Шунтирование коронарных артерий (CABG) и коронарное стентирование (PCI) являются основными формами реваскуляризации при ишемической болезни сердца на сегодняшний день, и обе эти методики хорошо зарекомендовали себя при лечении ишемической болезни сердца в различных популяциях.
Общепризнано, что экстренное внутрикоронарное вмешательство и стентирование являются предпочтительной стратегией лечения для большинства пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, в то время как у пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией выбор метода реваскуляризации зависит от сложности коронарного поражения и общего состояния пациента и функции жизненно важных органов. Для пациентов с показателем SYNTAX менее 22 баллов вмешательство более эффективно, чем шунтирование коронарных артерий, в то время как для пациентов с показателем 23-32 балла результаты и риски сопоставимы; для пациентов с показателем 33 балла и более руководство обычно рекомендует шунтирование коронарных артерий.
В действительности, общее увеличение продолжительности жизни и улучшение лечения различных гериатрических заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца, привели как к увеличению доли осложненной ишемической болезни сердца, так и к увеличению числа пациентов с ишемической болезнью сердца в пожилом возрасте и с системной полиорганной дисфункцией (например, медленно развивающиеся легочные, цереброваскулярные нарушения, почечная недостаточность, сердечная недостаточность и т.д.). С одной стороны, эти пациенты имеют высокий риск развития ишемической болезни сердца и относятся к тем, кому коронарная реваскуляризация принесет наибольшую пользу, но с другой стороны, из-за сложности поражения коронарных сосудов, преклонного возраста и системной полиорганной дисфункции, а также из-за того, что значительная часть из них перенесла одну или несколько предыдущих реваскуляризационных процедур PCI или CABG, эти пациенты не являются идеальными кандидатами для интервенционного вмешательства. Хотя минимально инвазивное шунтирование коронарных артерий в настоящее время дает луч надежды для лечения этих пациентов, большинство из них все еще не имеют эффективных вмешательств и становятся пациентами, для которых реваскуляризация невозможна (NO OPTION). В последние годы в некоторых зарубежных медицинских центрах появились единичные сообщения о вмешательствах с использованием различных чрескожных устройств для оказания помощи сердцу таким пациентам, которые дали хорошие результаты.
Что такое сложная процедура PCI с высоким риском?
Единого определения сложного ПКА высокого риска нет, но в целом оно должно включать следующие аспекты: 1. Сложное поражение коронарного русла: многососудистые поражения, извилистые пути, вовлечение бифуркаций, кальцификация стенок, тяжелый стеноз или даже окклюзия, остающиеся поражения только одного сосуда, или структурные особенности, такие как аневризматическая дилатация, рестеноз внутри стента, поражения мостовидных сосудов и/или большая нагрузка тромбом. 2. Множественные сопутствующие заболевания: у пациента, в дополнение к Наличие ишемической болезни сердца, а также легочной инфекции, плохой оксигенации, хронической обструктивной болезни легких, почечной недостаточности, цереброваскулярных нарушений, 3. Преклонный возраст, плохое питание и т.д. 4. Плохая сердечная функция. Учитывая различные критерии отбора в имеющихся исследованиях, неудобно определять клинически, какие пациенты нуждаются в устройствах вспомогательного кровообращения, какие устройства вспомогательного кровообращения следует использовать и когда их активировать (до процедуры, интраоперационно, после операции), и это может потенциально негативно повлиять на эффективность различных устройств вспомогательного кровообращения в контролируемых исследованиях.
Влияние вмешательств на пациентов.
Интервенционное лечение может иметь два эффекта для пациентов: во-первых, интервенционное лечение улучшает состояние ишемизированного миокарда пациента и улучшает прогноз пациента; однако манипуляции во время интервенционного лечения и осложнения интервенционного лечения могут также иметь некоторые негативные последствия для сердечной функции и гемодинамики пациента.
Разрыв бляшки, смещение бляшки, острый тромбоз, смещение тромба, затрудненное проталкивание устройства, отсутствие или медленный поток могут происходить в течение всего процесса PCI, включая повторное проталкивание контрастного вещества, прохождение направляющей проволоки через поражение, проталкивание предварительно дилатированного баллона, дилатацию баллона, дополнительную технику отжима бляшки, проталкивание и дилатацию стента, а также после имплантации стента. Однако у пациентов с осложненным заболеванием коронарных артерий высокого риска даже преходящая ишемия миокарда из-за блокады кровотока или повышенной нагрузки на сердце в результате введения контраста может привести к циркуляторному коллапсу и даже серьезным последствиям. У таких пациентов профилактическое использование устройств вспомогательного кровообращения может частично улучшить сердечную функцию, увеличить кровоснабжение миокарда и улучшить переносимость ишемии миокарда. Большинство устройств вспомогательного кровообращения могут поддерживать эффективное кровообращение в маловероятном случае циркуляторного коллапса, обеспечивая бесперебойную работу и облегчая восстановление.
