С быстрым развитием транспортной отрасли заболеваемость травматическим повреждением спинного мозга (ТПС) растет с каждым годом. Заболеваемость ТПС в США составляет 28-55 на миллион человек, примерно 10 000 новых случаев в год, причем заболеваемость наиболее высока среди молодых людей. Статистика США показывает, что стоимость лечения ИБС непосредственно для всего США в 1995 году составила 7,7 млрд. долларов США, и хотя в Китае нет точных статистических данных по этому вопросу, реальная ситуация может превышать американскую с точки зрения доли населения. Острая ИБС ложится тяжелым финансовым и психологическим бременем на общество, семьи и отдельных людей, поэтому общество в целом отчаянно нуждается в полном излечении ИБС, которая, как показали многочисленные исследования, подразделяется на первичное и вторичное повреждение в зависимости от развития патологии. Исследования показали, что профилактика и обратное развитие вторичной ИБС важны для максимального увеличения оставшейся функции спинного мозга и содействия структурной и функциональной реконструкции поврежденного спинного мозга, и в настоящее время это один из основных методов лечения ИБС. Поскольку не существует конкретного препарата, который был бы эффективен для предотвращения и обратного развития вторичной СКИ и способствовал бы неврологическому восстановлению, хирургическое вмешательство широко используется в Северной Америке для клинического лечения острой СКИ. Однако из-за отсутствия хорошо спланированных и тщательно проведенных рандомизированных контролируемых клинических исследований до сих пор существует множество разногласий относительно определения временного окна для хирургического лечения, выбора хирургической процедуры и эффективности хирургического вмешательства в продвижении неврологического восстановления. В данной статье рассматривается ход исследований по влиянию сроков хирургического вмешательства на прогноз острой травмы спинного мозга. Ян Минь, отделение ортопедо-травматологической хирургии, Горная больница Ицзи, Медицинский колледж Ваньань 1. Влияние выбора времени оперативного вмешательства на прогноз острой травмы спинного мозга у животных Исследования показали, что отек после ТЧМТ является вазогенным отеком, вызванным потерей целостности эндотелиальных клеток и повышенной проницаемостью сосудов вследствие травмы, а поскольку твердая мозговая оболочка спинного мозга относительно неподвижна и нелегко расширяется, интрамедуллярный отек распространяется на соседние сегменты повреждения и сопровождается Интрамедуллярное давление повышается. Через 24-48 часов после тяжелой ИЦН наблюдается некроз в месте повреждения, особенно выраженное кровоизлияние в центральной области серого вещества спинного мозга. Через несколько дней в геморрагической зоне образуется полость, а в цефалокаудальных 2 см спинного мозга в центре повреждения наблюдается диффузный некроз, обычно с более четкими некротическими границами. Это постепенное развитие образования полостей и некрозов в области травмы и в непосредственной близости от нее часто сопровождается характерными патологическими изменениями, такими как инфаркт, известный как посттравматический инфаркт. Измененный приток крови к спинному мозгу после ИБС является важной причиной некроза спинного мозга и потери неврологических функций, а также важной причиной вторичного повреждения спинного мозга. В 1999 году Димар и др. продемонстрировали, что ранняя декомпрессия спинного мозга эффективна в облегчении и обращении вспять вторичного повреждения спинного мозга. Они воспроизвели крысиную модель ударной травмы грудного отдела спинного мозга, а затем поместили эпидуральное компрессионное устройство, чтобы вызвать непрерывную компрессию грудного отдела спинного мозга, с последующей декомпрессией через 0, 2, 6, 24 и 72 часа после травмы. Шилдс и др. воспроизвели умеренное повреждение спинного мозга на уровне Т10 у крыс и вызвали 38% и 43% спинальный стеноз, имитирующий клинический спинальный стеноз, вызванный переломом и вывихом позвоночника, соответственно. Результаты этого исследования показали, что крысы, подвергшиеся ранней хирургической декомпрессии через 6 или 12 часов после травмы, имели лучшую способность поддерживать вес своего тела, чем те, у которых декомпрессия была