Дестин, Флорида — Альфред К. Геллхорн, доктор медицины, сотрудник отделения реабилитационной медицины Вашингтонского университета, сообщил на Конгрессе клинической ревматологии (CCR), что значительная часть болей в пояснице, классифицируемых как «неспецифические», может быть связана с позвоночными суставами. Остеоартрит. Яо Хеммин, отделение ревматологии и иммунологии, Вторая аффилированная больница традиционной китайской медицины Гуйяна
«Удивительно и отрезвляюще, что суставу поясничного отдела позвоночника уделяется очень мало внимания в литературе». Восемь из 10 американцев в какой-то момент своей жизни испытывают боль в пояснице; это вторая по распространенности причина боли в пояснице после обычной простуды и самая распространенная причина нетрудоспособности, которая ежегодно обходится обществу более чем в 100 миллиардов долларов. До 85% пациентов никогда не получают окончательного диагноза и классифицируются как пациенты с неспецифической болью.
Вполне вероятно, что значительная часть болей в нижней части спины связана с позвоночными суставами. В суставном хряще нет нервов, но имеется большое количество травматических рецепторов в субхондральной кости, синовиальных складках и капсуле сустава. Будучи активированными воспалением синовиальной оболочки или механическими факторами (например, микропереломами трабекул, дилатацией капсулы сустава, компрессией субхондральной кости при повышенной нагрузке на сустав или интрамедуллярной гипертензией), эти рецепторы травмы могут вызвать вторичное рефлекторное сокращение паравертебральных мышц. Пациенты сообщают о появлении спастичности, при этом могут ощущаться сокращения паравертебральных мышц. Длительное воспаление в позвоночном суставе и вокруг него может привести к центральной сенситизации, изменениям в пластичности нейронов и развитию хронической боли в пояснице.
Остеоартрит позвоночного сустава отличается от остеохондроза, но эти два заболевания взаимозависимы. Визуализируемые признаки дегенеративного заболевания дисков включают уменьшение высоты межпозвоночного пространства, дегидратацию и склероз концевой пластинки, в то время как визуализируемые признаки остеоартрита позвоночного сустава включают сужение пространства позвоночного сустава, пролиферацию синовиальных костей, гипертрофию синовиальной оболочки, склероз, субхондральную эрозию и субхондральные кисты.
Предыдущие исследования не обнаружили никакой или лишь незначительной связи между остеоартритом позвонков и болью в нижней части спины, сравнивая изображения с симптомами, но эти исследования анализировали остеоартрит легкой и средней степени тяжести у людей молодого или среднего возраста. Легкий остеоартроз позвонков «присущ» людям среднего возраста, в то время как умеренный и тяжелый остеоартроз имеет более выраженные симптомы и в основном поражает пожилых людей. Необходимо провести исследования умеренного и тяжелого остеоартрита у пожилых людей».
Недавнее исследование включало 252 пациента со средним возрастом 67 лет, все из Фрамингемского исследования сердца. Анализ показал, что тяжелый остеоартрит с участием позвоночных суставов был значительно связан с частыми болями в нижней части спины [отношение шансов (ОР), 2,2]. У этих пациентов уменьшение высоты позвоночного пространства не было связано с болью в пояснице (Osteoarthritis Cartilage 2013;21:1199-206). Это исследование дало результаты, отличающиеся от предыдущих, возможно, из-за большего возраста испытуемых. В основе этого механизма может лежать то, что боль, классифицируемая как «неспецифическая», с возрастом постепенно переходит от боли в дисках к боли в позвоночных суставах.
Доктор Геллхорн отметил, что результаты исследований патологии дисков и болей в пояснице у людей молодого и среднего возраста, похоже, подтверждают эту гипотезу. Например, в исследовании пациентов со средним возрастом 49 лет боль в пояснице была связана с удвоенным риском уменьшения высоты межпозвоночного пространства и разрывов фибулярного кольца. В исследовании пациентов в возрасте от 18 до 50 лет умеренное снижение высоты межпозвоночного пространства было связано с удвоенным риском возникновения боли в пояснице. В другом исследовании пациентов со средним возрастом 50 лет позднее уменьшение высоты межпозвоночного пространства было связано с 2-кратным увеличением распространенности боли в пояснице.