Сравнение широко используемых устройств вспомогательного кровообращения и их характеристик.
По способу имплантации широко используемые устройства вспомогательного кровообращения можно разделить на чрескожные устройства вспомогательного кровообращения и хирургически имплантируемые устройства вспомогательного кровообращения. Чрескожные устройства вспомогательного кровообращения являются первыми рассматриваемыми устройствами вспомогательного кровообращения и включают, главным образом, внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВБК), IMPELLA, экстракорпоральный мембранный легочный оксигенатор (ЭКМО) и TandemHeart.
ИАПФ наиболее широко используется благодаря раннему внедрению, простоте использования и доступности. Его основными эффектами являются повышение диастолического артериального давления, увеличение сердечной перфузии, снижение систолического артериального давления и уменьшение сердечной постнагрузки, при этом общий гемодинамический эффект заключается в увеличении сердечного индекса и повышении раннего диастолического давления в аорте. Однако недавние рандомизированные контролируемые исследования и мета-анализы поставили под сомнение его ценность при остром инфаркте миокарда и кардиогенном шоке, в дополнение к рекомендациям, которые не рекомендуют ИАБП в качестве вспомогательного средства при осложненных заболеваниях коронарных артерий высокого риска. В рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем профилактическую имплантацию ИАБП перед PCI при осложненном коронарном заболевании высокого риска с обычным лечением (BCIS-1), не было выявлено существенной разницы в частоте основных неблагоприятных сердечных и сосудистых событий между двумя группами в 28 дней после процедуры, хотя количество связанных с процедурой осложнений, включая гипотонию, было несколько выше в группе профилактической имплантации ИАБП, чем в группе обычного лечения.
Устройство Impella — это новое вспомогательное устройство левого желудочка, основной механизм действия которого заключается в перекачивании насыщенной кислородом крови из левого желудочка в восходящую аорту через полый осевой катетер, введенный в левый желудочек, тем самым уменьшая постнагрузку на левое сердце, увеличивая сердечный выброс и улучшая коронарную перфузию, и который прост в освоении и может достигать 2,5-5,0 л/мин при вспомогательной перекачке крови. Исследования показали, что устройство обладает определенной функцией кардиопомощи при лечении кардиогенного шока и осложненной ишемической болезни сердца высокого риска.
Устройство чрескожного чреспищеводного вспомогательного аппарата TandemHeart представляет собой экстракорпоральный двухкамерный низкоскоростной центробежный насос. Это система левого предсердно-феморального шунтирования для краткосрочной механической поддержки желудочков, включающая в себя установку трансатриальной пункции межпредсердной перегородки, установку бедренной артерии, экстракорпоральный насос и внешнюю систему управления. Кровь перекачивается из левого предсердия в экстракорпоральный центробежный насос для отвода крови в бедренную артерию с одной или обеих сторон. Его операция более сложная, и о ней сообщалось единично при адъювантном лечении осложненной ишемической болезни сердца высокого риска.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) — это еще одно устройство сердечно-легочной помощи, которое используется для обеспечения кровообращения и дыхания у пациентов с сердечной недостаточностью и дыхательной недостаточностью. Даже при использовании бедренной артерии для такой поддержки раньше требовался хирургический разрез. Однако новейшие разработки систем ЭКМО могут быть установлены путем чрескожной пункции, например, Maquet Cardiohelp (NJ, США) и Levitronix
(ШТАТ МАССАЧУСЕТС, США). После установки трубки (16-F) у пациента забирают кровь и пропускают ее через мембранное устройство для оксигенации. Это мембранное устройство для оксигенации удаляет углекислый газ из венозной крови и обменивает его на кислород; затем кровь возвращается пациенту. В настоящее время существует два типа ЭКМО: вено-артериальная (ВА) и вено-венозная (ВВ). Однако кардиологическая поддержка может быть обеспечена только с помощью ЭКМО типа VA.
ЭКМО может обеспечить длительную поддержку сердца у пациентов с кардиогенным шоком, когда невозможно немедленно имплантировать вспомогательное устройство левого желудочка хирургическим путем; переход на вспомогательное устройство левого желудочка часто возможен после восстановления циркуляторной поддержки и оксигенации с помощью ЭКМО. ЭКМО требует перфузии жидкости и интенсивной антикоагуляции, а также постоянного интенсивного мониторинга. Кроме того, левый желудочек не подвергается прямой декомпенсации, и при поддержке ЭКМО может фактически сохраняться некоторая нагрузка на левый желудочек. ЭКМО обычно требует специальной подготовки команды. Несмотря на отсутствие рандомизированных клинических исследований, существуют опубликованные отчеты о случаях использования ЭКМО во время проведения ПХО высокого риска.
