Успешная пункция лучевой артерии является необходимым условием для создания доступа к лучевой артерии и беспрепятственного проведения вмешательства на лучевой артерии. Однако по сравнению с бедренной артерией лучевая артерия относительно мала и склонна к спазму, поэтому сложность пункции лучевой артерии выше, чем бедренной, особенно при наличии аномалий развития лучевой артерии, стресса и других неблагоприятных факторов у пациента, пункция может стать более сложной. Можно сказать, что пункция лучевой артерии является первой технической трудностью при вмешательствах на лучевой артерии, а невозможность успешно выполнить пункцию лучевой артерии является также наиболее частой причиной неудач при коронарных вмешательствах на лучевой артерии. Овладение стандартизированной и обоснованной техникой пункции способствует повышению успешности пункции лучевой артерии. В данной статье мы расскажем о технике пункции лучевой артерии и обсудим некоторые проблемы, часто возникающие при пункции лучевой артерии. Техника пункции лучевой артерии 1. Выбор точки пункции Выбор подходящей точки пункции может уменьшить трудности, с которыми сталкивается оператор при проведении пункции, и помочь повысить процент успешности пункции, поэтому выбор точки пункции очень важен. Поскольку лучевая артерия более поверхностна, так как находится ближе к дистальному концу, но имеет больше ветвей, поэтому, если точка пункции расположена слишком близко к дистальному концу, увеличивается вероятность случайного попадания в ветви сосудов; а если точка пункции расположена слишком близко к проксимальному концу, из-за большей глубины лучевой артерии это также увеличивает сложность пункции, и после неудачной пункции в выбранном месте часто приходится продвигаться к проксимальному концу, чтобы повторно выбрать точку пункции. Если первоначальное место пункции находится слишком близко к проксимальному концу сердца, то повторный выбор точки пункции может быть затруднен. Обычно место пункции находится на 1 см проксимальнее лучевого шиловидного отростка, поскольку лучевая артерия относительно прямая и поверхностная, что делает пункцию успешной, а лучевая артерия имеет относительно мало ветвей в этом месте, что уменьшает вероятность случайного попадания в ветви сосудов. Однако в некоторых случаях лучевая артерия может оказаться не самой подходящей точкой для пункции из-за ее извилистости и вариабельности, поэтому выбор точки пункции должен варьировать в зависимости от конкретного пациента. В идеале точка пункции должна быть выбрана в том месте, где лучевая артерия проходит прямолинейно и имеет явную пульсацию. Техника местной анестезии При местной инфильтрационной анестезии слишком большое количество анестезирующего препарата, введенного подкожно перед пункцией, вызовет отек места пункции, что повлияет на оценку оператором пульсации лучевой артерии и увеличит сложность пункции, поэтому рекомендуется применять «двухэтапный метод» введения местноанестезирующих препаратов, т.е. небольшое количество анестезирующего препарата вводится подкожно перед пункцией, а затем после успешной пункции добавляется дополнительный анестезирующий препарат перед введением ножниц. Поэтому для введения местноанестезирующих препаратов рекомендуется применять «двухэтапный метод», т.е. перед пункцией подкожно вводится небольшое количество анестезирующего препарата, а после успешной пункции перед введением оболочки необходимо дополнительно ввести некоторое количество анестезирующего препарата. Однако при введении анестезирующих препаратов игла не должна быть слишком глубокой, чтобы случайно не повредить лучевую артерию. При пункции лучевой артерии лучше всего приподнять запястье пациента и держать лучезапястный сустав в состоянии гиперэкстензии, что способствует повышению успешности пункции лучевой артерии. Во время пункции указательный, средний и безымянный пальцы левой руки пункциониста осторожно накладываются на наиболее сильную пульсацию лучевой артерии пациента, чтобы указать направление движения лучевой артерии пациента от дальнего к ближнему месту пункции. Место, на которое указывает указательный палец, является «целевой точкой» пункции, а линия, на которую указывают три пальца, — направлением введения иглы. Здесь следует избегать ситуации, когда некоторые операторы для более четкого ощущения пульсации артерии чрезмерно нажимают на пальцы, что приводит к затруднению кровотока в дистальной лучевой артерии и искусственному увеличению сложности пункции. Угол введения иглы обычно составляет 30-45°, но для более толстых или твердых сосудов угол введения иглы должен быть несколько больше, для более тонких сосудов угол введения иглы должен быть несколько меньше; после введения иглы, если на конце иглы виден кровоток, можно немного подать иглу