Под артериальным кровотечением постоянного диаметра понимается наличие в желудочно-кишечном тракте аномально развитых пристеночных артериальных сосудов, диаметр которых больше диаметра подслизистых сосудов, и при повреждении слизистой оболочки, в которой они расположены, часто возникают серьезные кровотечения, причем почти все описанные до сих пор и найденные нами случаи происходят в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, причем желудочные встречаются относительно чаще. Хотя в клинической практике такие случаи встречаются нечасто, они отнюдь не редки. Теперь я хотел бы рассказать о своем мнении, основанном на личных знаниях об этом заболевании и случаях, встретившихся мне в клинической практике. 1.Диагностика 1.1 Клинический диагноз Наиболее важной особенностью этого заболевания является внезапность и тяжесть кровотечения. У таких больных часто возникают внезапные приступы рвоты кровью и черным стулом, причем объем кровотечения особенно велик, нередко за относительно короткий промежуток времени возникают нарушения кровообращения (шок), а при активном переливании жидкостей и переливании крови и других методах лечения кровотечение сразу останавливается, и в это время при обследовании часто не удается обнаружить положительный результат, и даже под гастроскопом трудно найти очаг поражения. Поэтому при встрече с пациентами с рецидивирующими и внезапными кровотечениями, особенно при отсутствии положительной находки при гастроскопии, мы должны учитывать возможность этого заболевания. 1.2 Эндоскопическая диагностика Теоретически гастроскопия очень интуитивно понятна для диагностики этого заболевания, однако из-за сроков выполнения гастроскопии и состояния пациента в тот момент и других факторов процент положительных результатов не слишком высок, и на практике доказано, что повторная гастроскопия может увеличить процент положительных результатов, а гастроскопия может быть выполнена в течение двух часов после появления рвоты кровью, чтобы увеличить процент положительных результатов, а также при гастроскопии, если в желудке скопилась кровь, следует Поиск свежего кровотечения или изменение положения пациента также часто может повысить процент положительных результатов. Следует отметить, что у некоторых пациентов при гастроскопии не обнаруживается явных очагов кровотечения, но обнаруживаются множественные очаги, и в этот момент из-за обнаружения этих очагов часто забывается, где собственно находится очаг кровотечения. Гастроскопия предполагает тщательный осмотр каждой складки слизистой оболочки при растянутом желудке, но часто приходится заканчивать исследование как можно быстрее, поскольку состояние пациента не позволяет этого сделать. 1.3 Другие методы диагностики Высокосортная ангиография при рентгенологической визуализации позволяет выявить поражения при активном кровотечении и может быть использована как одна из клинических альтернатив в связи с ограничениями интервенционной радиологии и требуемыми высокими условиями оснащения. 2.1 Лечение внутренних болезней У пациентов с подобным заболеванием основное внимание при лечении внутренних болезней уделяется поддержанию стабильности кровообращения, активному обследованию, стремлению как можно быстрее уточнить локализацию и характер поражения, после уточнения диагноза следует как можно быстрее принять активные меры по эндоскопическому лечению, радиологической интервенционной терапии и хирургическому лечению. Следует отметить, что при использовании этих более эффективных методов лечения сохранение стабильности кровообращения по-прежнему является основным направлением, которого необходимо придерживаться, и можно сказать, что это основной метод лечения. 2.2 Эндоскопическое лечение С быстрым развитием научно-технического прогресса гастроскопические лечебные мероприятия имеют больше возможностей для клинического выбора, среди которых широко используются электрокоагуляция, лигирование, сосудистые зажимы и другие меры. Показаниями к применению таких методов лечения являются тяжелая переносимость операции и анестезии, а также невозможность или нежелание по каким-либо причинам подвергаться хирургическому вмешательству. В связи с ограничениями эндоскопической хирургии перед проведением операции мы должны полностью проинформировать и получить понимание и информированное согласие пострадавшей стороны, что подтверждается подписанием письменной формы согласия на операцию. В соответствии с действующими законами и правилами, особые случаи также могут быть реализованы с согласия руководителя больницы. 2.2.1 Электрокоагуляция — это использование радиочастотного или высокочастотного электроножа для электрокоагуляции тканей вокруг очага поражения, в результате чего опухшие и дегенерированные ткани под воздействием электрокоагуляции сдавливают сосуды очага и вызывают внутрисосудистую коагуляцию, а затем образуют тромб, что позволяет достичь цели гемостаза. Эта методика более сложна для гастроскопистов, которые должны строго контролировать степень и локализацию электрокоагуляции и стремиться к ее правильной постановке, т.е. от оператора требуется богатый опыт клинической диагностики и лечения, а также эндоскопической диагностики и лечения. В противном случае электрокоагуляция может привести к более серьезным кровоизлияниям. Этот метод подходит для поражения сосудов достаточно тонких, основное проявление — просачивание крови, есть также случаи просачивания крови после электрокоагуляционного лечения и излеченные случаи, в нашей больнице есть ряд успешных примеров. 