В прошлом месяце Американская академия неврологии выпустила научно обоснованное руководство «Профилактика инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий» (http://www, neurology, org/content/82/8/716, full), которое является обновлением руководства академии от 1998 года. В руководстве рассматриваются два вопроса: 1) У пациентов с криптогенным инсультом какая доля пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (НФАП) может быть выявлена с помощью каждого из различных методов? и 2) У пациентов с НФАП какая антитромботическая схема снижает риск и тяжесть инсульта по сравнению с отсутствием лечения или другими методами лечения с наименьшим риском кровотечения? У пациентов с криптогенным инсультом какая доля пациентов с NVAF выявляется с помощью каждого из различных методов? У пациентов с недавно перенесенным криптогенным инсультом вероятность выявления NVAF при мониторировании сердечного ритма составляет от 0% до 23%. Частота выявления может быть связана с продолжительностью мониторирования. Какой антитромботический режим у пациентов с NVAF снижает риск и тяжесть инсульта по сравнению с отсутствием лечения или другими методами лечения с наименьшим риском сопутствующих кровотечений? Влияние уровня МНО варфарина: у пациентов с NVAF интенсивность антикоагуляции при МНО 2, 0-3 и 0 ассоциировалась с уменьшением частоты и тяжести ишемического инсульта по сравнению с более низкими уровнями МНО. Другие антитромботические препараты по сравнению с варфарином или его производными: У пациентов с НВАФ дабигатран может быть более эффективным в снижении риска инсульта или системной эмболии по сравнению с варфарином (150 мг дважды в день, относительное отношение рисков [ОР] 0, 66; ОР 34%). Риск кровотечений был сходным, однако применение дабигатрана по 150 мг 2 раза в день ассоциировалось с низким риском внутричерепных кровотечений (ОР 0, 40) и высоким риском желудочно-кишечных кровотечений (1, 51% и 1, 02% в год соответственно). У пациентов с NVAF, имеющих высокий риск церебральной или системной эмболии, ривароксабан был одинаково эффективен с варфарином в предотвращении эмболии и не имел различий в риске основных эпизодов кровотечений; однако частота внутричерепных и фатальных кровоизлияний при применении ривароксабана была ниже, чем при применении варфарина (ОР 22%). Апиксабан 5 мг дважды в день может быть более эффективным, чем варфарин, у пациентов с NVAF, имеющих промежуточный риск эмболизации (RRR 20, 3%). Превосходство апиксабана ограничивалось снижением риска кровотечений (в том числе внутричерепных) и смертности, а его эффект в снижении риска церебральной и системной эмболии не превосходил эффект варфарина. Для профилактики инсульта у пациентов с риском инсульта при наличии НВАФ пероральная антикоагуляция может быть более эффективной, чем клопидогрель плюс аспирин. Однако риск внутричерепного кровоизлияния в этом случае также выше. У пациентов с промежуточным риском инсульта с НВАФ трифлузал (антитромбоцитарный препарат, сходный по структуре с аспирином, используется в Европе, Латинской Америке и Юго-Восточной Азии) плюс аценокумарол (производное кумарина, используется в основном в европейских странах) при сниженной интенсивности антикоагулянта (целевое значение INR 1,25-2,0) может быть более эффективным, чем Обычная интенсивность антикоагуляции (целевое значение INR 2, 0-3, 0) с применением только аценокумарола более эффективна (RRR 61%) для снижения риска инсульта (только одно исследование и меньше, чем недавние новые пероральные антикоагулянты) У пациентов с NVAF терапия низкими дозами аспирина плюс антагонист витамина К может увеличить риск осложнений кровотечения. Нет достаточных доказательств того, что комбинация аспирина и антагонистов витамина К снижает риск ишемического инсульта или других тромбоэмболических событий. Другие антитромботические препараты в сравнении с аспирином: У пациентов с умеренным риском эмболии с NVAF, которым не подходит варфарин, эффект апиксабана 5 мг два раза в день в снижении риска инсульта или системной эмболии может быть обусловлен аспирином (RRR 55, 1%), тогда как риск кровотечений аналогичен. У пациентов с НВАФ, не являющихся кандидатами на прием антагонистов витамина К, комбинация клопидогреля и аспирина снижает риск серьезных сосудистых событий, особенно инсульта, по сравнению с одним аспирином (ОР 0, 72), но повышает риск серьезных кровотечений (ОР 1, 57), включая внутричерепные кровотечения (ОР 1, 87). Антикоагуляция в особых группах населения: антикоагуляция может быть эффективна у пожилых пациентов и у пациентов с ЦП. У пациентов с ЦП, принимающих варфарин, существует повышенный риск кровотечений. РЕКОМЕНДАЦИИ: Выявление