I. Что такое остеоартрит коленного сустава?
Остеоартрит (ОА): заболевание суставов, вызванное целым рядом факторов, приводящее к фиброзу, растрескиванию, изъязвлению и потере суставного хряща. Хронический артрит разрушения хряща с вторичными остеофитами, также известный как дегенеративный артрит, пролиферативный артрит, гипертрофический артрит и возрастной артрит.
II. Причины остеоартрита
Спортивные травмы
Лишний вес
Преклонный возраст
Наследственность
Диагностические критерии: (критерии Американского колледжа ревматологии (ACR); критерии Европейской лиги против ревматизма (EULAR); критерии Китайского ортопедического общества 2007 года издания).
Боль в колене более 1 месяца Рентген показывает сужение суставного пространства, склероз хряща, нижней части кости, кистозные изменения, образование костных излишков Суставная жидкость прозрачная и вязкая, лейкоциты < 2000/мл Возраст ≥ 40 лет Утренняя скованность < 30 мин с шумом трения костей IV. Цели лечения Для контроля боли, снижения инвалидности, улучшения функции суставов, повышения качества жизни и предотвращения неблагоприятных последствий V. Основной план лечения 2007 Китайская ортопедическая ассоциация (COA) - Руководство по диагностике и лечению остеоартрита 2008 Национальный институт здоровья и клинического мастерства (NICE) - Национальные клинические рекомендации по лечению ОА 2008 Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS) - Клинические рекомендации по лечению ОА коленного сустава 2010 Osteoarthritis Research Society International (OARSI) - Руководство по лечению ОА тазобедренного и коленного суставов 2012 Американский колледж ревматологии (АКР) - Рекомендации АКР по немедикаментозному и фармакологическому лечению остеоартрита кистей, тазобедренных и коленных суставов 2013 Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS) - Рекомендации по лечению остеоартрита коленного сустава на основе доказательной медицины, второе издание VI. Основа лечения Нелекарственные методы лечения. 1. физическая терапия Аэробные фитнес-упражнения низкой интенсивности Упражнения на развитие функции суставов и гибкости Силовые тренировки: эффект небольшой или умеренный, но эффективность сопоставима с эффективностью обезболивающих и НПВС. Аэробные упражнения и силовые упражнения для квадрицепса в домашних условиях могут уменьшить боль и улучшить двигательную функцию. Программы аэробной ходьбы в сочетании с другими методами лечения могут улучшить скованность суставов, силу, подвижность и выносливость у пациентов с ОА в краткосрочной перспективе. У пациентов с двусторонним ОА коленного сустава эффективность лечебной физкультуры, ультразвука и электротерапии оценивалась с помощью теста на шестиминутную ходьбу, который показал, что все три метода лечения уменьшают боль и улучшают функцию сустава, но тест на шестиминутную ходьбу показал, что лечебная физкультура была наиболее эффективной. Упражнения на равновесие можно выполнять умеренно, но скручивания и высокоударные упражнения не рекомендуются. 2. контроль веса Крупное (n=823) проспективное 22-летнее исследование показало, что у людей с ИМТ ≥30 риск развития ОА коленного сустава в 7 раз выше, чем у людей с ИМТ <25. Общая потеря веса не менее 5% у людей с избыточным весом или со скоростью 0,25% в неделю в течение 20 недель может значительно уменьшить боль в колене и улучшить функцию суставов. Поэтому настоятельно рекомендуется контроль веса. Однако низкоэнергетические рецепты похудения могут привести к потере мышечной ткани и силы в нижних конечностях. 3. самоменеджмент и образование и информация о здоровье Несколько руководств настоятельно рекомендуют этот метод лечения в качестве одного из основных; однако после повторной оценки ACR по системе GRADE уровень рекомендации указан как условная, а не настоятельная рекомендация. 4. физиотерапия, акупунктура и электростимуляция Хотя физиотерапия может привести к рентгенологическому подтверждению увеличения роста костей, это не связано со степенью сужения суставного пространства, а последние данные МРТ показывают, что физиотерапия может увеличить объем коленного хряща и уменьшить повреждение хряща. Было показано, что традиционная китайская акупунктура и транскутанная электростимуляция обеспечивают облегчение некоторых видов боли, но не всех. 5. совершенствование силовой линии или траектории движения надколенника Коленный бандаж, трудно продвигаемый Клиновые вставки Снижение нагрузки на суставы, поддержка подвижности Клейкая повязка надавливает и тянет для фиксации кожи на поверхности надколенника, косвенно вытягивая надколенник медиально для улучшения смещения надколенника наружу у пациентов с ОА. 6. психологическое вмешательство Факторы могут влиять на переносимость боли пациентом. Обучение пациентов навыкам преодоления боли с помощью когнитивно-поведенческой терапии может уменьшить восприятие боли пациентом и снять стресс. Фармакологическое лечение 1. Препараты первой линии для облегчения симптомов 2. другие пероральные препараты для облегчения симптомов 3. Внутрисуставные инъекции 4. безрецептурная (безрецептурная) диетотерапия 5. Местное применение наркотиков a) Трансдермальная абсорбция, прямое действие b) Определенное действие с минимальными системными реакциями Например: эмульсии, кремы, пластыри Системные анальгетики Ацетаминофен (парацетамол, Benadryl, Tylenol, Piriton): предпочтительнее ацетаминофен (4 г/день, разовая безрецептурная доза <650 мг) НПВС: ACR настоятельно рекомендует использовать топические препараты НПВС в возрасте старше 75 лет Опиоиды: трамадол, дулоксетин или внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты рекомендуются при наличии возможности. Совместное назначение ИПП Другие пероральные препараты для лечения паллиативных состояний Опиоидные анальгетики или дульколакс при определенных условиях Дулоксетин (ингибитор обратного захвата 5-гидрокситриптамина и норадреналина): рекомендуется пациентам с депрессией и симптомами нейропатической боли (иррадиирующая, жгучая боль, булавки и иголки). Внутрисуставные инъекции Кортикостероиды Гиалуроновая кислота Большие разногласия по поводу внутрисуставной инъекционной терапии Руководство ACR прямо не рекомендует инъекции НА для пациентов с ОА, а последние руководства NICE и AAOS не рекомендуют инъекции НА. "Хотя некоторые независимые исследования выявили статистически значимые различия в клинических исходах, степень улучшения исходов при метаанализе не достигла минимального значения клинически значимого изменения" (Минимальная клинически значимая разница ;MC II) "Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы определить, каким пациентам подходит гиалуроновая кислота и какие пациенты более чувствительны к ней" - Дэвид С. Джевсевар: председатель Комитета по контролю качества и стоимости на основе доказательств AAOS. Безрецептурная диетотерапия Глюкозамин, хондроитин, гидролизаты коллагена (ГК) и несапонируемые соевые унты авокадо (НСА): представляют собой группу препаратов, которые обеспечивают прямую хондропротекцию и симптоматическое облегчение у пациентов с ОА. Однако в новых рекомендациях NICE и AAOS они прямо отвергаются, поскольку нет убедительных доказательств в пользу их использования в качестве рутинной терапии. VII. Резюме Основное лечение: лечебная физкультура и контроль веса Предпочтительный препарат: ацетаминофен Местные препараты НПВС наиболее безопасны Путь к локальному изучению рекомендаций по лечению остеоартрита.