Обзор заболеваний
Медуллобластома является наиболее распространенным типом нейроэктодермальной опухоли и может быть разделена на две основные группы в зависимости от ткани, в которой она возникает: одна представляет собой остатки клеток наружного зернистого слоя развивающегося мозга;
Другой тип опухоли — аномальные клетки, возникающие в задней медуллярной герминативной зоне мозжечка, чаще всего встречаются у детей. Опухоль имеет тенденцию к метастазированию по спинномозговой жидкости, либо в боковые желудочки и третий желудочек, либо в субарахноидальное пространство, проникая в спинной мозг и вызывая нейрогенные симптомы или параплегию.
Клиническая картина
Течение медуллобластомы относительно короткое, почти у половины пациентов оно длится менее одного месяца, а у нескольких — до нескольких лет, при этом обычное течение, о котором сообщается в литературе, составляет четыре-пять месяцев и становится более длительным по мере старения пациента. Первые симптомы — головная боль (68,75%), рвота (53,75%) и шаткость при ходьбе (36,25%). Позже могут появиться диплопия, атаксия и потеря зрения.
1. проявление повышенного внутричерепного давления
По мере роста опухоль в мозжечке сдавливает четвертый желудочек и/или акведук среднего мозга, что приводит к обструктивной гидроцефалии, в результате чего повышается внутричерепное давление. Клинические проявления включают головную боль, рвоту и отек диска зрительного нерва. Рвота является наиболее распространенным и может быть единственным ранним клиническим проявлением. Помимо повышения внутричерепного давления, важной причиной рвоты является также прямая стимуляция опухолью вагального ядра в основании четвертого желудочка.
Рвота чаще всего наблюдается утром и часто сопровождается гипервентиляцией. Отек диска зрительного нерва у детей встречается реже, чем у взрослых, вероятно, потому, что повышенное внутричерепное давление в детском возрасте может быть частично компенсировано разделением черепных швов, тогда как у взрослых отек диска зрительного нерва присутствует почти всегда.
2. повреждение мозжечка
Основным проявлением является туловищная атаксия. У пациентов может наблюдаться разная степень шатающейся походки, увеличение расстояния между стопами на ногах или даже неустойчивость в положении стоя и сидя. При инвазии опухоли в верхнюю часть мозжечка пациент наклоняется вперед, а при опухоли в нижней части мозжечка — назад. Поскольку опухоли, инвазирующие нижнюю часть мозжечка, встречаются чаще, то и наклон в заднюю сторону больше.
Развитие опухоли с одной стороны может вызвать различной степени выраженности симптомы поражения полушария мозжечка, в основном атаксические нарушения движений пораженной конечности. Более чем у половины пациентов наблюдается атаксия глазных мышц, в основном горизонтальный нистагм.
3. другие проявления
Диплопия: двусторонний неполный паралич аддукторного нерва вследствие повышения внутричерепного давления проявляется внутренним косоглазием и ограниченной абдукцией обоих глаз. Наличие одностороннего паралича приводящего нерва с ипсилатеральным периферическим параличом лица часто указывает на то, что опухоль инвазировала таламус лицевого нерва у основания четвертого желудочка.
Лицевой паралич: реже опухоль непосредственно иннервирует таламус лицевого нерва у основания четвертого желудочка.
Вынужденное цефалическое положение: Когда опухоль или грыжа мозжечковой миндалины проникают глубоко в спинномозговой канал, они раздражают и сдавливают шейные нервные корешки, вызывая у пациента защитную позиционную реакцию.
Увеличение черепа и признак МакКьюэна: чаще всего встречается у детей младшего возраста из-за повышенного внутричерепного давления и расхождения черепных швов.
Признак конусовидного пучка: вызван увеличением опухоли и давлением вперед на ствол мозга, патологические рефлексы чаще встречаются в обеих нижних конечностях.
Удушье и кашель: возникает, когда опухоль сдавливает ствол мозга и/или Ⅸ-ю и X-ю пары черепно-мозговых нервов, а рвотный рефлекс ослаблен или отсутствует при клиническом осмотре.
Мозжечковый криз: Потеря сознания, замедленное дыхание и повышение артериального давления вследствие нарушения циркуляции спинномозговой жидкости, грыжи миндалин мозжечка или усиления прямого сдавления ствола мозга опухолью, сопровождающиеся положительными двусторонними патологическими рефлексами и даже декортикальным тонусом. Смерть может наступить в течение короткого периода времени из-за быстрой остановки дыхания.