пациентов с криптогенными NVAF: A1. Для пациентов с криптогенным инсультом, у которых не выявлены NVAF, врачи могут проводить тестирование сердечного ритма в амбулаторных условиях для выявления пациентов с криптогенными NVAF (класс C). A2. Пациентам с криптогенным инсультом без выявляемого NVAF врачи могут проводить длительное тестирование сердечного ритма (например, в течение 1 недели или нескольких недель) для выявления пациентов с оккультным NVAF (класс C). B1. Клиницисты должны информировать пациентов с NVAF о том, что они подвержены повышенному риску инсульта и что этот риск может быть снижен с помощью антитромботических препаратов. Пациенты также должны быть проинформированы о том, что применение антитромботических препаратов повышает риск серьезных кровотечений (оценка B). B2: Клиницисты должны рекомендовать пациентам с NVAF принимать антитромботические препараты только в том случае, если польза от снижения риска инсульта перевешивает вред от риска серьезного кровотечения (класс B). B3: Пациентам с NVAF, имеющим в анамнезе ТИА или инсульт, следует регулярно назначать антикоагуляцию для снижения риска последующего ишемического инсульта (класс B). B4: У пациентов с NVAF, не имеющих дополнительных факторов риска («изолированные» пациенты с NVAF), врачи не должны назначать антикоагуляцию. Клиницисты могут применять аспирин с антитромботической терапией или без нее (класс С). B5. Чтобы определить, каким пациентам с NVAF может быть полезна антикоагуляция, врачи должны применять схему стратификации риска для выявления пациентов с NVAF, имеющих высокий риск развития инсульта или не имеющих клинически значимого риска (уровень B). Выбор конкретных антикоагулянтов: C1. Для снижения риска инсульта или повторного инсульта у пациентов с НВАФ врачи должны выбрать одну из следующих схем (уровень B): варфарин, целевой INR 2, 0-3, 0 дабигатран 150 мг дважды в день (если CrCl >30 мл/мин) ривароксабан 15 мг/сут (если CrCl 30-49 мл/мин) или 20 мг/сут апиксабан 5 мг 2 раза в день (если креатинин сыворотки крови <1, 5 мг/дл) или 2, 5 мг 2 раза в день (если креатинин сыворотки крови 1, 5-2, 5 мг/дл и масса тела менее 60 кг или возраст не менее 80 лет [или и то и другое]) трифлуромелан 600 мг плюс винпоцетин кумадинол с целевым INR 1, 25-2, 0 (у пациентов с промежуточным риском инсульта, чаще всего в Пациенты, уже принимающие варфарин: C2, Клиницисты могут рекомендовать продолжение терапии варфарином вместо перехода на новый антикоагулянт пациентам, которые уже принимают варфарин и хорошо контролируют свое состояние (класс C). Риск внутричерепных кровоизлияний: C3. Клиницисты должны рекомендовать дабигатран, ривароксабан или апиксабан пациентам с НВАФ, нуждающимся в антикоагулянтах и имеющим высокий риск внутричерепных кровоизлияний (класс B). Риск желудочно-кишечных кровотечений: C4. Клиницисты могут назначать апиксабан (класс C) при необходимости применения антикоагулянтов у пациентов с NVAF, имеющих высокий риск желудочно-кишечных кровотечений. Другие факторы, влияющие на применение новых пероральных антикоагулянтов: C5. Клиницистам следует назначать дабигатран, ривароксабан или апиксабан пациентам, которые не хотят или не могут контролировать уровень МНО на частых циклах (класс B). C6. Пациентам, у которых нет возможности или желания применять варфарин, врачи должны назначать апиксабан (уровень B). C7. Если апиксабан недоступен, врачи могут назначить дабигатран или ривароксабан (уровень C). C8. Если антикоагулянты недоступны, врачи могут назначить комбинацию аспирина и клопидогреля (уровень C). C9. Если трифлуралин доступен, а пациент не может или не хочет принимать новый пероральный антикоагулянт (в основном в развивающихся странах), врачи должны назначить винпоцетин (целевой INR 1,25-2,0) и трифлуралин, если риск кровотечения высок, пациентам с NVAF, имеющим промежуточный риск инсульта (класс B). СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПОПУЛЯЦИИ: D1. У пожилых пациентов (возраст >75 лет) с NVAF без недавних спонтанных или внутричерепных кровотечений врачи должны регулярно назначать пероральные антикоагулянты (уровень B). D2. Пациентам с NVAF, страдающим деменцией или периодически падающим, врачи могут назначать пероральные антикоагулянты. Однако пациентам NVAF с умеренной или тяжелой деменцией или частыми падениями врачи должны объяснить пациенту или его семье, что соотношение риска и пользы от пероральной антикоагуляции является неопределенным (уровень B). D3. Поскольку соотношение риска и пользы от пероральной антикоагуляции у пациентов с NVAF с болезнью почек в конечной стадии неизвестно, доказательств недостаточно, чтобы дать рекомендации для клинической практики (класс U).