Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее распространенных стойких клинических аритмий, обычно с частотой возбуждения предсердий от 300 до 600 ударов в минуту и часто с быстрым и нерегулярным ритмом желудочков. Распространенность фибрилляции предсердий увеличивается с возрастом, достигая 10% у людей старше 75 лет. В ближайшие 30 лет фибрилляция предсердий станет одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире. Причины быстрого роста распространенности фибрилляции предсердий, хотя и неясны (1С4), обычно считаются тесно связанными с ростом ишемической болезни сердца, гипертонии и сердечной недостаточности. Принято считать, что фибрилляция предсердий в основном вызвана ишемией, вторичной по отношению к атеросклерозу или другим заболеваниям сердца, а остальные случаи, не сопровождающиеся ишемической болезнью сердца, ревматическими пороками сердца, сердечной недостаточностью и гипертонией, называются изолированной или идиопатической фибрилляцией предсердий.
У таких пациентов нет очевидной причины, и у них лучший прогноз при длительном наблюдении. С учетом последних исследований причин и механизмов фибрилляции предсердий считается, что фибрилляция предсердий — это аритмия, которая может быть генетически связана, и что такие факторы, как ожирение, метаболический синдром, чрезмерное употребление алкоголя, апноэ, чрезмерные физические нагрузки на выносливость, изменения вегетативного тонуса, воспаление и т.д. могут играть определенную роль за кажущейся изолированной фибрилляцией предсердий.
1. представление изолированной или идиопатической фибрилляции предсердий
В 1954 году Эван и Свон (5) ввели термин изолированная фибрилляция предсердий, описав группу пациентов с фибрилляцией предсердий, у которых при соответствующих исследованиях не было обнаружено кардиологических нарушений. Некоторые исследователи определяют его как идиопатическую фибрилляцию предсердий. Несмотря на широкое распространение, принято считать, что изолированная фибрилляция предсердий составляет лишь меньшинство пациентов с фибрилляцией предсердий, хотя в некоторых отчетах встречаются оценки примерно в 30%.
За последние 20 лет расширились знания о причинах и механизмах МА и новых типах сердечных заболеваний. Многодисциплинарные и технологические достижения позволили и продолжат раскрывать механизмы, с помощью которых различные этиологии способствуют возникновению МА. Хотя в настоящее время мы не можем определить точный механизм для каждого отдельного пациента с МА, мы перешли от формулировки расплывчатой концепции к более реалистичной научной классификации. В ближайшем будущем мы сможем в определенной степени классифицировать МА в зависимости от ее механизма. Большинство людей с фибрилляцией предсердий не имеют традиционных сердечных заболеваний, и на них может влиять не одна причина, а множество факторов. Эти воздействия могут привести к изменениям в структуре сердца, которые в последнее время можно обнаружить с помощью визуализации и которые можно считать новым типом сердечных заболеваний.
Таблица I Факторы риска фибрилляции предсердий
Обычные факторы риска
Преклонный возраст
Мужчина
Ишемическая болезнь сердца
Гипертония
Сердечная недостаточность
Вальвулярная болезнь сердца
Сахарный диабет
Гипертиреоз
Другое
Неопределенные факторы риска
Хроническая обструктивная болезнь легких
Увеличенное левое предсердие
Блокада предсердной проводимости
Диастолическая недостаточность левого желудочка
Гипертрофия левого желудочка
Ожирение
Синдром обструктивного апноэ сна
Генетические факторы
Другое
Возникающие факторы риска
Субклинический атеросклероз
Критическая гипертензия (от 120/80 до 140/90 мм рт. ст.)
Хроническая болезнь почек
Субклинический гипертиреоз
Воспаление
Повышенный натрийуретический пептид
Большая разница пульсового давления
Чрезмерные физические нагрузки на выносливость
Чрезмерное употребление алкоголя
Увеличение массы тела
Избыточный вес при рождении
Курение
Потребление кофеина
Расовые различия
Другое
2. вариабельность в определении изолированной фибрилляции предсердий
Современные рекомендации по лечению фибрилляции предсердий определяют взрослых пациентов в возрасте <60 лет с фибрилляцией предсердий без клинического анамнеза сопутствующих сердечно-легочных заболеваний или данных ультразвукового исследования сердца (10,11). В действующих рекомендациях не указано, какие сопутствующие заболевания необходимо исключить, чтобы считать МА изолированной. Такое широкое определение привело к несоответствию критериев изолированной фибрилляции предсердий у разных исследователей, что привело к путанице. При поиске литературы (HTTP://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed; поисковые термины "изолированная фибрилляция предсердий" и "идиопатическая фибрилляция предсердий") было найдено 125 статей об изолированной фибрилляции предсердий. Критерии исключения иногда анализируются ретроспективно в соответствии с 10-м пересмотром Международной классификации болезней, что увеличивает неточность. Например, в литературе часто исключались факторы риска атеросклеротической коронарной болезни сердца (69% исследований). Однако даже в этих исследованиях нет единого определения, исключающего ишемическую болезнь сердца. Аналогичным образом, что касается возрастных критериев, только 23% исследований исключали пациентов в возрасте >60 лет. Определение 60 лет было субъективным и произвольным и не основывалось на какой-либо четкой патофизиологической основе.