2.2.2 Наложение рукавов — еще один метод, который может быть выбран при гастроскопии, он подходит для случаев с относительно толстыми сосудами поражения и может быть выполнен, когда активное кровотечение прекращается или становится реже, что может обеспечить лучшее поле зрения. Конкретный метод заключается в том, что пораженный участок выравнивается с помощью эндоскопа, оснащенного лансирующим устройством, затем отсос под отрицательным давлением заставляет пораженный участок полностью войти в прозрачный колпачок, после чего отпускается резиновая лента. При успешном применении этого метода эффект значительно лучше, чем от электрокоагуляции, но стоимость его достаточно высока. 2.2.3 Сосудистый зажим — еще один метод, который может быть выбран для гастроскопии, при котором металлический зажим накладывается на очаг поражения через эндоскопический отросток для достижения гемостаза по принципу физического сжатия. Этот метод применим при активном кровотечении и относительно большом объеме кровотечения. Поскольку этот метод требует специального эндоскопического вспомогательного оборудования (устройства для снятия металлических клипс), металлические клипсы стоят дороже, поэтому его трудно проводить в первичных больницах. 3, хирургическое лечение Хирургическое лечение является одним из наиболее тщательных методов лечения. Хирургическое лечение является одним из наиболее тщательных методов лечения. Конкретный метод заключается в хирургическом удалении части, в которой находится поражение, и полном искоренении поражения для достижения цели искоренения. Предпосылкой хирургического вмешательства является точное определение места поражения, чтобы не удалять лишние ткани, поэтому этот метод используется только в крайнем случае. Из-за условий, необходимых для проведения операции, и относительно высокого риска нехирургических методов часто возникают различные причины для ограничений, поэтому, хотя операция и является последним средством, но не лучшим выбором для удаления опухоли. 4, другие методы лечения В дополнение к вышеперечисленным методам чаще всего используется радиологическое вмешательство. Принцип заключается в установке катетера в верхний ствол артериальных сосудов целевого поражения, последующем обнаружении пораженных сосудов с помощью ангиографии с выполнением контрастной утечки (признак дыма), а затем эмболизации пораженных сосудов с целью их окклюзии для достижения цели гемостаза. Преимущество этого метода заключается в том, что он менее травматичен и не требует общей анестезии, но поскольку сосуд, к которому подводится катетер, часто является верхним стволом очагового сосуда, существует вероятность одновременной эмболизации других участков, требования к оборудованию и операторам также выше, и в то же время из-за проведения операции под облучением существует определенная степень риска как для пациента, так и для медицинского персонала, а стоимость значительно выше, чем при эндоскопическом лечении. Клиническая диагностика и лечебные идеи Когда мы сталкиваемся с пациентом с большим количеством рвоты кровью и черным стулом, первое, что необходимо сделать, это сохранить стабильность кровообращения, на этой основе активно проводить эндоскопическую диагностику и лечение предварительной подготовки, гастроскопию в соответствующее время, если поражение обнаружено во время осмотра, эндоскопическое лечение должно быть проведено немедленно, а затем вернуться в палату, чтобы наблюдать, останавливается ли кровотечение и не возникает ли рецидив, если рецидив, то непосредственно перейти к хирургической операции; если поражение не может быть обнаружено под гастроскопом, возникает рецидив кровотечения, если гастроскоп Если при гастроскопии не удается найти очаг поражения, а также при рецидиве рвоты кровью и черного стула, то в течение 2-4 часов после появления рвоты кровью следует повторно провести гастроскопию, найти очаг поражения и провести его агрессивное лечение. Следует подчеркнуть важность комплексного лечения таких пациентов. Что касается выбора конкретного метода, то он должен определяться в каждом отдельном случае индивидуально. Для пациентов с повторными эпизодами рвоты кровью и черным стулом в течение короткого периода времени, особенно при отсутствии явных отклонений при первичной гастроскопии, т.е. когда результаты гастроскопии не вполне соответствуют клиническим проявлениям, следует подумать о возможности заболевания и как можно скорее перепроверить гастроскопию. Это не должно вызывать затруднений в больницах с полноценными гастроэнтерологическими отделениями, но может быть затруднено в больницах с отдельными гастроэнтерологическими отделениями и отделениями эндоскопии желудочно-кишечного тракта, главным образом из-за особенностей мышления клинического врача и последовательности наблюдения за заболеванием. Современный взгляд на лечение заключается в проведении эндоскопической диагностики и лечения при условии обеспечения стабильности кровообращения, а при неэффективности эндоскопического лечения — в выборе радиологического вмешательства или прямого хирургического лечения.