вперед, а затем медленно вывести ее (при использовании для пункции иглы-канюли Terumo необходимо выйти из сердцевины иглы перед выведением троакаров, при этом следует внимательно следить за выходом сердцевины иглы, чтобы обеспечить фиксацию троакаров) до окончания струи крови из иглы. Следует отметить, что при извлечении троакара его необходимо зафиксировать) до выхода крови из конца иглы, после чего подается направляющая проволока. Если после введения иглы из ее конца не вытекает кровь, не спешите выводить иглу, указательным пальцем левой руки оцените положение иглы по отношению к лучевой артерии в это время, затем выведите иглу в подкожную область, отрегулируйте направление кончика иглы и введите иглу снова, а затем при каждом введении иглы, если вы не видите вытекающей крови, оцените положение кончика иглы и снова введите иглу. Если вытекание крови на конце пункционной иглы хорошее, то указательный и большой пальцы левой руки должны фиксировать рукоятку иглы, чтобы положение пункционной иглы не смещалось, пока правая рука подает направляющую проволоку, причем действия должны быть мягкими, а при появлении сопротивления следует немедленно прекратить подачу направляющей проволоки, затем частично вывести направляющую проволоку и снова попытаться подать направляющую проволоку, отрегулировав ее направление путем изменения угла наклона пункционной иглы или поворота иглы для обеспечения плавной подачи направляющей проволоки, а затем не нажимать на направляющую проволоку с силой, чтобы избежать случайного повреждения. В это время не следует надавливать на направляющую, чтобы случайно не травмировать мелкие ветви и не привести к возникновению гематомы предплечья. В норме направляющая проволока должна быть направлена вперед, по крайней мере, за уровень локтевого отростка плечевой кости, а затем проведена по ножнам. 5, введение ножниц Перед введением ножниц для уменьшения болевых ощущений пациента часто необходимо ввести некоторое количество анестезии в место пункции и сделать разрез кожи, чтобы уменьшить сопротивление ножниц при их введении. Большинство используемых в настоящее время артериальных ножниц имеют на поверхности гидрофильный материал покрытия, что позволяет уменьшить трение ножниц при их проникновении в воду и предотвратить спазм лучевой артерии. При введении ножниц указательный и средний пальцы левой руки фиксируют положение направляющей в точке пункции, большой палец надавливает на экстракорпоральную часть направляющей, а правая рука удерживает кончик ножниц, удерживая его в том же направлении, что и сосуд, и медленно продвигает его вперед. При возникновении сопротивления следует отвести проводник, чтобы определить, проникла ли оболочка в сосуд. Если артериальная кровь плавно выводится через латеральную трубку, то можно считать, что ножны находятся в истинном просвете сосуда и пункция лучевой артерии прошла успешно. Во-вторых, процесс пункции лучевой артерии общие проблемы и лечение 1, та же часть повторной неудачной пункции общие причины этой ситуации: (1) не удалось пунктировать лучевую артерию: если лучевая артерия все еще существует в это время, не спешите повторять операцию пункции, следует сначала проанализировать вероятные причины неудачной пункции, а затем изменить технику пункции для различных ситуаций в иглу, например, для труднопроходимой лучевой артерии, артериальный пульс пациента очень сильный, но артериальный пульс пациента очень сильный. Например, при твердой и легко сворачивающейся лучевой артерии пульсация артерий пациента очень сильная, но ее трудно пунктировать, в этом случае выбор пункции голой иглой более выгоден, пункция, соответствующая увеличению угла и скорости движения иглы, часто помогает поразить лучевую артерию; с другой стороны, при лучевой артерии более тонкой, пульсация пациента слабая, выбор троакара для пункции в истинный просвет выше, в этом случае должен быть небольшой угол пункции, а медленный ввод иглы часто способствует успешной пункции. (2) Лучевая артерия в месте пункции извилиста: обычно в этом случае трудно обеспечить соответствие направления иглы при пункции лучевой артерии, поэтому трудно добиться успеха при пункции, и необходимо заменить место пункции на более прямой участок лучевой артерии, а затем выполнить пункцию. (3) Спазм лучевой артерии: эта ситуация часто проявляется в виде ослабления или даже исчезновения пульсации лучевой артерии, в это время выбор слепой пункции может еще больше усугубить степень спазма лучевой артерии, ожидание восстановления пульсации лучевой артерии после пункции может быть более разумным выбором, некоторые ученые считают, что подкожное введение нитроглицерина может помочь сократить спазм лучевой артерии после времени восстановления. (4) Образование локальной гематомы: в этом случае трудно добиться успеха в первоначальном месте пункции, поэтому следует избегать места образования гематомы, а затем повторно выбрать точку пункции. 