отложена до 24 часов после травмы. Послеоперационная патоморфология показала, что ранняя хирургическая декомпрессия после травмы спинного мозга оказала защитное действие на аксоны спинного мозга крыс, уменьшив площадь повреждения спинного мозга и способствуя восстановлению функции задних конечностей. Исходя из вышеприведенного анализа, большинство ученых считают, что прогноз неврологической функции после острой Травмы тесно связан с тремя факторами: 1) степенью мгновенной первичной травмы; 2) степенью сдавления спинного мозга вследствие смещения перелома позвонков или гематомы; и 3) продолжительностью сдавления спинного мозга. С точки зрения современного клинического лечения, существует консенсус, что спинальные хирурги обычно используют интервенционные методы лечения декомпрессии поврежденного сегмента позвоночника, репозиции смещения перелома, стабилизации и сращения позвоночника для облегчения или снятия двух последних факторов, способствующих повреждению спинного мозга. Хотя экспериментальные исследования на животных показали, что ранняя декомпрессия спинного мозга в течение нескольких часов после повреждения спинного мозга обеспечивает максимальное облегчение и обратное развитие вторичного повреждения спинного мозга для оптимального неврологического восстановления, среди спинальных хирургов ведутся значительные дебаты относительно оптимальных сроков интервенционного хирургического лечения после SCI, сфокусированные на определении окна раннего хирургического лечения и на том, увеличивает ли ранняя хирургия риск осложнения и ухудшение неврологической функции. Некоторые считают, что хирургическое лечение в период от 24 до 14 дней после SCI недостаточно, чтобы изменить или обратить вспять течение вторичного повреждения спинного мозга, и что ранняя экстренная операция повышает риск хирургического вмешательства при SCI, которая часто связана с множественными повреждениями по всему телу. В данном исследовании у четырех из 26 пациентов, перенесших операцию в течение 5 дней после травмы, наблюдалось неврологическое ухудшение, в то время как ни у одного из 44 пациентов, перенесших операцию после 5 дней, не было неврологического ухудшения. Авторы пришли к выводу, что раннее хирургическое вмешательство нецелесообразно, особенно у пациентов с шейным SCI. Однако у 10 из 149 пациентов, ожидавших операции или получивших хирургическое лечение, также наблюдалось ухудшение неврологической функции, и частота случаев была такой же, как у пациентов, получивших раннее хирургическое лечение. Поэтому Wang Yansong et al. проанализировали исследование Marshall без достаточных данных, чтобы показать связь между выбором сроков хирургического лечения и ухудшением неврологической функции. Напротив, ухудшение неврологической функции, возникающее у консервативно леченных пациентов, скорее всего, связано с нестабильностью сегмента спинальной травмы и не имеет четкой связи с выбором времени операции. С дальнейшим изучением механизмов вторичной СКИ исследователи предложили два «золотых окна» клинического лечения на основе общенационального протокола рандомизированного контролируемого клинического исследования острой травмы спинного мозга: ударная терапия высокими дозами метилпреднизолона, проведенная в течение 8 часов после острой СКИ, связана с некоторой эффективностью, а ударная терапия высокими дозами метилпреднизолона, проведенная в течение 3 часов после травмы, связана с лучшей эффективностью. Эти исследования ясно показывают, что лечение острой ИБС должно быть направлено на механизм вторичного повреждения спинного мозга и что выбор временного окна для интервенционного лечения особенно важен в клиническом ведении острой ИБС. В клинической практике такие факторы, как неотложная помощь, реанимация, транспортировка, визуализация и подготовка к операции после травмы шейного отдела позвоночника делают интервенционное хирургическое лечение в течение 3-8 часов после нанесения острой SCI у большинства пациентов неосуществимым.Ng et al. 1996-1997 в 26 пациентах с травматическим перекрытием позвоночного канала C3-T1 на 25% и более в восьми центрах хирургии позвоночника в Северной Америке в течение 8 часов после травмы Декомпрессионная терапия проводилась: 1) только тракция; 2) тракция плюс операция; 3) только