В условиях старения населения остеопороз стал распространенным заболеванием и чреват переломами во всех областях, при этом позвонки являются наиболее уязвимым местом для переломов. Традиционным методом лечения остеопоротических компрессионных переломов позвонков (ОКСП) является постельный режим + медикаментозное обезболивание, при этом у 60-80% пациентов наблюдается постепенное уменьшение боли в спине через 2-3 месяца, но боль сохраняется в течение 3-6 месяцев после сидения и ходьбы, а у некоторых пациентов наблюдается сильная боль в спине, которая длится дольше или трудно снимается. Пациенты с ОВКФ будут испытывать острую или хроническую боль в груди и пояснице, кифоз, уменьшение торакоабдоминального объема и ограничение висцеральной функции, в сочетании с болью, нарушением двигательной функции или длительным постельным режимом, и подвержены различным осложнениям, таким как ухудшение психического статуса, инфекция, тромбоз глубоких вен, отказ органов и смерть, таким образом, ОВКФ стали одним из распространенных заболеваний, которые серьезно влияют на качество жизни людей.
В 1987 году Галиберт и др. впервые сообщили о применении чрескожных пункционных инъекций костного цемента (полиметилметакрилата, ПММА) для лечения семи случаев позвоночной гемангиомы со значительным облегчением боли, тем самым положив начало применению чрескожной вертебропластики (PVP). 1991 год. Debussche-Depriester сообщила о пяти случаях применения PVP для лечения боли при ОВКФ, причем у всех пациентов после процедуры наступило немедленное и полное облегчение боли. В 1997 году Дженсен[4] сообщил, что PVP была выполнена в 29 случаях из 47 ОВКФ с немедленным обезболиванием более 90%. Впоследствии были опубликованы отчеты о случаях применения PVP, во всех из которых было достигнуто хорошее обезболивание, стабильные долгосрочные результаты и очень мало осложнений. В 2000 году профессор Тэн Гаогаоцзюнь и другие стали пионерами чрескожной вертебропластики в Китае и провели первый национальный курс, за которым последовало постепенное распространение этой методики в Китае.
I. Механизм чрескожной вертебропластики
PVP проводится путем введения ПММА в тело больного позвонка после его пункции костной пункционной иглой под флюороскопическим наблюдением, тем самым достигается цель лечения, основным эффектом которого является облегчение или снятие боли, укрепление тела позвонка и предотвращение дальнейшего сжатия и разрушения. Механизм обезболивания следующий: 1. ПММА укрепляет тело позвонка, уменьшает давление на разрушенное тело позвонка и стабилизирует микрофрактуру в сжатом теле позвонка, уменьшая движение конца перелома и тем самым стимуляцию ноцицептивных нервных окончаний; 2. ПММА механически блокирует кровоснабжение местных тканей и вызывает некроз ноцицептивных нервных окончаний при воздействии тепла во время полимеризации.
II. Наполнители и их физико-химические свойства
В настоящее время в качестве пломбировочного материала обычно используется костный цемент, т.е. полиметилметакрилат, который представляет собой полимер акриловой кислоты (порошок) и мономера (жидкость), смешанных в определенном соотношении, а затем полимеризованных и отвержденных в высокопрочное полимерное соединение. Коммерчески доступный ПММА представляет собой белый порошок 40 г/мешок + 1 20 мл жидкости для смешивания (мономер). Как правило, порошок: жидкость для развертывания 2:1, т.е. 20 г порошка + 10 мл жидкости для смешивания, процесс полимеризации грубо разделен на три фазы, 1. тонкая фаза: порошок и жидкость быстро смешиваются, в начале 2 минуты была тонкая жидкость; 2. вязкая фаза: порошок и жидкость смешиваются около 2-3 минут после того, как ПММА начал становиться вязким, паста до сырой тестообразной, около 3-5 минут, чтобы быть введены в ПММА в этой фазе Хаас и другие [19] предложили следующие возможные меры для снижения выделения тепла после проведения экспериментов: ① до порошка ПММА при 0°C, температура выделения тепла может быть значительно снижена при модуляции; ② увеличить соотношение порошок:жидкость, например, с 2:1 до 3:1, затем может быть уменьшена до 10℃. При низкой температуре окружающей среды время полимеризации ПММА увеличивается, и наоборот. Следует отметить, что процесс полимеризации ПММА разных производителей отличается, и временное разделение вышеуказанного процесса полимеризации было определено Teng Gaogaojun и He Shicheng [16] с использованием ПММА Corinplasty 3 из Великобритании при температуре окружающей среды 20-25°C. Рекомендуется, чтобы те, кто впервые проводит PVP, сначала освоили различные методы смешивания и процесс полимеризации используемого ПММА перед проведением PVP. Сам ПММА практически невидим под рентгеновским излучением.