Другое исследование показало, что сильное сужение межпозвоночного пространства связано с 2-кратным увеличением распространенности боли в пояснице у людей моложе 60 лет, тогда как у людей старше 60 лет этого не наблюдалось.
Хотя мы уже знаем, что тяжелый остеоартрит позвоночных суставов связан с болью в пояснице, факт остается фактом: его положительная прогностическая ценность все еще ограничена, и д-р Геллхорн отмечает, что «многие пожилые пациенты с тяжелым остеоартритом позвоночных суставов не имеют значительных симптомов при визуализации».
Однако есть и дополнительные функции визуализации. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ)/КТ или жидкостно-чувствительная последовательная МРТ с подавлением жира могут четко продемонстрировать симптоматический остеоартрит позвоночных суставов. Кроме того, одно исследование показало, что у 64% пациентов с подозрением на боль в позвоночном суставе на МРТ с короткой инверсией восстановления T1 (STIR) были выявлены поражения костного мозга, которые хорошо коррелировали с болезненной стороной. Биомаркеров остеоартрита позвоночных суставов в сыворотке крови не существует.
Помимо пожилого возраста и описанных выше особенностей визуализации, факторы риска и корреляты, связанные с остеоартритом позвоночных суставов, включают пол (вероятность остеоартрита позвоночных суставов у женщин в 1,5-1,9 раза выше, чем у мужчин), расу (вероятность остеоартрита позвоночных суставов у афроамериканцев ниже, чем у белых американцев) и высокий индекс массы тела (ИМТ между 25-30 кг/м2 и 30-35 кг/м2 по сравнению с ИМТ ниже 25 кг/м2). м2 и 30-35 кг/м2 были связаны с 2-кратным и 5-кратным увеличением риска возникновения связанных с остеоартритом позвоночных суставов болей в пояснице, соответственно). Кальцификация брюшной аорты и более сагиттальная (по сравнению с корональной) ориентация суставов также были связаны с остеоартрозом позвонков.
По мере продвижения исследования эти факторы, возможно, помогут прояснить неспецифическую боль в нижней части спины. «Я думаю, что мы приближаемся к этой цели».
Клинически остеоартрит позвоночного сустава часто проявляется локализованной болью в спине или шее на уровне C5 — C6 с частичной иррадиацией в лопаточную область. «С поясничным отделом позвоночника все не так однозначно, хотя у людей почти всегда болит поясница и боль почти всегда отдает в бедра». Он отметил, что боль, отдающая в переднюю или боковую часть бедра, может быть связана с остеоартритом позвоночного сустава, но боль, распространяющаяся ниже колена, скорее всего, исходит от нервных корешков. Не существует специальных тестов, которые могут быть использованы для подтверждения или помощи в диагностике этого состояния.
Важно понимать, что многие пациенты приходят с проблемами, связанными со спондилолистезом, дегенерацией дисков, сколиозом, миалгией и спинальным стенозом. «Клиницистам легко чувствовать себя подавленными перед лицом этих состояний, но я надеюсь, что мои коллеги не потеряют веру, а, наоборот, попытаются решить проблему боли в пояснице».
Хотя анестезиологическая блокада срединной ветви нерва считается золотым стандартом диагностики, она остается спорной из-за высокой частоты ложноположительных результатов при однократной блокаде, что приводит к возможной необходимости проведения контрастных блокад, требующих нескольких спинальных инъекций. «Я боюсь, что выполнение 30 инъекций спинного мозга у 1 пациента для подтверждения диагноза — не лучший выход».
Лечение остеоартрита позвоночных суставов обычно включает в себя физическую активность. Поскольку существует мало высококачественных исследований, оценивающих неинтервенционные методы лечения подтвержденной боли в позвоночных суставах, лечение этого состояния обычно аналогично лечению хронической неспецифической боли в нижней части спины и остеоартрита коленного сустава. Существуют доказательства того, что физические упражнения помогают увеличить силу и уменьшить боль и инвалидность как у пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице, так и у пациентов с остеоартритом коленного сустава.