операция. Результаты показали, что в восьми упомянутых выше центрах хирургии позвоночника травму шейного отдела позвоночника получили менее 10% пациентов, соответствующих этим критериям, и только двум пациентам удалось провести хирургическую декомпрессию в течение 8 часов после травмы, а семи пациентам хирургическая декомпрессия была проведена в течение 12 часов после травмы. Результаты этого проспективного нерандомизированного контролируемого исследования показывают, что хирургическая декомпрессия в ранние сроки после травмы не увеличивает частоту осложнений, связанных с операцией. Авторы пришли к выводу, что задержка транспортировки и визуализации были основными причинами, по которым большинство пациентов не смогли пройти хирургическую декомпрессию в течение 8 часов, и предложили пересмотреть новые процедуры, чтобы больше пациентов могли пройти хирургическую декомпрессию в течение 8 часов после травмы. В другом проспективном нерандомизированном контролируемом исследовании изучались 49 пациентов с ИБС, подвергшихся хирургической декомпрессионной фиксации в течение 8 часов после травмы. Авторы обнаружили, что у пациентов, прооперированных в течение 8 часов после травмы, неврологические функции восстанавливаются не лучше, чем у тех, кто был прооперирован или не был прооперирован в течение 8-24 часов после травмы, и пришли к выводу, что прогноз для неврологических функций после ИБС в первую очередь связан со степенью первоначального повреждения спинного мозга. Однако авторы не уточнили количество пациентов, у которых хирургическая декомпрессия была завершена в течение 8 часов, и небольшое количество пациентов, включенных в хирургическую группу, также могло быть важным фактором при определении исхода. В проспективном нерандомизированном контролируемом исследовании 91 пациента с травмой шейного отдела спинного мозга Papadopoulos и др. обнаружили, что 34 пациента, которым была проведена экстренная хирургическая декомпрессия под контролем МРТ в течение 12,6 часов с момента травмы, получили травму шейного отдела спинного мозга. Наблюдалось удовлетворительное восстановление неврологических функций и отсутствие значительных экстренных хирургических осложнений. Авторы насчитали 39 удовлетворительных неврологических восстановлений среди 66 пациентов, перенесших операцию (включая некоторых с полным SCI), по сравнению с 6 из 25 пациентов в нехирургической группе, но они не сравнивали разницу в неврологическом восстановлении между пациентами, перенесшими хирургическую декомпрессию в течение 12,6 часов после чрезвычайной ситуации, и теми, кто перенес хирургическую декомпрессию после этого времени, что, возможно, связано с небольшим количеством пациентов в этой группе. Чтобы установить возможность проведения стандартного крупномасштабного рандомизированного контролируемого проспективного клинического исследования для определения взаимосвязи между сроками хирургической декомпрессии после SCI и неврологическим восстановлением, Татор и др. провели ретроспективное клиническое исследование: полученные авторами ретроспективные данные клинических случаев поступили из 36 центров спинальной хирургии в Северной Америке, при этом критериям включения соответствовали 585 пациентов в период с 1994 по 1995 год, что составляет лишь 50% от числа тех же пациентов, поступивших в эти центры за тот же период. Остальные 50% не были включены в список из-за поздней госпитализации, возраста, открытой травмы и отсутствия компрессии спинного мозга. Из этих пациентов 65% подверглись хирургической декомпрессии: 23,5% в течение 24 часов после травмы; 15,8% через 25-48 часов после травмы; 19% через 48-96 часов после травмы; и 41,7% через 5 дней. Авторы пришли к выводу, что нет четких доказательств того, что описанное выше хирургическое лечение способствует неврологическому восстановлению, и существуют значительные споры о том, уменьшает ли ранняя операция продолжительность пребывания в больнице, такие осложнения, как пневмония и тромбоз глубоких вен. Хотя хирургическая декомпрессия чаще используется врачами Северной Америки для лечения острых повреждений спинного мозга, среди клинических лечебных центров нет единого мнения относительно выбора интервенционного хирургического лечения после травмы. Основываясь на