Сам ПММА почти не развивается под рентгеном, и большинство производителей добавили в него 10% порошка бария, но интраоперационное рентгеноскопическое развитие PVP все еще не очень хорошее. Для усиления контраста в Европе добавляют порошок молибдена или вольфрама, например, 20 г порошка ПММА + 1,5 г порошка тантала. В США в основном используется порошок бария, и общее количество добавляемого порошка бария составляет около 30%. He Shicheng et al[17] добавил стерилизованный чистый порошок бария в ПММА Corinplasty 3 и смешал его в соответствии с ПММА 15 г + порошок бария 3 г + мономер 10 мл, т.е. содержание порошка бария достигло 30%, что сделало его более прочным при рентгеноскопии, и клиническое применение более 400 случаев подтвердило, что это не повлияло на эффективность.
III. Показания и противопоказания к применению PVP в лечении ОВКФ
Ранние ученые, занимавшиеся ПВП, считали, что пациенты с ОВКФ должны иметь боль, которая не снимается после 4 недель консервативного лечения или для предотвращения осложнений, которые могут возникнуть при длительном постельном режиме, и что ПВП можно проводить только в том случае, если другие причины боли, такие как грыжа поясничного диска, исключены с помощью МРТ или КТ, или для предотвращения пролежней и ухудшения физического состояния, и может быть проведена как можно скорее у пациентов старше 80 лет с сильной болью в спине продолжительностью от 1 до 2 недель. В последние 10 лет все больше ученых считают, что после четкого определения ОВКФ нет необходимости ждать консервативного лечения, и PVP может быть проведена как можно раньше, чтобы не только быстро избавить пациента от сильной боли в спине, но и значительно сократить постельный режим, улучшить качество жизни и предотвратить дальнейший коллапс тела позвонка. В настоящее время профилактическая PVP не рекомендуется при остеопорозе без боли в пояснице, поскольку причиной и местом боли в пояснице являются свежие компрессионные переломы и трудно заживающие переломы, а на МРТ имеются явные признаки отека костного мозга с низким сигналом на Т1W и высоким сигналом на Т2W, что позволяет точно выявить старые и новые переломы и определить степень компрессии тела позвонка. При множественных компрессионных переломах соседних позвонков, а также при наличии в анамнезе предыдущих компрессионных переломов позвонков, когда по клиническим признакам трудно определить болезненные позвонки, следует провести МРТ, так как старая компрессия уже не болезненна и не требует ПВП. КТ позволяет определить, цел ли костный кортекс по краю сжатого тела позвонка, есть ли разрушение кости, а также проследить анатомию пути пункции. Рентген может показать остеопороз, компрессию и коллапс тела позвонка и т.д. Однако и КТ, и рентген показывают степень компрессии и наличие свободных костных фрагментов в позвоночном канале. Однако ни КТ, ни рентгенограммы не могут отличить свежую компрессию от старой, что затрудняет точное определение тела позвонка и места локализации боли, что может привести к пропуску диагностики и лечения. Ядерное сканирование показывает увеличение ядра при свежей компрессии, но не показывает его при нормальной или старой компрессии, поэтому свежую и старую компрессию можно отличить, но они могут быть ошибочно диагностированы как метастазы позвонков. Поэтому МРТ и КТ являются необходимыми визуализирующими исследованиями перед ПВП при ОВКФ.
