Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее распространенных аритмических нарушений, при этом основными рисками для пациентов с ФП являются тромбоэмболические осложнения, ухудшение сердечной функции и нарушения ритма/частоты желудочков. Эпидемиологические исследования показали, что распространенность фибрилляции предсердий в Китае составляет 1,83% у мужчин и 1,92% у женщин старше 60 лет, причем на долю неклапанной фибрилляции предсердий приходится более 85% случаев. Как с точки зрения клинических симптомов, так и серьезных негативных последствий самого заболевания, фибрилляция предсердий, вероятно, станет огромной проблемой общественного здравоохранения в ближайшие десятилетия. В настоящее время для лечения фибрилляции предсердий, особенно стойкой, лучше всего подходит хирургическое вмешательство, которое гораздо эффективнее медикаментозного лечения. Минимально инвазивная хирургия и процедуры катетерной абляции для лечения мерцательной аритмии развивались параллельно и продолжают играть очень важную роль в лечении мерцательной аритмии. С точки зрения общих результатов, процент успеха минимально инвазивной хирургии при однократной абляции составляет более 90%, что намного выше, чем процент успеха катетерной абляции, составляющий около 50%, однако до сих пор не существует единой методики, которая позволила бы добиться 100% успеха при стойкой, рефрактерной фибрилляции предсердий. Малоинвазивная хирургическая абляция из эпикарда и катетерная абляция из эндокарда, имеющие свои преимущества и недостатки, могут значительно повысить процент успешного лечения стойкой, рефрактерной фибрилляции предсердий, если оба метода будут применяться одновременно в лечении фибрилляции предсердий, при этом комбинированная эпикардиальная и эндокардиальная абляция и электрофизиологические маркеры образуют «гибридную» технику. В данной статье, основанной на опыте автора по использованию малоинвазивной хирургической/катетерной «гибридной» абляции для лечения фибрилляции предсердий, представлен обзор прогресса малоинвазивной хирургической/катетерной абляции и комбинированной «гибридной» техники для лечения фибрилляции предсердий. Катетерные методы абляции Катетерные методы абляции выполняются через чрескожную пункцию в эндокарде для выделения легочных вен и левого предсердия для абляции. Однако, из-за ограничений технологии катетерной абляции, процент успеха абляции по-прежнему низок, а частота рецидивов высока, особенно при стойкой фибрилляции предсердий, процент успеха однократной абляции составляет менее 30%, а процент успеха после нескольких абляций — около 50%. По международным данным, показатель успешности через 6 лет после однократной катетерной абляции составляет 23%, при этом 36% приходится на пароксизмальную МА и 15% — на стойкую МА. Хотя катетерная абляция имеет недостатки, такие как плохая непрерывность линий абляции, плохое проникновение в стенку, низкий процент однократного излечения, высокая доля пациентов, повторяющих лечение, и пациентов, получающих высокие дозы рентгеновского излучения, катетерная абляция все же имеет определенные преимущества: можно выполнить детальную электрофизиологическую разметку эндокарда и провести абляцию митрального и трехстворчатого перешейка, что облегчает принятие пациентов на свое сердце. Так что же именно в катетерной абляции приводит к низким показателям успеха? Это реальность, с которой мы должны столкнуться. Во-первых, при эндокардиальной радиочастотной абляции трудно добиться трансмурального повреждения в каждом месте абляции, в результате чего у 80% пациентов с рецидивирующей фибрилляцией предсердий обнаруживается некоторое восстановление потенциала легочной вены; во-вторых, трудно добиться полного двунаправленного блока на каждой линии абляции и подтвердить двунаправленный блок для каждой линии абляции во время катетерной абляции, что противодействует дополнительному эффекту этих дополнительных линий абляции; и, опять же, в результате Катетерная абляция неэффективно справляется с левым ушком, которое является причиной тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий; если после катетерной абляции фибрилляция предсердий рецидивирует, пациенту вообще не поможет катетерная абляция, поскольку сохраняется риск тромбоза, продолжения антикоагуляции и т.д. Кроме того, катетерная абляция не может справиться с эпикардиальными вегетативными ганглиями. В 1987 году Кокс разработал классическую процедуру «лабиринт Кокса», основанную на механизме фибрилляции предсердий, которая, несмотря на сложность процедуры, обеспечивала нормальную проводимость возбуждения синусового узла, позволяла избежать предсердного возбуждения. Эта процедура, несмотря на ее сложность, обеспечила нормальную проводимость синусового возбуждения, позволила избежать складывания предсердий, успешно восстановила синхронизацию предсердий и синусовый ритм, одновременно устранив риск тромбоза и снизив частоту долгосрочного инсульта, с отличными результатами. С тех пор кардиохирурги всего мира внесли ряд изменений в традиционный лабиринт Кокса, чтобы сделать его менее инвазивным и менее рискованным, обеспечив при этом сопоставимость результатов. В то же время, с появлением новых устройств для абляции, энергии