В дополнение к истории болезни и физикальному обследованию, наиболее распространенными тестами, используемыми в литературе для исключения сопутствующих заболеваний, обычно являются электрокардиограмма с 12 отведениями, трансторакальная эхокардиография и лабораторные тесты на дисфункцию щитовидной железы, сахарный диабет, С-реактивный белок и количество лейкоцитов. В большинстве исследований стресс-тесты с физической нагрузкой проводятся только при клиническом подозрении на ишемическую болезнь сердца. Диастолическую функцию левого желудочка стали измерять только в последние годы, не говоря уже о магнитно-резонансной томографии сердца или оценке других новых типов сердечных заболеваний.
Еще один фактор, который следует учитывать, заключается в том, что основное заболевание сердца, как правило, развивается со временем, по непрерывной схеме. Ранние нераспознанные причины могут быть постепенно выявлены современными скрининговыми инструментами.
3. Распространенность изолированной фибрилляции предсердий зарегистрирована
Распространенность изолированной МА широко варьируется от 0,2% до 68%, в зависимости от определения изолированной МА, исследуемой популяции и диагностических инструментов (14,15). Фрамингемское исследование сердца показало распространенность изолированной МА в 11%, при этом гипертония определялась с использованием критериев > 160 / 95 мм рт. ст. и без эхокардиографической оценки. В когортном исследовании Olmsted изолированная фибрилляция предсердий составляла от 2% до 4% (14,16,17). Распространенность изолированной фибрилляции предсердий была недавно зарегистрирована в исследовании Немецкого сетевого регистра (AFNET), Европейском исследовании по изучению сердца (Euro Heart Survey) и Глобальном исследовании пациентов с фибрилляцией предсердий (REALISE-AF) как 12%, 10% и 5%, соответственно (18C20). Если в Европейском исследовании сердца применяется более строгое определение, то распространенность изолированной составляет всего 3% (21). В стационарных исследованиях распространенность варьируется от 2% до 45%, опять же в зависимости от клинических характеристик пациента (22C25). У большей части пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий диагностируется изолированная фибрилляция предсердий по сравнению с персистирующей фибрилляцией предсердий (26).
4. Изолированная фибрилляция предсердий и визуализация
В настоящее время спорным является вопрос о том, является ли простое увеличение левого предсердия заболеванием сердца. Увеличение левого предсердия может быть причиной или следствием фибрилляции предсердий (27). Лучшие методы определения структуры и функции левого предсердия продолжают прогрессировать. Самым простым является измерение времени P-волны. М-режим и двухмерная эхокардиография позволяют количественно определить размер и объем левого предсердия. Анализ внутреннего диаметра левого предсердия в М-режиме неточно отражает размер левого предсердия из-за его асимметричной формы и неравномерности увеличения предсердий (28,29). Напротив, было показано, что индексы объема левого предсердия обеспечивают более точную оценку по сравнению с золотыми стандартными методами визуализации, такими как магнитно-резонансная томография, для прогнозирования риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Еще одним недавним новшеством является применение двухмерных методов отслеживания спеклов в эхокардиографической оценке предсердий для определения деформации или скорости деформации предсердной мышцы. Кроме того, большое количество исследований показало тесную взаимосвязь между деформацией левого предсердия и степенью ремоделирования предсердий и фиброза миокарда предсердий. Благодаря высокому пространственному разрешению магнитно-резонансная томография является золотым стандартом для измерения объема левого предсердия, но по сравнению с трансторакальной эхокардиографией рутинная магнитно-резонансная томография непрактична у пациентов с фибрилляцией предсердий. В последние годы для определения степени фиброза предсердий при МА используются, например, МРТ с отсроченным гадолиниевым усилением (30,31). Хотя эти результаты находятся на ранней стадии исследования, способность выявлять ранние изменения в структуре предсердий, несомненно, будет полезна при определении наличия или отсутствия сердечных заболеваний.
