Физикальное обследование не должно ограничиваться осмотром артерий конечностей, но должно включать также обследование сердечно-сосудистой системы всего организма. Помимо проверки наличия других клинических проявлений атеросклероза, проводится общесоматическое обследование, включая сопутствующее поражение вследствие сопутствующих системных несосудистых заболеваний, поскольку эти проявления будут важны при разработке общего плана лечения. Перфузия артерий конечностей Пульс должен быть прощупан и аускультирован на предмет сосудистых шумов, а также исследован на предмет трофических изменений и других дерматопатологических изменений при заболеваниях периферических артерий, причем особые проблемы требуют проведения дополнительных клинико-функциональных тестов. Физикального обследования обычно достаточно для того, чтобы сделать важные выводы о степени артериальной гипоперфузии и локализации основных сосудистых изменений в артериях. Пульс Стандартная процедура пальпации пульса заключается в непрерывном двустороннем сравнении пульсаций лучевой, локтевой, бедренной, N-образной, задней большеберцовой, расположенной за внутренней лодыжкой, и дорсальной педиальной артерий. В случае нечеткой или аномальной пульсации, а также при наличии сомнений относительно подмышечной, плечевой и малоберцовой артерий проводится пальпация дистальных подколенных ветвей подмышечной, плечевой и малоберцовой артерий. Нормальный пульс не исключает заболевания периферических артерий: пульс может оставаться нормальным при поражении только коллатеральных ветвей (внутренней подвздошной артерии, глубокой артерии бедра) и четко пальпироваться даже при стенозе магистральных артерий (преимущественно подвздошных и иногда паховых) с клиническими симптомами. В типичных случаях хромоты анамнез в сочетании с нормальным пульсом и шумом при стенозе может дать важные подсказки. В подозрительных случаях необходимо получить убедительные доказательства с помощью теста с физической нагрузкой или визуализации. Аускультация При наличии шумов в аорте, подключичных, сонных, брюшных, подвздошных, общих бедренных, поверхностных бедренных и N-образных артериях следует аускультативно выявить шумы в артериях, свидетельствующие о стенозе. Сосудистый шум не означает стеноз артерии, так как артериальный сосудистый шум может возникать и при обструкции коллатеральных сосудов, а у пациентов с повышенным объемом кровообращения (например, при гипертиреозе), анемии и артериовенозных фистулах шум проводится от сердца. Сосудистые шумы могут быть физиологическими и у молодых людей. Чувствительность аускультации для выявления стеноза артерий достигает предела при слабом (менее 50% уменьшения диаметра) или слишком сильном (более 90% уменьшения диаметра) стенозе, когда шумы часто не выслушиваются. Дерматологические изменения и трофические повреждения Особое внимание следует обращать на венозное наполнение, цвет и температуру кожи, потерю пота и волос в области конечностей, гиперкератоз кожи подошвы, микозы ногтей, декубитные язвы, дерматологические дефекты, гангрену и местное воспаление. Осмотр не должен ограничиваться легко визуализируемыми участками конечности, но должен включать и межфаланговые области. Тест на хромоту/педальный тест Когда точное расстояние, пройденное пациентом, неясно или есть подозрение на сопутствующее заболевание, ограничивающее движение, необходимо провести тест на хромоту, чтобы получить объективное представление об ограничении проходимого расстояния. Стандартной процедурой для этого теста должна быть скорость 3,0 км/ч или 3,2 км/ч (что эквивалентно 2 милям в час) на беговой дорожке с уклоном 12%. Если беговая дорожка отсутствует или пациент не в состоянии выполнить тест на беговой дорожке, его можно попросить пройтись по ровной поверхности со скоростью два шага в секунду (эквивалентно 5 км/ч). Запишите начальную и абсолютную дистанцию хромоты, место возникновения боли, причину прекращения ходьбы и любые другие симптомы, возникающие во время теста с ходьбой. Заболевания периферических артерий не всегда вызывают боль при ходьбе, иногда больные жалуются только на эквивалентную усталость конечности (особенно у пациентов с грудным или брюшным аорто-подвздошным типом). Провокационный тест Ратшоу/сжатого кулака При диагностике ПАД пульсовое, лодыжечное и/или кистевое/запястное артериальное давление при наличии дистальных повреждений периферических сосудов (по типу икроножных или предплечья) может выглядеть нормальным или лишь незначительно измененным, даже в некоторых случаях тяжелых нарушений кровообращения, что может вводить в заблуждение. Поэтому в соответствующих клинически подозрительных случаях необходимо проводить тест Ратшоу или провокационный тест со сжатым кулаком. Другие сердечно-сосудистые системы Заболевания периферических артерий обычно являются клиническим проявлением обструктивного атеросклероза и свидетельствуют об атеросклеротических изменениях в других сосудистых системах. Поэтому у пациента с нарушениями артериального кровообращения в анамнезе и при физикальном обследовании, помимо других клинически важных проявлений атеросклероза, таких как стеноз висцеральных артерий и аневризмы, должны быть выявлены стенотические поражения, направленные на поражение коронарных артерий и экстракраниальных артерий, кровоснабжающих головной мозг.