2, пункционная игла попадает в лучевую артерию, но кровоток в хвостовой части пункционной иглы не является гладким Обычными причинами такой ситуации являются: (1) скошенная поверхность кончика пункционной иглы не полностью входит в просвет сосуда: в этом случае кончик иглы может находиться в лучевой артерии на передней или задней стенке, оператор часто может быть настроен на то, чтобы кончик иглы вошел в просвет сосуда путем регулировки глубины пункционной иглы и угла наклона иглы полностью. (2) Спазм лучевой артерии: в большинстве случаев направляющая проволока, сопровождающая пункцию, часто может быть плавно доставлена в переднезаднем направлении и, как правило, не представляет особых препятствий для установления доступа к лучевой артерии. (3) Пункционная игла в ветвь лучевой артерии: после корректировки положения пункционной иглы все еще не удается успешно провести вперед направляющую проволоку, что часто указывает на такую возможность: точка пункции находится слишком близко к запястью, и часто необходимо проксимально продвинуться вперед к месту пункции, а затем снова ввести иглу. 3, пункции иглы обратно в кровь хорошо, но отправить в сопротивление проводника Общие причины включают: (1) проводник в ветви лучевой артерии: часто проявляется в части проводника в проводник продолжают отправлять вперед, когда сопротивление проводника, в это время вдоль проводника в части артериальной оболочки, через оболочку боковой трубки обратно в кровь, чтобы доказать, что оболочка находится в истинном просвете кровеносного сосуда, а затем вдоль оболочки в длинный ультра-гладкий проводник, из-за изогнутого переднего конца проводника и мягкий проводник часто может быть пластичным Благодаря изогнутому и мягкому переднему концу направляющей проволоки, она часто может быть сформирована в коллатерали и затем успешно доставлена в переднем направлении к дистальному концу магистрального сосуда, а затем помещена в артериальную оболочку вдоль ультрагладкой направляющей проволоки. (2) Сильно извитая лучевая артерия: оболочка может быть доставлена вдоль нее, чтобы убедиться, что она находится в истинном просвете сосуда, а затем заменена на длинный ультрагладкий проводник, что часто облегчает прохождение извитого сегмента сосуда. (3) Вершина направляющей в стенке лучевой артерии: большинство бывших направляющих вскоре почувствовали сопротивление, могут быть выведены обратно в направляющую, путем вращения направления иглы для регулировки направления направляющей вперед или изменения глубины погружения иглы в иглу, а затем отправки направляющей часто может быть успешным. (4) Серьезное искривление лучевой артерии: под рентгеноскопией отрегулируйте направление направляющей проволоки, а затем попытайтесь пройти через искривленный участок сосуда, при необходимости может потребоваться изменить место пункции. (5) Порок развития лучевой артерии: например, остаточная лучевая артерия, развитие лучевой артерии, такие мелкие причины также будут вызывать повышенное сопротивление при направлении направляющего проводника вперед. 4, помещенный в оболочку сопротивление больше Основными причинами такой ситуации являются: (1) оболочка в ветвь лучевой артерии: это может быть частично втянута первая оболочка, через возврат крови, чтобы подтвердить, что оболочка была втянута в просвет основных кровеносных сосудов, вдоль оболочки в длинный гидрофильное покрытие направляющей до уровня плечевой артерии, а затем вдоль доставки контрастного катетера, в контрастный катетер вдоль доставки оболочки; (2) спазм лучевой артерии: это может быть подтверждено контрастом, встречается в таких случаях Можно рассмотреть возможность дополнительного введения местных анестезирующих препаратов по направлению движения оболочки, например лидокаина и т.д., для снятия спазма артерии; при необходимости заменить оболочку лучевой артерии на оболочку с малым наружным диаметром (например, артериальную оболочку 4F), на этот раз следует направить по исходной оболочке до проксимального конца длинный ультрагладкий проводник, а затем вывести из исходной оболочки по проводнику и по ходу доставки артериальной оболочки 4F. (3) Трубка ножниц прорывает стенку сосуда: часто наблюдается, что после введения трубки ножниц боковая трубка трубки ножниц не может плавно отводить кровь, трубка ножниц может отводиться одновременно, сохраняя состояние непрерывного отведения, как только кровь может плавно отводиться, это означает, что трубка ножниц вошла в просвет лучевой артерии, и тогда трубку ножниц следует направить вдоль направляющей после плавного направления длинной направляющей до дистального конца.