абляции и стратегий абляции, минимально инвазивная хирургия для лечения фибрилляции предсердий стала новым вариантом. В 2005 году Вольф впервые применил процедуру лабиринта в области минимально инвазивной кардиохирургии, сообщив о хороших результатах выделения легочной вены и резекции левого ушка через небольшие двусторонние разрезы грудной стенки. Благодаря высокой безопасности и эффективности торакоскопической и полностью торакоскопической радиочастотной абляции фибрилляции предсердий, она стала важным методом лечения изолированной фибрилляции предсердий. Однако эта техника требует двусторонних разрезов грудной клетки и является более инвазивной; кроме того, эта техника позволяет проводить только двусторонние линии абляции околосердечных легочных вен и не может проводить линии абляции между легочными венами с обеих сторон, что оказывает определенное влияние на результат процедуры. Минимально инвазивная абляция фибрилляции предсердий May — это новый, безопасный и высокоэффективный метод лечения фибрилляции предсердий. Процедура идеально разработана: она эффективно меняет статус-кво катетерной абляции больших предсердий и обеспечивает интуитивное, целенаправленное лечение конкретных частей и структур сердца (например, левой ушной области, вегетативного сплетения) с такими преимуществами, как высокая частота однократного излечения, минимальная травма, непрерывные линии абляции и хорошее проникновение в стенку. Процедура также позволяет провести абляцию эпикардиального вегетативного ганглия и связки Маршалла и удалить левую ушную раковину. Процедура является точной, значительно улучшает эффект абляции и открывает новое направление в лечении пациентов с изолированной фибрилляцией предсердий. Минимально инвазивная абляция фибрилляции предсердий May также имеет процент успеха около 90% при стойкой фибрилляции предсердий, что в настоящее время является наиболее успешной и наименее инвазивной методикой в мире. Для пациентов, у которых после процедуры произошел рецидив, также нет необходимости продолжать прием антикоагулянтов, поскольку тромб левого предсердия удаляется во время процедуры, устраняя источник тромба и снижая связанные с этим неудобства и медикаментозные осложнения. Однако минимально инвазивная хирургия имеет и свои недостатки. Например, из-за анатомии и характера процедуры минимально инвазивной хирургической абляции невозможно эффективно аблатировать митральный и трехстворчатый перешеек для полного устранения синусовой тахикардии и трепетания предсердий в послеоперационном периоде. После понимания преимуществ и недостатков минимально инвазивной хирургии и катетерной абляции легко понять, что минимально инвазивные хирургические методы имеют очень высокий процент излечения, но одна процедура все равно не может обеспечить 100% успеха. Катетерная абляция, с другой стороны, по своей природе является недостатком при персистирующей МА, но этот недостаток может быть достигнут хирургической абляцией. Поэтому, если малоинвазивные хирургические методы и катетерная абляция будут эффективно сочетаться и дополнять друг друга, лечение фибрилляции предсердий может достичь эффекта «1+1>2». С учетом этого была разработана «гибридная» хирургическая стратегия сочетания минимально инвазивной хирургии с катетерной абляцией. Под «гибридной» операцией при фибрилляции предсердий подразумевается пациент, получающий лечение фибрилляции предсердий эпикардиально (минимально инвазивная операция) + эндокардиально (катетерная абляция). Хирургическое вмешательство и катетерная абляция могут проводиться одновременно или последовательно в течение определенного периода времени. Гибридная» процедура в настоящее время является самым высоким уровнем лечения фибрилляции предсердий, которая сочетает в себе минимально инвазивные хирургические методы и катетерные методы, каждый из которых использует сильные стороны другого и дополняет друг друга, расширяя показания к радиочастотной абляции фибрилляции предсердий и значительно увеличивая процент успеха одной процедуры, в результате чего частота абляции достигает 100 Эта процедура расширила показания к проведению РЧ-абляции и значительно повысила успешность одной процедуры, в результате чего частота абляции достигла 100%. Эта процедура является важной вехой в лечении фибрилляции предсердий, поскольку она позволяет многопрофильным и многоквалифицированным врачам работать вместе, чтобы покончить с фибрилляцией предсердий на операционном столе. Преимуществами «гибридной» процедуры являются: 1) более окончательное и длительное повреждение линии абляции, что является решающим фактором успеха лечения МА, которое в основном осуществляется с помощью малоинвазивной хирургии; 2) удаление левого отокарда, что в основном устраняет риск тромбоза и эмболии вследствие МА, что также осуществляется с помощью малоинвазивной хирургии; 3) эпикардиальный 3. абляция вагального ганглия и связки Маршалла, которая устраняет «почву» для поддержания фибрилляции предсердий в максимально возможной степени, в основном с помощью малоинвазивной хирургии; 4. электрофизиологические маркеры для проверки эффекта абляции всех линий абляции и, при необходимости, добавления некоторых точек и линий абляции, особенно для митрального