Так называемый синдром предвозбуждения — это синдром, при котором в дополнение к нормальной проводящей системе сердца существуют дополнительные проводящие пути между предсердиями и желудочками (например, дополнительные обходные пути, показанные на рис. 1), которые приводят к тому, что электрические импульсы из предсердий предвозбуждают частично или полностью мышцы желудочков. Впервые этот синдром был описан в 1930 году Вольфом, Паркинсоном и Уайтом и поэтому известен также как синдром W-P-W. Распространенность синдрома предвозбуждения составляет 0,15-1,6%, причем преобладают мужчины. Само по себе предвозбуждение желудочков не вызывает симптомов и, как правило, имеет хороший прогноз. Чэнь Инвэй, отделение сердечно-сосудистой медицины Первого филиала Чжэнчжоуского университета Рисунок 1. Дополнительное шунтирование показано красной стрелкой Предвозбуждение само по себе не вызывает симптомов, а у пациентов с основным заболеванием сердца могут быть сопутствующие симптомы и признаки. Однако синдромы предвозбуждения часто приводят к развитию множественных аритмий, среди которых наиболее часто (примерно в 80% случаев) встречается атриовентрикулярная тахикардия (на рис. 2 показан эпизод тахикардии, опосредованный шунтированием предвозбуждения, с частотой желудочков около 200 ударов в минуту). Важно отметить, что предвозбуждение часто сочетается с фибрилляцией предсердий, а эпизоды фибрилляции предсердий могут иметь предсердную волну 350-600 уд/мин. Такая быстрая предсердная волна может передаваться по обходному пути, поэтому синдромы предвозбуждения в сочетании с фибрилляцией или трепетанием предсердий могут вызывать быстрое возбуждение желудочков (в большинстве случаев частота желудочков исключительно высока — до 180-200 уд/мин, а фибрилляция желудочков может возникать при частоте желудочков более 200 уд/мин, что значительно повышает риск внезапной смерти у пациентов. Пациенты имеют значительно повышенный риск внезапной смерти) (как показано на рис. 3 эпизоды фибрилляции предсердий с быстрой частотой желудочков, фибрилляция желудочков). Рисунок 2. Электрокардиограмма пациента с предвозбуждением во время эпизода тахикардии с частотой желудочковых сокращений почти 200 уд/мин Рисунок 3. При предвозбуждении в сочетании с фибрилляцией предсердий быстрые волны фибрилляции предсердий возбуждают миокард желудочков по коллатеральному каналу, вызывая фибрилляцию желудочков Диагностика: Диагностика предвозбуждения у пациентов с типичной электрокардиограммой синдрома предвозбуждения не представляет трудностей. При перемежающемся синдроме предвозбуждения диагностика часто затруднена. Выявить волны предвозбуждения помогают многократные электрокардиограммы, амбулаторные электрокардиограммы и тест с физической нагрузкой. Лечение: Наличие волн предвозбуждения само по себе, без эпизодов тахикардии, или эпизодические эпизоды с легкой симптоматикой, как правило, не требуют лечения. Частые тахиаритмии следует лечить с помощью медикаментов, транскатетерной радиочастотной абляции или хирургического вмешательства. Фармакологическое лечение: если синдром предвозбуждения связан с тахикардией с узким QRS (в основном рефрактерная тахикардия цис-типа, при которой возбуждение из предсердия передается вниз в желудочек через АВ-узел, а затем обратно в предсердие через шунт после рефрактерного возврата, и затем тахикардия формируется повторно), для лечения синдрома могут использоваться средства, блокирующие атриовентрикулярный узел, такие как стимуляция блуждающего нерва, внутривенный аденозин, верапамил и т.д. Если синдром предвозбуждения осложняется тахикардией с широким QRS, аденозин и блокаторы АВ-узла следует отключить. При этом типе ритма желудочек возбуждается в основном за счет переднего проведения по обходному каналу (что также может проявляться в виде широкой волны QRS при сочетании с блокадой пучковой ветви), и если использовать блокатор АВ-узла, проведение может передаваться вниз к желудочку только через обходной канал, а поскольку обходной канал не обладает свойствами АВ-узла, защищающими от уменьшения проведения, может возникнуть быстрое возбуждение, такое как трепетание/фибрилляция предсердий. Поскольку коллатеральный канал не обладает свойствами АВ-узла, защищающими от уменьшения проводимости, быстрое возбуждение, такое как трепетание/фибрилляция предсердий, может передаваться на желудочки в соотношении 1:1, что чревато фибрилляцией желудочков и остановкой сердца. У таких пациентов можно рассмотреть возможность применения препаратов, удлиняющих рефрактерный период как АВ-узла, так и паравентрикулярного канала (пропафенон, амиодарон и др.), а у пациентов с гемодинамической нестабильностью предпочтительнее проводить кардиоверсию постоянным током. Катетерная абляция: транскатетерная радиочастотная абляция в настоящее время является лучшим методом лечения синдрома предвозбуждения (рис. 4), поскольку радиочастотная абляция устраняет анатомическую основу, при которой развивается синдром предвозбуждения, и поэтому является лечебной, а частота успеха одной процедуры в опытных центрах составляет более 95%. Рисунок 4. Катетерная абляция предвозбуждения, показанная красной стрелкой Случай: пациент 58 лет, мужчина, периодическое сердцебиение в течение 2 лет, повторяющееся с черной 1 неделю поступил в больницу, обычная электрокардиограмма пациента предполагает предвозбуждение электрокардиограммы (левая обходная волна предвозбуждения, рисунок 5), 1 неделю назад, когда сердцебиение с черным чистящим средством Mobin технологии испугался отображает вину фибрилляции предсердий с обходным предвозбуждением, желудочковая частота почти 200 ударов / мин, сопровождается низким кровяным давлением, внешних больниц, чтобы дать чрезвычайные электрические кардиоверсии, не сделал Пациент был госпитализирован в наше отделение, после проведения соответствующих исследований электрофизиологическое исследование сердца подтвердило диагноз шунтирующей волны предвозбуждения, расположенной слева, волна предвозбуждения была успешно блокирована радиочастотной абляцией, пациенту была проведена катетеризация для абляции фибрилляции предсердий в связи с частотой эпизодов фибрилляции предсердий в целом, и пациент был выписан из больницы с рядом электрокардиограмм, которые были в норме, и не испытывал сердцебиения. Рисунок 5: Фибрилляция предсердий с передним обходным трактом, учащенный желудочковый ритм Резюме: синдром предвозбуждения — очень распространенная аритмия, которая в целом не опасна. Однако если предвозбуждение сочетается с фибрилляцией предсердий, то быстрая волна фибрилляции предсердий легко проходит через передний обходной тракт и возбуждает желудочек, приводя к трепетанию и фибрилляции желудочков, что опасно для жизни, а эффект от медикаментов неясен, и в этом случае необходима катетерная абляция, которая позволит избежать чрезмерного возбуждения предсердий через обходной тракт после блокады обходного тракта. Успешная блокада обходного тракта предотвращает передачу чрезмерного возбуждения предсердий через обходной тракт в желудочек и тем самым предотвращает внезапную смерть.