статистике, согласно которой лишь небольшое количество пациентов получает хирургическое лечение в течение 24 часов, авторы пришли к выводу, что если для определения оптимального временного промежутка для лечения после травмы необходимо провести крупное рандомизированное контролируемое проспективное клиническое исследование, то для того, чтобы больше пациентов доставлялись в больницу для лечения в кратчайшие сроки после травмы, необходимо более широкое просвещение населения по оказанию первой помощи в полевых условиях и специальное обучение врачей отделений скорой помощи. Основываясь на этих результатах, Rosa et al. далее определили операцию декомпрессии спинного мозга в течение 24 часов после травмы как группу раннего хирургического лечения, а операцию после 24 часов — как группу позднего хирургического лечения. Авторы провели ретроспективный обзор литературы по клиническим исследованиям, опубликованной в 1996-2000 годах, и проанализировали клинические данные 1687 пациентов, которые прошли раннюю хирургическую декомпрессию, позднюю хирургическую декомпрессию и нехирургическое лечение соответственно, показав, что ранняя интервенционная хирургическая декомпрессия, репозиция и стабилизация позвоночника в течение 24 часов после острой травмы, по крайней мере, с точки зрения безопасности, соответствует отсроченной операции после 24 часов после травмы, но что те, кому была проведена хирургическая декомпрессия и стабилизация позвоночника в течение 24 часов после травмы, были более безопасны, чем те, кому была проведена хирургическая декомпрессия. Пациенты, которым была проведена срочная операция в течение 24 часов, имели более высокий уровень неврологического восстановления. Однако, по результатам анализа однородности, авторы пришли к выводу, что только у пациентов с неполным ИБС, перенесших раннюю хирургическую декомпрессию, клинические исходы были лучше (89,7%). Авторы признают, что ранняя хирургическая декомпрессия при острой травме спинного мозга является практическим вариантом лечения, однако в клинических исследованиях было выявлено множество различных переменных, влияющих на конечный результат неврологического восстановления, и поэтому проспективное, рандомизированное контролируемое клиническое исследование является лучшим способом определить время проведения интервенционной хирургической декомпрессии как можно раньше. Например, в исследовании Tuil et al [20] большая доля пациентов с шейным SCI класса А по классификации ASIA с сопутствующей гипотонией и брадикардией получили хирургическую декомпрессию в среднем через 80,9 часов после травмы, по сравнению с 58 часами для пациентов с тем же уровнем травмы без сопутствующей гипотонии и брадикардии. Все эти переменные являются факторами, которые влияют на определение времени до операции и снова могут оказать влияние на прогноз неврологической функции. По этим причинам большинство клинических исследователей ограничивают раннюю хирургическую декомпрессию 72 часами после травмы, а позднюю — более 72 часами после травмы, в зависимости от клинической ситуации. 15 из 30 пациентов с шейным SCI в обзоре Mirza et al. перенесли хирургическую декомпрессию в течение 3 дней после травмы, а остальные 15 — через 3 дня. Авторы отметили, что раннее хирургическое лечение в течение 3 дней способствовало восстановлению неврологических функций и не увеличивало частоту осложнений, сокращая при этом продолжительность пребывания в стационаре. В отличие от этого, Sapkas et al [22] ретроспективно проанализировали данные группы из 31 пациента, которым была проведена хирургическая декомпрессия и фиксация в течение 72 часов после травмы, и 36 пациентов, которым было проведено хирургическое лечение после 72 часов после травмы, и пришли к выводу, что не было разницы в общем неврологическом прогнозе между ранним и поздним хирургическим лечением. Только у пациентов с первоначальным неполным повреждением шейного отдела спинного мозга был потенциал для послеоперационного неврологического восстановления, и ранняя операция может быть более полезной для пациентов с неполным повреждением спинного мозга. Кроме того, раннее хирургическое вмешательство при шейном SCI было безопасным и не показало послеоперационного ухудшения неврологической функции. Авторы признают, что определение 