клапана, трехстворчатого перешейка и пограничной линии, что невозможно сделать с помощью малоинвазивной хирургии. Эти методики выполняются хирургом по катетерной абляции, особенно для абляции митрального клапана, трехстворчатого перешейка и границ, где минимально инвазивная хирургия невозможна. Минимально инвазивные хирургические/катетерные «гибридные» методы абляции являются наиболее успешной процедурой, поскольку они, по сути, завершают все принятые в настоящее время компоненты абляции и лечения фибрилляции предсердий. Минимально инвазивная хирургическая/катетерная «гибридная» абляция требует от высококвалифицированного хирурга по лечению фибрилляции предсердий тесного сотрудничества с первоклассным кардиологическим электрофизиологом для достижения максимальных результатов. Разные ученые дают разные рекомендации относительно последовательности процедур. Преобладающее международное мнение заключается в том, что сначала должна быть проведена минимально инвазивная операция, а затем катетерная абляция. Это мнение совпадает с нашей рекомендацией. Причины этого следующие: 1. Минимально инвазивная хирургия имеет высокий общий процент успеха и может быть выполнена интраоперационно для завершения почти всех линий и очагов абляции в левом предсердии, при этом линия абляции является полной и имеет хорошую проходимость стенок. Абляция может быть выполнена после минимально инвазивной операции для дальнейшего обозначения целостности линии абляции и обозначения других возможных очагов возбуждения, при этом завершая некоторые линии абляции, например, абляцию линий митрального и трехстворчатого перешейков. Что касается показаний к процедуре, мы рекомендуем «гибридный» подход для пациентов с 1) сложной персистирующей фибрилляцией предсердий, особенно если заболевание длительное (давняя персистирующая фибрилляция предсердий), со значительным увеличением левого предсердия, и когда результаты простой малоинвазивной операции или катетерной абляции не ожидаются. 2) пациентов, у которых предыдущая катетерная абляция была неудачной; и 3) пациентов, у которых произошел рецидив после хирургической абляции фибрилляции предсердий. Рецидивирующие пациенты после абляции. Выбор малоинвазивных хирургических/катетерных «гибридных» методов абляции Существует два режима малоинвазивных хирургических/катетерных «гибридных» методов абляции. Одна из них — одновременная «гибридная» процедура, т.е. одновременная абляция, когда вся процедура проводится в «гибридной» операционной (также известной как комбинированная операционная), которая должна быть оснащена кардиохирургическим оборудованием, катетеризацией, аппаратом ДСА и полифизиологическим регистратором. В конце минимально инвазивной хирургической процедуры кардиоэлектрофизиолог отвечает за электрофизиологические маркеры (например, электроды коронарного синуса и электроды легочной вены) и за завершение частичной абляции таких линий, как трехстворчатый перешеек. Этот подход также известен как «гибридная процедура одного окна», которая сочетает в себе преимущества минимально инвазивной хирургии и катетерной абляции, дополняя достоинства друг друга и избегая недостатков хирургической абляции без детальных электрофизиологических маркеров, а также недостатков, присущих медицинской абляции с ее высокой частотой рецидивов. Он также позволяет избежать недостатка, присущего медицинской абляции, — высокой частоты рецидивов. Однако эта процедура является дорогостоящей и требует работы многопрофильной команды, что в настоящее время возможно лишь в нескольких кардиологических центрах Китая. Другой моделью является поэтапная «гибридная» процедура, при которой пациент сначала подвергается минимально инвазивной операции, а затем проходит электрофизиологическое обследование и абляцию через 3-6 месяцев после процедуры или после рецидива фибрилляции предсердий и других предсердных тахикардий, но если выбрана поэтапная «гибридная» процедура Однако, если выбрана поэтапная «гибридная» процедура, комбинация лекарств после малоинвазивной операции может повлиять на надежность электрофизиологических маркеров второго этапа и может маскировать некоторые из основных повреждений. Эти два типа гибридизации предпочтительнее одновременной гибридизации, или «одномоментной гибридизации», и полученные результаты являются окончательными. Минимально инвазивная хирургическая/катетерная «гибридная» абляция решает проблемы, которые не может решить только минимально инвазивная хирургическая и катетерная абляция, например, тот факт, что после неудачной минимально инвазивной хирургической абляции пациенты часто не хотят проходить процедуру снова, особенно в краткосрочной перспективе, когда повторные процедуры маловероятны. Кроме того, возникновение предсердной тахикардии и трепетания предсердий после малоинвазивной хирургической абляции должно быть решено с помощью электрофизиологического обследования и точной катетерной абляции, а процент успешной повторной абляции в случаях неудачной катетерной абляции остается низким, что делает хирургическую абляцию очевидным выбором. Таким образом, с увеличением числа центров, выполняющих «гибридную» абляцию, есть основания полагать, что будущее лечения персистирующей комплексной МА будет более светлым.