Абсолютными противопоказаниями являются: туберкулез позвонков или другие инфекции, одышка с затрудненным положением в положении лежа и ожидаемая выживаемость <2 месяцев. В настоящее время противопоказаниями считаются лица с компрессией позвонков более 75% и лица с тенденцией к кровотечениям из-за нарушений свертываемости крови. IV. Работа POV Для обеспечения интраоперационного двунаправленного позиционирования необходимым устройством для наведения изображения является рентгеновский аппарат C-arm. Иглы для пункции - это иглы для пункции костей со стержнем 11-13G, в настоящее время импортируемые из США, Cook, Германии, Bard, Optimed и т.д., и отечественного производства Shandong Guanlong, Shanghai Minimally Invasive и т.д. Шприцы для ПММА включают шприцы Murphy Quick 1,0 мл от Cook, и ротационные шприцы давления от Optimed и Guanlong. Шприц Murphy Quick 1,0 мл использовался автором в течение длительного времени и считается простым в использовании, легким для инъекций и недорогим, с тем недостатком, что оператор находится слишком близко к лампе и облучение высокое. Ротационный шприц, с другой стороны, является дорогим и одноразовым. Когда пункционная игла проникает в кору дуги позвонка, легко контролировать направление иглы, величину усилия и глубину проникновения, постукивая хирургическим молотком. Грудную и поясничную пункции рекомендуется проводить через арку, а кардиологический мониторинг должен использоваться на протяжении всего времени. The specific procedure is: ① the patient is placed in a prone position, routinely disinfected and toweled® ② under standard orthoptic fluoroscopy, the lateral 1~2cm of the body projection of the outer edge of the vertebral arch is selected as the puncture point® ③ the skin of the puncture point is infiltrated with 2% lidocaine in the direction of the vertebral arch as a puncture channel with full anesthesia® ④ the bone puncture is taken along the vertebral arch, and the direction of the puncture needle is adjusted as far as possible to coincide with the midline of the diseased vertebral body under lateral fluoroscopy. Когда головной конец пункционной иглы достигает заднего края тела позвонка, ортоптическая рентгеноскопия показывает, что пункционная игла только что пересекла внутренний край дуги позвонка, что является идеальным состоянием пункции, и пункционная игла продвигается к стыку передней 1/3 тела позвонка под боковой рентгеноскопией, в это время головной конец пункционной иглы виден в центральной части тела позвонка в ортоптической позиции®⑤ Смешивают костный цемент, чтобы Объем инъекции обычно составляет около 3,7 мл в грудном отделе позвоночника и 4,8 мл в поясничном отделе. V. Оценка эффективности В большинстве литературных источников сообщается, что оценка эффективности PVP в основном заключается в наблюдении за облегчением боли, обычно используется оценка по визуальной аналоговой шкале (VAS), метод заключается в проведении прямой линии длиной 10 см, разделенной на 10 равных точек, на двух концах линии ставятся отметки "нет боли" и "сильная боль". Perez-Higueras et al[21] сообщили о проспективном исследовании 13 случаев в течение 5 лет, показав значительное снижение баллов по шкале VAS с 7,8-8,0 до операции до -8,0 в течение 24 часов после PVP. 8,0 до 2,7-3,0 после операции, без статистической разницы между временными точками через 3 дня, 3 месяца и 5 лет после операции. Tanigwa et al[22] сообщили о 80 случаях ОВКФ, из которых в 44 случаях был значительный отек Оценка по шкале VAS быстро снизилась с 7,5 до ППВП до 2,9 через 1-3 дня после операции, улучшение на 4,6 балла. В 72 случаях, проспективно оцененных He Shicheng et al., средний балл VAS быстро снизился с 8,53 до PVP до 3,22 в 24 часа после операции, что соответствует улучшению на 5,31. Значения VAS через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и > 1 года после операции составили 3,06, 2,06, 1,61 и 1,24 соответственно, что указывает на то, что PVP обеспечила быстрое облегчение боли, с наиболее значительным снижением значений VAS через 24 часа после операции. Наиболее значительное снижение значений VAS наблюдалось через 24 часа после операции, далее значительное снижение наблюдалось через 3 месяца, и оставалось стабильным через 6 месяцев и 1 год.
Шкалы качества жизни, такие как шкала активности повседневной жизни (ADL) и индекс инвалидности Освестри (ODI), использовались для оценки улучшения подвижности, симптомов, функционального восстановления и предотвращения инвалидности у пациентов после PVP. Diamond et al.