72 часов после травмы как раннего срока, возможно, на самом деле не является оптимальным сроком для раннего интервенционного хирургического лечения и что необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные контролируемые исследования. Клиническое исследование Vaccaro et al. о прогностическом влиянии ранней или поздней хирургической декомпрессии на неврологическую функцию в группе пациентов с шейным SCI является единственным доступным проспективным рандомизированным контролируемым исследованием. Авторы провели лечение 34 пациентов с ранней хирургической декомпрессией в течение 72 часов после травмы и 38 пациентов с операцией через 5 дней после травмы. Результаты клинических данных не выявили различий между группами раннего и позднего хирургического лечения в плане неврологического восстановления и длительности пребывания в стационаре. Однако стоит отметить, что в этой группе 20 пациентов были потеряны для последующего наблюдения, поэтому необходимы дальнейшие клинические исследования. Многочисленные ученые в Китае также провели ряд полезных исследований о взаимосвязи между сроками хирургических вмешательств и прогнозом неврологической функции после острой травмы шейного отдела спинного мозга. Общепринято, что хирургические вмешательства при острой травме шейного отдела позвоночника должны проводиться как можно раньше, в течение 3 дней после травмы, в надежде на лучшее неврологическое восстановление. Duh и др. использовали анализ клинических данных Второго национального исследования по лечению ИБС для изучения неврологического восстановления пациентов, перенесших операцию в ранние (в течение 25 часов) и поздние (более 200 часов) сроки после ИБС, а также пациентов, получавших консервативное лечение, и пришли к выводу, что как ранние, так и поздние операции способствовали неврологическому восстановлению, без существенной разницы между ними. Анализ авторов предполагает, что хирургическое окно в 25 часов и более 200 часов после травмы позволило избежать посттравматического периода отека спинного мозга и, следовательно, ухудшения неврологической функции, которое могло бы произойти в результате операции. Стоит отметить, что данное клиническое исследование было рандомизированным, двойным слепым контролируемым исследованием эффективности двух препаратов для лечения травмы спинного мозга, поэтому отбор пациентов по времени операции не позволял рандомизировать группы, и авторы осознают, что выводы данного исследования требуют дальнейших клинических проспективных, рандомизированных контролируемых исследований. Влияние сроков оперативного вмешательства на осложнения и длительность пребывания в стационаре у пациентов с клинической острой травмой спинного мозга является одним из спорных вопросов, затрагивающих сроки оперативного вмешательства. Однако, благодаря быстрому улучшению современных методов спинальной хирургии и уверенности хирургов, интенсивной терапии и нейроанестезии, разница в хирургических осложнениях, связанных с ранней операцией при острой травме спинного мозга, по сравнению с неоперативным лечением, незначительна. Проспективное исследование, проведенное Уотерсом и др. среди 2204 пациентов с травмой спинного мозга, не выявило разницы в частоте осложнений между хирургической и нехирургической группами. Mckinley и др. пришли к выводу, что хотя раннее хирургическое вмешательство в течение 72 часов после травмы не способствовало лучшему неврологическому восстановлению, оно сократило продолжительность пребывания в больнице и уменьшило количество респираторных осложнений, таких как пневмония и ателектаз. Поэтому в большинстве современных литературных источников высказывается мнение, что хирургическое вмешательство в течение 3 дней после травмы является безопасным при травме спинного мозга. 