Хотя общепринято, что диагноз изолированной фибрилляции предсердий требует исключения систолической дисфункции желудочков, влияние диастолической дисфункции желудочков часто не учитывается. Однако большое количество данных свидетельствует о том, что гипертония, гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция желудочков, увеличение предсердий и фибрилляция предсердий могут быть непрерывным патофизиологическим процессом. Диастолическая дисфункция желудочков сосуществует с другими факторами риска фибрилляции предсердий, включая возраст, ожирение и сахарный диабет, и не рассматривается как независимый фактор риска. Клинические исследования показали, что наличие фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной функцией левого желудочка свидетельствует о плохом прогнозе (34C36). Также не следует игнорировать правожелудочковую недостаточность при хронической обструктивной болезни легких и другие несердечные причины легочной гипертензии.
5. Изолированная фибрилляция предсердий и генетические исследования
Генетическая связь с фибрилляцией предсердий была установлена в ходе Фрамингемского (37), Исландского (38) и Датского (39) популяционных исследований. Риск развития мерцательной аритмии при наличии в семейном анамнезе мерцательной аритмии повышен на 40%, а генетически связанная мерцательная аритмия, по-видимому, чаще встречается при изолированной или рано начавшейся мерцательной аритмии (40C44). Множество вариантов, как редких, так и распространенных, были идентифицированы в ассоциации с МА. Геномные широкомасштабные ассоциативные исследования выявили по меньшей мере 10 различных локусов общих вариантов (48C52). У пациентов с изолированной МА часто обнаруживаются мутации в ряде сердечных ионных каналов, структурных белков и сигнальных молекул, причем около 20 генов связаны с фибрилляцией предсердий.
6. патофизиологические механизмы изолированной фибрилляции предсердий
Клиническая фибрилляция предсердий является результатом взаимодействия между триггерными очагами и механизмами поддержания (т.е. субстратами) (45-47). Фибрилляция предсердий часто провоцируется преждевременными сокращениями, возникающими в легочных венах. Аномалии в структуре и функции ткани на стыке левого предсердия и легочных вен и близлежащего ганглиозного сплетения повышают пусковую активность мышечных рукавов легочных вен. Фибрилляция предсердий в разных популяциях может иметь схожие механизмы, и электрическая изоляция легочных вен может успешно лечиться при наличии или отсутствии традиционных факторов риска фибрилляции предсердий. Механистически обширная абляция фибрилляции предсердий может также изменять поддерживающий субстрат (54) или вегетативные ганглии (49) фибрилляции предсердий. Электрическое и структурное ремоделирование у пациентов с фибрилляцией предсердий в совокупности способствуют поддержанию фибрилляции предсердий.
Существуют два возможных механизма поддержания МА: во-первых, локальный движущий очаг, или роторная (роторная) теория, и, во-вторых, теория множественных субволн. В пилотном исследовании CONFIRM (59) в левом и правом предсердиях каждого пациента присутствовали от двух до трех относительно неподвижных роторов, что было проанализировано с помощью подробных измерений маркеров. Однако также было показано, что роторы бывают разными, а стабильные роторы встречаются реже, и что продолжительность фибрилляции предсердий коррелирует с количеством и сложностью роторов. В результате хронического вытяжения предсердий при фибрилляции предсердий это приводит к массивной активации про-миокардиального фиброза и гипертрофических сигнальных путей, вызывая пролиферацию и дифференцировку фибробластов и синтез коллагена. Накопление внеклеточных коллагеновых волокон приводит к потере электрической связи между пучками миокарда, а возникающие нарушения проводимости приводят к сращению, блоку проводимости и/или электромеханическому разделению.
Аналогичным образом, воспалительные изменения могут играть важную роль в поддержании фибрилляции предсердий, особенно в ее рецидиве. В исследовании пациентов с изолированной фибрилляцией предсердий биопсия миокарда предсердий выявила локальную лимфоидную инфильтрацию мононуклеарными клетками и фиброз как наиболее распространенные патологические изменения (67). Миокардит может способствовать развитию фибрилляции предсердий за счет укорочения просвета предсердий, замедления проводимости и окислительного повреждения, приводящего к апоптозу и ремоделированию миоцитов предсердий. Кроме того, важным фактором, способствующим развитию МА, является снижение регуляции и/или пространственное перераспределение клеточных коннексинов (белок межклеточного промежуточного соединения), которые регулируют межклеточную электрическую связь при ремоделировании (68,69), что приводит к нарушению проводимости.