[15] сообщили, что в 88 случаях, пролеченных с помощью PVP, и 38 случаях, пролеченных консервативно, в группе PVP наблюдалось 29% улучшение подвижности через 1 год после операции, что было значительно выше, чем в группе консервативного лечения, а продолжительность пребывания в больнице была значительно короче в группе PVP. He Shicheng et al[23] сообщили, что общий балл ADL в 72 случаях увеличился с 40,5 до PVP до 69,4 на 1 неделе после операции, улучшение на 71%, со значительной разницей, и общий балл ADL все еще значительно улучшился через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и более чем через 1 год после операции (P<0,01), в то время как общий средний балл ODI снизился с 33,81 до операции до 20,9 на 1 неделе после операции, улучшение на 38%, и на 1 год после операции. Winking et al [24] сообщили о 38 случаях, когда индекс боли ODI значительно снизился с 3,7 до PVP до 1,7 через 2 дня после операции и оставался на уровне 1,6 через 6 недель после операции, без существенной разницы по сравнению с 2 днями после операции. Через 1 год ODI все еще был значительно ниже, чем до операции, примерно у 92% пациентов, что свидетельствует о том, что PVP не только быстро, но и надолго помогает. В 2003 году Hiwatashi et al[25] сообщили, что в 37 случаях с общим количеством 85 высот тел позвонков после PVP было отмечено 33 увеличения (от 1 до 3 мм) и 39 увеличений более чем на 3 мм, с максимальным восстановлением высоты на 15 мм и средним увеличением на 2,7, 2,8 и 1,4 мм на переднем, центральном и заднем краях соответственно. Teng et al. измерили высоту переднего, среднего и заднего края тела позвонка в 53 случаях до и после ПВП с помощью цифровых боковых пленок в положении стоя, и результаты показали, что степень восстановления высоты переднего, центрального и заднего края после ПВП составила 16,7%, 14,5% и 7,2,0% соответственно. Pitton et al. измерили высоту тела позвонка до и после ПВП с помощью КТ-реконструкции, и результаты показали, что высота переднего и заднего края увеличилась в среднем на 1,1 и 0,5 мм соответственно. Liu et al. сообщили, что в 40 случаях 68 OVCF, передняя, центральная и задняя высоты тел позвонков после PVP увеличились в среднем на 2,01, 1,78 и 0,44 мм соответственно. Механизм, с помощью которого PVP восстанавливает высоту тел позвонков при остеопоротических компрессионных переломах, может быть связан со следующими двумя аспектами: 1. В положении стоя позвоночник несет нагрузку, особенно передняя 1/2 тела позвонка, в то время как в положении лежа это исключено. Нагрузка на тело позвонка в положении стоя, особенно на переднюю 1/2 тела позвонка, и исключение нагрузки в положении лежа приводит к различной степени восстановления высоты свежего сжатого тела позвонка за счет растяжения и натяжения передних продольных связок, т.е. к постуральной репозиции. 2. Однако эффективность PVP при ОВКФ на некоторое время была поставлена под сомнение, когда результаты двух рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), опубликованные в журнале New England Journal в 2009 году, показали, что боль при ОВКФ не улучшилась после PVP по сравнению с контрольной группой. В 2010 году Klazen et al. сообщили о результатах РКИ 202 случаев ОВКФ, леченных с помощью ПВП и консервативного лечения, показав, что ПВП обеспечивает быстрое облегчение острого ОВКФ. боли, причем эффективность оставалась стабильной в течение 1 года, что значительно лучше, чем в группе консервативного лечения. VI. Осложнения Осложнения PVP в основном связаны с утечкой ПММА вокруг тела позвонка и соответствующей компрессией. Обычные места утечки включают экстрадуральный мешок в позвоночном канале, канал нервного корешка, паравертебральные мягкие ткани, прилегающий внутрипозвоночный диск и паравертебральное венозное сплетение. Weill et al. сообщили, что в 37 случаях из 52 опухолей позвонков, 20 утечек (39%) были подтверждены КТ после PVP, и только в одном случае произошла утечка в канал нервного корешка и тяжелый радикулит, симптомы были облегчены после хирургического удаления вытекшего цемента. В последние годы частота утечек из ПВП при ОВКФ значительно снизилась и составляет 1-6%. Редкие осложнения включают легочную эмболию, большинство из которых не являются клинически значимыми, но Monticelli et al. сообщили об одном случае тяжелой легочной эмболии костного цемента после PVP и смерти. В сочетании с данными литературы и опытом автора, основными мерами по предотвращению утечки ПММА являются: (1) инъекция под тщательным контролем с помощью боковой рентгеноскопии и прекращение инъекции при обнаружении утечки; (2) инъекция во время вязкой фазы; и (3) по возможности избегать повреждения концевой пластинки позвоночного хряща на конце пункционной иглы. vii. сравнение чрескожной вертебропластики и ретроконвексной пластики Перкутанная кифопластика (PKP) - это метод, разработанный в конце 1990-х годов на основе PVP. Основной метод такой же, как и PVP, за исключением того, что после успешной пункции в сжатое тело позвонка помещается специальный баллон-тампон для расширения пространства, а затем вводится костный цемент. Rhyne et al. сообщили, что в 52 случаях остеопоротических компрессионных переломов позвонков, леченных с помощью ПКП, 82 высоты тел позвонков были измерены до и после ПКП на боковых рентгенограммах в положении стоя. В 2009 году Wardlaw и др. сообщили о проведении РКИ по сравнению с консервативным лечением в 300 случаях ОВКФ и показали, что ПКП быстро снимает острую боль при ОВКФ, а эффективность остается стабильной в течение 1 года, что значительно лучше, чем в группе консервативного лечения. В 2004 году Nussbaum и др. собрали данные, опубликованные в онлайновой базе данных FDA США, и проанализировали все отчеты, касающиеся PVP и PKP в период с 1999 по июнь 2003 года. Анализ 58 отчетов показал, что такие осложнения, как утечка и компрессионный паралич позвоночного канала, были значительно выше при PKP, чем при PVP. В то время как хирурги-ортопеды в настоящее время продвигают технику PKP, интервенционисты рекомендуют менее инвазивный, более эффективный и менее дорогой PVP.