Кокрановский обзор показал легкую или умеренную пользу от лечебной физкультуры. Другое исследование показало, что ранние рекомендации по физиотерапии пожилым пациентам с болью в пояснице привели к незначительному улучшению функций через 12 месяцев, что говорит о том, что физиотерапия может обеспечить более длительный эффект, чем многие другие методы лечения. Кроме того, д-р Геллхорн в ходе последних исследований обнаружил, что у пациентов, получающих физиотерапию, как правило, снижается потребность в инъекциях в поясничный отдел позвоночника, посещениях кабинета и операциях на поясничном отделе позвоночника. «Поэтому вполне логично рекомендовать пациентам с остеоартритом позвоночных суставов получать физиотерапию».
Другие методы лечения, которые могут быть полезны для пациентов с остеоартритом позвоночных суставов, если физическая активность не подходит, включают внутрисуставные инъекции стероидов и радиочастотную денервацию.
Внутрисуставные стероидные инъекции были более эффективны, чем блокады срединной ветви нерва в течение 3 месяцев в исследованиях с использованием ОФЭКТ в качестве критерия включения, и были более эффективны, чем инъекции в течение 1 и 3 месяцев в исследованиях, в которых ОФЭКТ не использовалась в качестве критерия включения. Внутрисуставные инъекции стероидов оказались неэффективными в исследованиях, где критерием включения было физикальное обследование или диагностическая блокада нерва. «Поэтому, если вы используете метаболическую активность в качестве критерия оценки, то эффективность инъекции может показаться вам идеальной».
Существует тенденция, что радиочастотная денервация шейного отдела позвоночника более эффективна, чем поясничного, но это трудно доказать в клинической практике, поскольку для сравнения потребуется блок медиальной ветви, двойной или даже тройной блок для достижения максимального успеха, и это сопровождается различными потенциальными осложнениями (например, потерей иннервации многоглавой мышцы).
Доктор Геллхорн объясняет, что когда он встречает в клинике пациента с болью в пояснице, он сначала ищет признаки опасности, а затем делает рентген, и если рентгеновские признаки соответствуют клинической картине, он считает, что боль может быть вызвана остеоартритом позвоночного сустава. Затем он пообщается с пациентом и порекомендует эмпирическую физиотерапию с анальгетическими препаратами (тайленол или НПВС) или без них. Если функция пациента улучшается и симптомы облегчаются в течение 6-8 недель, ему рекомендуется начать более интересную программу упражнений (чем домашняя физиотерапевтическая программа), например, йогу или пилатес, для улучшения соответствия; если у пациента сохраняются симптомы, проводится визуализация. Если существует высокая вероятность остеоартрита позвоночных суставов, он предпочитает ОФЭКТ/КТ магнитно-резонансной томографии, и если тест положительный, он рассмотрит возможность проведения внутрисуставных инъекций стероидов. Если инъекции эффективны, пациенту будет рекомендовано заниматься йогой и/или пилатесом для поддержания эффекта. Для отдельных пациентов, которые не реагируют на инъекции, он рассматривает более агрессивные варианты лечения, такие как блокада срединной ветви нерва или радиочастотная денервация.
Доктор Геллхорн отметил, что хотя прогресс в понимании остеоартрита позвоночного сустава был медленным, некоторые результаты действительно были достигнуты. Например, использование ОФЭКТ/КТ и МРТ STIR дало нам лучшие критерии диагностики и участия в испытаниях и, возможно, помогло отслеживать ответ на лечение. Кроме того, перспективными направлениями исследований являются сыворотка крови, моча и генетические маркеры. Необходимы дополнительные исследования для оценки консервативного лечения и сравнения различных программ упражнений. Регенеративные методы лечения, такие как обогащенная тромбоцитами плазма и аутологичные стволовые клетки, также являются интересными областями исследований.
Д-р Геллхорн не имеет конфликтов интересов, о которых необходимо сообщить.