4. Проблемы клинических исследований Fehlings et al. разделили результаты клинических исследований на три категории: класс I — хорошо спланированные рандомизированные контролируемые клинические исследования со строгими протоколами; класс II — проспективные нерандомизированные контролируемые исследования; класс III — ретроспективные исследования или отчеты о случаях и экспертные обзоры. Fehlings et al. недавно провели систематический обзор опубликованной литературы по влиянию декомпрессии на неврологическое восстановление после SCI за последние 10 лет, и особенно за последние 5 лет. Было обнаружено, что из всех 66 публикаций ни одна не была клиническим исследованием класса I, а все были клиническими исследованиями класса II и III. Из них только одно исследование смогло достичь рандомизированного контролируемого группирования, в то время как остальные клинические исследования не смогли достичь рандомизированного контролируемого группирования. Исходя из этого, Fehlings et al. пришли к выводу, что связь между сроками острой декомпрессии при ИБС и прогнозом неврологического восстановления в современных клинических исследованиях неубедительна. Для решения этой клинической проблемы их исследовательский центр в Университете Торонто совместно с несколькими другими институтами позвоночника инициировал многоцентровое (в одном исследовательском подразделении нет достаточного количества клинических случаев для дальнейшего разделения пациентов на подгруппы для контролируемых исследований), проспективное клиническое исследование для оценки хирургической декомпрессии в течение 24 часов (ранней) и после 24 часов (поздней) после острой травмы спинного мозга. хирургической декомпрессии на прогноз шейного SCI. Это исследование требует хорошего сотрудничества между спинальными хирургами и врачами, занимающимися визуализацией, и высокого уровня неотложной критической помощи, что, по мнению авторов, доступно в многоцентровом исследовании, описанном выше. Однако авторы анализируют, что ряд факторов, таких как этические и технические аспекты, ограничили рандомизированное контролируемое распределение пациентов по группам в данном исследовании. В своем исследовании Mckinley et al [9] отметили следующие особенности в составе группы ранней хирургии в течение 72 часов: большинство пациентов были высокоэнергетическими травмы, полученные в результате автомобильных аварий, и большое количество пациентов женского пола. Авторы пришли к выводу, что высокоэнергетические травмы при ДТП, в отличие от травм при падении и медикаментозных травм спинного мозга, связаны с переломами позвонков и нестабильностью и поэтому требуют раннего хирургического вмешательства. Пациенты, которым была проведена операция после 72 часов после травмы, имели неполную ИБС. Эта клиническая информация отражает сложность рандомизации групп в клинической практике. Поэтому авторы предполагают, что отсутствие разницы в неврологическом восстановлении между группами раннего и позднего хирургического и нехирургического лечения в данном исследовании может быть связано с различным неврологическим статусом пациентов на момент первоначального распределения по группам. 5. Заключение Хотя многочисленные исследования на животных показали, что ранняя хирургическая декомпрессия после травмы спинного мозга может облегчить и обратить вспять вторичное повреждение спинного мозга, до сих пор нет клинического консенсуса относительно того, существует ли такое же окно лечения для хирургической декомпрессии, как в исследованиях на животных. Другими словами, среди клиницистов нет единого мнения относительно роли хирургии в лечении острой ИБС и сроков проведения операции. На основании большого количества клинических исследований класса II, первоначальные рекомендации заключаются в том, что ранняя хирургическая декомпрессия в течение 72 часов является безопасной и эффективной у гемодинамически стабильных пациентов, и что экстренная хирургическая декомпрессия должна быть рекомендована пациентам с прогрессирующим неврологическим ухудшением после ИЦН. И на основании обширных данных клинических исследований класса III, предварительно предложенная альтернатива заключается в том, что хирургическая декомпрессия при остром шейном SCI является практичным вариантом лечения, при условии, что у пациента нет угрожающей жизни мультисистемной травмы и хирургическая декомпрессия проводится в течение 24 часов после травмы, когда это возможно, при этом также снижается частота посттравматических осложнений и сокращается продолжительность пребывания в больнице. В заключение следует отметить, что глобальное многоцентровое систематическое совместное обсуждение клинических случаев большой выборки является одним из путей решения этой сложной медицинской проблемы ИБС.