдается гетерогенная гиперплазия низкой степени, их можно лечить высокими дозами ИПП и проводить эндоскопию и биопсию через 3-6 месяцев, чтобы следить за прогрессированием заболевания. Умеренная и тяжелая гетерогенная гиперплазия или узловая гиперплазия могут лечиться эндоскопическим лазером, электрокоагуляцией, ионной коагуляцией или даже локальной эзофагэктомией.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено в случаях, когда длительное медикаментозное лечение не помогло или требуется для жизни, когда дилатация не переносится или требуется повторная дилатация; фундопликация Белси, фундопликация Ниссена и фундопликация Хилла — это три наиболее широко используемые в клинической практике антирефлюксные процедуры. Цель процедуры — создание вентрального сегмента пищевода путем создания «живой заслонки» вокруг нижней части пищевода с помощью фундопликации в области желудочно-пищеводного перехода для повышения давления LES. У пациентов с нормальной подвижностью пищевода фундопликация по Ниссену часто бывает успешной; у пациентов с нарушениями подвижности пищевода операция менее эффективна, и после операции может возникнуть дисфагия, поэтому неполная операция (т.е. фундопликация по Тупе) не может быть выполнена или является единственным вариантом. Антирефлюксная хирургия эффективна в облегчении симптомов и заживлении повреждений слизистой оболочки пищевода до 85%. Однако при длительном наблюдении частота рецидивов составляет 10%. Распространенным осложнением антирефлюксной хирургии является дисфагия. Ваготомия не приносит пользы при ГЭРБ.
Появление лапароскопической антирефлюксной хирургии предоставило врачам новый вариант хирургического лечения, и некоторые клиницисты приняли лапароскопическую хирургию как один из предпочтительных методов антирефлюксной хирургии.