ГЭРБ — это не только заболевание желудка и пищевода; все больше внимания уделяется ее внепищеварительным проявлениям, особенно респираторным осложнениям, таким как хронический фарингит, хронический кашель, бронхиальная астма и аспирационная пневмония. Патогенез респираторных осложнений ГЭРБ включает прямое раздражение рефлюкса, микроаспирацию дыхательных путей и вагальные рефлексы, которые трудно диагностировать и лечить, и в последние годы стали горячей точкой для исследований.
1. ГЭРБ и хронический фарингит
ГЭРБ может вызывать множество оториноларингологических признаков и симптомов, наиболее распространенным из которых является рефлюкс-фарингит. Исследования последних лет показали, что ГЭРБ является одной из основных причин того, что хронический ларингит так трудно поддается лечению. Его основными симптомами являются першение в горле, кашель, боль в горле, охриплость и ощущение инородного тела в горле. Ларингоскопия показывает отек, эритему, язвы и гранулемы. Другие исследования показали, что рефлюкс с преимущественно горловыми симптомами возникает в основном днем и в вертикальном положении, и у многих пациентов нет типичных симптомов рефлюкса, таких как изжога и кислотный рефлюкс; в то время как рефлюкс, вызывающий типичные симптомы эзофагита и ГЭРБ, возникает в основном ночью и в положении лежа.
2. ГЭРБ и хронический кашель
ГЭРБ считается одной из наиболее распространенных причин хронического кашля, 1/3 которого вызвана ГЭРБ и известна как гастро-эзофагеальный рефлюксный кашель, причем примерно у половины таких пациентов нет типичных симптомов ГЭРБ. Существует также постназальный капельный синдром, кашлевой вариант астмы и эозинофильный бронхит.
Кашель в основном вызывается прямой стимуляцией сенсорного аппарата в трахее, бронхах и гортани, которая передается в медуллярный кашлевой центр и вызывает кашлевой рефлекс. Рефлюкс желудочного содержимого или непреднамеренная аспирация следов желудочного содержимого в трахею, вероятно, является основным механизмом ГЭРК. Когда легочная визуализация в норме, ГЭРБ, скорее всего, вызвана стимуляцией пищеводно-бронхиального рефлекса, вызывающего кашель. Поскольку у большинства пациентов нет типичных симптомов рефлюкса, таких как изжога и кислотный рефлюкс, подтвердить диагноз ГЭРБ сложно. После исключения других распространенных причин хронического кашля можно попробовать диагностическое лечение ингибиторами протонной помпы, которое может обеспечить симптоматическое облегчение у большинства пациентов с ГЭРК.
3. ГЭРБ и бронхиальная астма
Возможные механизмы, предположительно вызывающие астму при ГЭРБ, включают.
(1) Нейрорефлекторная теория: гастроэзофагеальный рефлюкс или перфузия пищевода кислотой может возбуждать блуждающий нерв, стимулируя чувствительные к кислоте рецепторы в слизистой оболочке пищевода, рефлекторно вызывая бронхоспазм и тем самым провоцируя или усугубляя астму.
(2) Теория воспаления дыхательных путей: Кислое желудочное содержимое, попадающее в дыхательные пути, раздражает и повреждает слизистую оболочку дыхательных путей, вызывая воспалительную реакцию, которая повышает реактивность бронхиальных труб.
Кроме того, астма может провоцировать и усугублять ГЭРБ по следующим причинам.
(1) Гиперинфляция легких у астматиков, которая сокращает диафрагму, снижает давление нижнего пищеводного сфинктера и ослабляет антирефлюксный эффект.
(2) Значительно повышенный уровень эндогенного оксида азота у астматиков, который подавляет сокращение нижнего пищеводного сфинктера.
(3) Использование бронхолитиков, таких как теофиллин и β2-агонисты, у пациентов с астмой увеличивает секрецию желудочной кислоты и снижает LESP.
4. ГЭРБ и аспирационная пневмония и внутрибольничная пневмония
Аспирационная пневмония может возникнуть при вдыхании регургитанта ГЭРБ в дыхательные пути. С одной стороны, прямая стимуляция слизистой оболочки дыхательных путей регургитантом вызывает воспалительную реакцию и может сопровождаться бактериальной инфекцией; с другой стороны, регургитант может стимулировать нейрорецепторы в желудочно-кишечном и дыхательном трактах, вызывая повреждение эндотелия сосудов и дисбаланс эндотелина и NO, что приводит к микроциркуляторным нарушениям.
Грамотрицательные бациллы в желудочно-кишечном тракте являются важным источником патогенов для внутрибольничной пневмонии. Их путь к НП может быть прямым вдыханием желудочного сока или ретроградной колонизацией ротоглотки через гастроэзофагеальный рефлюкс или назогастральный зонд. Наиболее важным фактором, влияющим на колонизацию желудочно-кишечного тракта ГНБ, является рН желудочного сока. Неправильное клиническое применение блокаторов H2-рецепторов или ИПП для профилактики стрессовых язв повышает рН желудочного сока с 1 до более чем 4, что приводит к усилению колонизации ГНБ. Применение тиогликоллата алюминия вместо вышеуказанных препаратов может эффективно предотвратить стрессовые язвы, не влияя на рН желудочного сока, и эффективно уменьшить колонизацию просвета желудка ГНБ и возникновение НП.
5. ГЭРБ и другие легочные заболевания
ГЭРБ также связана с другими заболеваниями легких, такими как синдром обструктивного апноэ сна с гиповентиляцией, идиопатический легочный фиброз, хроническая обструктивная болезнь легких и бронхоэктазы. При этих заболеваниях патофизиологические изменения в дыхательной системе могут вызывать ГЭРБ, а ГЭРБ может также вызывать патологию легких через микроаспирацию трахеи или пищеводно-бронхиальные рефлексы. Кроме того, между ними могут просто существовать общие факторы риска.
6. Принципы лечения респираторных осложнений ГЭРБ
Подавление секреции желудочной кислоты является основным методом лечения ГЭРБ в настоящее время. Стандартные дозы различных препаратов ИПП могут быстро облегчить симптомы ГЭРБ. Для пациентов с ГЭРБ с комбинированными респираторными осложнениями ИПП являются препаратами выбора в дополнение к лечению легочных заболеваний, а поскольку внепищеводные симптомы труднее контролировать, чем типичные, следует назначать интенсивную терапию ИПП: т.е. в более высоких начальных дозах и на более длительный срок. Интенсивные режимы приема ИПП на 50-70% эффективны для улучшения внепищеводных симптомов ГЭРБ. Антирефлюксная хирургия — это вариант для пациентов, которые не реагируют на фармакологическое лечение, а эндоскопические вмешательства могут проводиться с осторожностью обученными эндоскопистами. Решение о хирургическом и эндоскопическом лечении должно приниматься тщательно после всестороннего рассмотрения.