В нашем учреждении мы используем ЭКМО-ассистированное PCI с 2012 года для 32 пациентов с осложненным коронарным заболеванием высокого риска, в возрасте 72+/-11 лет (46-93 года), со 100% процентом успеха процедуры и сроком наблюдения 1-1095 дней, со значительным улучшением клинических симптомов и функции сердца после процедуры и 6 смертями в течение периода наблюдения, достигая хороших непосредственных и средне- и долгосрочных результатов.
IABP
TandemHeart
TandemHeart
IMPELLA
Преимущества.
Универсальный доступ: имеется в большинстве катетеризационных лабораторий
Простота в обращении: легкость вживления
Полный ассортимент размеров: 7F, 7.5F, 8F; разные объемы шаров для разных людей
Безопасность: использование волоконно-оптической технологии исключает риск промывки линии жидкостью
Удобство: автоматическая калибровка нуля в естественных условиях
Улучшение: баллоны большой емкости усиливают контрпульсацию
Потенциальные недостатки.
Ограниченный эффект: увеличивает сердечный выброс только на 0,3-0,5 л/мин
Ритм-зависимая: контрпульсация запускается сердечным ритмом
Риски: смещение баллона, разрыв, утечка или захват воздуха, образование тромба в стенке, артериальная эмболия (холестерин, гелий), инсульт, инфекция, ишемия нижних конечностей, гемолиз, кровотечение в месте пункции
Преимущества.
Эффективность: увеличивает сердечный выброс на 4,5 л/мин
Длительное время обслуживания: несколько недель
Не зависит от сердечного ритма
Потенциальные недостатки.
Недостаточное количество имеющегося оборудования
Непульсирующий кровоток
Относительная ишемия легких
Алкалоз вследствие гипервентиляции легких
Риск коронарной сосудистой и цереброваскулярной гипоперфузии
Иногда для поддержания сократительной способности сердца требуются сопутствующие ИАБП+/- положительные инотропные препараты, чтобы избежать затихания или растяжения левого желудочка, легочной гипертензии или внутрисердечного тромбоза.
Риск циркуляторной эмболии, инсульта, инфекции, ишемии нижних конечностей, гемолиза, кровотечения в месте пункции
Преимущества.
Эффективность: увеличивает сердечный выброс на 4,0-5,0 л/мин
Более длительное время обслуживания: 14 дней
Не зависит от сердечного ритма
Потенциальные недостатки.
Оборудование не является широко доступным
Требуется проникновение через перегородку и имплантация катетера 21F
Трудоемкая процедура имплантации
Имплантация не может быть проведена во время сердечно-легочной реанимации
Относительно сложная операция после имплантации
Риск тяжелой гипоксии из-за смещения головки канюли левого предсердия в правое предсердие
17F канюляция бедренной артерии чревата сосудистыми осложнениями
Риск циркуляторной эмболии, инсульта, инфекции, гемолиза, кровотечения в месте пункции
Преимущества.
Хорошая эффективность: увеличивает сердечный выброс на 2,5-4,0 л/мин
Более длительное время обслуживания: 7 дней
Не зависит от ритма: но требует хорошего наполнения левого желудочка
Потенциальные недостатки.
Широко не оснащены
Толстый диаметр трубки: 12-14F, повышенный риск сосудистых осложнений
Непульсирующий кровоток
Возможность проскока входного отверстия катетера из левого желудочка в аорту
Риск ишемии нижних конечностей при плохой периферической перфузии у пациентов с избыточным весом, риск эмболии в кровообращении, инсульта, инфекции, гемолиза, кровотечения в месте пункции
Соображения по выполнению сложных коронарных вмешательств высокого риска с использованием механического вспомогательного кровообращения.
1. использование аппаратов искусственного кровообращения при сложных коронарных вмешательствах высокого риска требует совместного соглашения между сердечно-сосудистыми врачами и сердечно-сосудистыми хирургами и совместного подхода к процедуре.
2. перед началом лечения необходимо провести тщательную оценку состояния пациента, чтобы убедиться в отсутствии необратимых повреждений других жизненно важных органов по всему телу и в том, что есть большая надежда на то, что после завершения процедуры реконструкции кровотока сердечные сосуды могут быть отключены от вспомогательной системы кровообращения, в противном случае не приступайте к процедуре.
3. в мае 2015 года Американский колледж кардиологии, Американское общество кардиоторакальной хирургии и Общество гемодинамической восстановительной терапии и другие профессиональные академические институты совместно выпустили экспертный консенсус по использованию устройств чрескожного механического вспомогательного кровообращения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Консенсус предусматривает использование устройств чрескожного механического вспомогательного кровообращения при наличии тяжелой левожелудочковой недостаточности (EF менее 20-30%), сложных поражениях с большим коронарным сосудистым снабжением, сложных поражениях с единственным выжившим сосудом При наличии тяжелой левожелудочковой недостаточности (EF менее 30-30%), сложных поражений с поражением крупных коронарных сосудов, сложных поражений только одного сосуда и тяжелых трехсосудистых поражений для проведения PCI может быть рассмотрена возможность использования чрескожного устройства вспомогательного кровообращения.