Морфин является основным препаратом для лечения умеренной и сильной боли при раке. С тех пор как в 1982 г. WH0 предложил принцип трехступенчатой анальгезии, мировое потребление морфина быстро росло благодаря более чем 20-летним усилиям. В Китае ситуация с медикаментозным обеспечением пациентов с онкологической болью также значительно улучшилась, и ежегодное потребление морфина за 20 лет увеличилось более чем в 10 раз. Тем не менее, по сравнению с развитыми странами Запада Китай все еще сильно отстает. Под влиянием многих факторов только 40% пациентов с онкологическими болями в Китае могут получить эффективное облегчение, а более 70% больных раком в поздней стадии заболевания все еще испытывают боль, причем более половины из них — сильную. К этим факторам относятся недостаточное понимание медицинским персоналом принципов лечения онкологической боли и индивидуальные особенности дозирования опиоидов. Для улучшения понимания стандартизированного лечения онкологической боли медицинскому персоналу в целом следует исходить из следующих трех аспектов. Правильная оценка онкологической боли Оценка онкологической боли — это ключ к лечению онкологической боли. С помощью оценки следует понять место, характер и степень боли и т.д. Корректировать дозу опиоидов путем регулярной переоценки: если уровень боли составляет ≥7 баллов, увеличить дозу на 50-100%; если уровень боли составляет 5-6 баллов, увеличить дозу на 25-50%; если уровень боли составляет ≤4 баллов, увеличить дозу на 25%. Интенсивность боли оценивалась при дифференциации характера боли. При нейропатической боли на основе традиционных обезболивающих средств дополнительное применение габапентина, прегабалина, трициклических антидепрессантов будет способствовать дальнейшему повышению эффективности. Своевременная профилактика и лечение побочных эффектов обезболивающих Опиоиды, используемые для лечения раковой боли, в основном представляют собой лекарственные формы с контролируемым и замедленным высвобождением, постоянная скорость высвобождения которых позволяет контролировать эффективную концентрацию препарата в организме относительно стабильно и длительно, побочные эффекты значительно снижены по сравнению с препаратами немедленного высвобождения, а «свойство привыкания» настолько мало, что им можно пренебречь, что стало основным направлением в лечении раковой боли. Более распространенным и менее легко переносимым побочным эффектом опиоидов является запор, который можно купировать профилактическим или лечебным приемом лактулозы или фенолфталеина. Следующими по частоте реакциями являются тошнота и рвота, которые чаще всего возникают у пациентов, получающих начальную терапию; эта реакция обычно проходит в течение недели, а профилактическое или терапевтическое назначение метоклопрамида повышает комплаентность пациентов. Стандартизированное титрование делает акцент на индивидуальном подборе дозы Опиоиды имеют значительные индивидуальные различия. Например, доза таблеток морфина сульфата с контролируемым высвобождением, необходимая для лечения одной и той же степени боли, может колебаться от 10 до 600 мг. Поскольку опиоиды не имеют потолочного эффекта, для достижения оптимальной анальгезии и ее продолжительности необходимо вводить полную дозу каждый раз, когда пациент в этом нуждается, следуя принципу титрования дозы. В период постоянного дозирования при наличии более трех вспышек боли в сутки или если продолжительность анальгезии меньше обычной, следует не увеличивать дозу постоянного дозирования, а повышать ее по принципу постепенного увеличения (обычно это опиоиды с контролируемым и пролонгированным высвобождением). О безопасности применения высоких доз опиоидов у пациентов с умеренной и сильной онкологической болью имеются многочисленные сообщения. Bercovitch et al. из Израиля ретроспективно проанализировали данные 453 пациентов с онкологической болью в 1996-1997 гг. и обнаружили, что для эффективного купирования онкологической боли 12,14% пациентов требовались дозы морфина более 300 мг/сут, а 8% — более 600 мг/сут. Результаты анализа безопасности подтвердили, что высокие дозы морфина не влияли на выживаемость пациентов, у них не возникало опасных для жизни побочных реакций, таких как угнетение дыхания, и не развивалась психическая зависимость. В Китае Fang Rong и Wang Bing сообщили о случаях применения пероральных таблеток морфина сульфата с контролируемым высвобождением в дозе более 1000 мг/сут, которые не вызывали таких побочных реакций, как сонливость и угнетение дыхания, и при этом лучше контролировали боль. Поэтому нет необходимости опасаться высоких доз морфина. В руководстве по клиническому применению наркотических средств, изданном Министерством здравоохранения РФ в 2007 году, четко прописано: «Не существует крайних ограничений на длительное применение опиоидных анальгетиков (например, морфина) при распространенном раке, т.е. дозировка должна определяться в зависимости от уровня переносимости морфина и других опиоидных анальгетиков, но при этом необходимо уделять пристальное внимание мониторингу побочных реакций. Рецепты на инъекционные препараты не должны превышать 3-дневной дозы за один прием, на препараты с контролируемым (пролонгированным) высвобождением — 15-дневной дозы за один прием, а рецепты на другие лекарственные формы наркотических средств — 7-дневной дозы за один прием». Врачи должны назначать адекватное количество препаратов, включая контролируемые препараты морфина с пролонгированным высвобождением и морфин с немедленным высвобождением для купирования боли, а также препараты для профилактики или лечения побочных эффектов, до тех пор, пока они необходимы пациенту, чтобы обеспечить хороший контроль боли при снижении побочных эффектов препаратов и улучшить качество жизни пациента.