Субарахноидальное кровоизлияние: Опухолевое кровоизлияние из медуллобластомы является одним из основных источников кровотечения при нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии в задней черепной ямке у детей.
4. Метастатические симптомы опухолей головного мозга
Метастазирование опухоли является главной особенностью медуллобластомы. После отсева опухолевых клеток они могут распространяться и имплантироваться по субарахноидальному пространству через циркуляцию спинномозговой жидкости. Спинной мозг, особенно cauda equina, является распространенным местом поражения. Переднее основание черепа также является распространенным местом метастазирования, с несколькими метастазами в различные части мозга. Метастазы могут возникать как до, так и после операции, но последний вариант встречается значительно чаще. Обычными местами отдаленных метастазов являются легкие и кости, но также сообщалось о метастатических поражениях, локализованных в ране.
Дополнительные исследования
Лабораторные исследования: предоперационная люмбальная пункция показана с осторожностью, так как у большинства пациентов с медуллобластомой повышено внутричерепное давление, и спинномозговую жидкость можно искать в дополнение к обычным лабораторным исследованиям. Послеоперационная люмбальная пункция для исследования опухолевых клеток имеет важное значение и предполагает необходимость послеоперационной лучевой терапии всего головного и спинного мозга.
Другие вспомогательные тесты.
1. Рентген черепа
Внутричерепную гипертензию, например, расширение черепных швов, можно увидеть на рентгенограмме черепа.
2.КТ-исследование
Типичная медуллобластома обычно больше 3,5 см в диаметре и располагается в мозжечковых червях в задней черепной ямке по средней линии. Опухоль, вовлекающая верхний земляной вал, распространяется выше выемки мозжечковой занавески. 87% опухолей появляются на КТ черепа как однородные высокоплотные изображения, а 10% — как изоинтенсивные поражения.
Поражения хорошо выражены и в основном располагаются в мозжечковых червях, но у взрослых пациентов они могут чаще наблюдаться в полушариях мозжечка. Улучшение является равномерным и последовательным. Иногда поражение окружает тонкая полоса гипоинтенсивного отека. Четвертый желудочек часто смещен вперед и может быть связан с признаками обструктивной гидроцефалии. При наличии метастазов в субвентрикулярные желудочки могут появляться полные или неполные слегка плотные изображения в виде полосы вокруг желудочков, которые могут быть значительно усилены. Основное отличие от вентрикулярной менингиомы заключается в том, что кальцификация и кистозные изменения в медуллобластоме встречаются редко, а поражения более однородны по плотности.
3.МРТ-исследование
Поскольку интенсивность сигнала паренхимальной части медуллобластомы менее выражена, расположение опухоли и возникающие косвенные признаки более важны для понимания взаимосвязи со стволом мозга, поэтому медианно-сагиттальные сканы особенно важны, а корональные сканы могут использоваться в качестве эталона трехмерного изображения. На 74% сагиттальных снимков МРТ видна очень тонкая полоса с низким уровнем сигнала, отделяющая опухоль от основания четвертого желудочка.
В отличие от вентрикулярных менингиом, медуллобластомы редко распространяются на латеральную подкожную ямку четвертого желудочка и понтоцеребеллярный рог. У меньшинства пациентов МРТ выявляет метастазы по субарахноидальному пространству, показывает размытые границы долей мозжечка, которые более ценны на сагиттальных или корональных сканах МРТ, а имплантированные очаги также значительно усиливаются Gd-DTPA. 97,5% имеют гидроцефалию средней и тяжелой степени.
При медуллобластоме паренхимальная часть опухоли значительно и аномально усиливается Gd-DTPA, в то время как кистозные или некротические участки не усиливаются при сканировании без задержки. Медуллобластома редко бывает кистозной, а опухоли, расположенные в верхней мозжечковой борозде, могут распространяться в область шишковидной железы через foramen ovale. Опухоли, расположенные в верхней части мозжечкового намета, часто сдавливают, смещают кпереди или сужают акведук среднего мозга.
При опухолях, расположенных в верхней части четвертого желудочка, тетрасоматическая пластинка и передний медуллярный парус меняют свое нормальное вертикальное положение на почти горизонтальное, а акведукты расширяются и перемещаются вверх. Медуллобластома может показать на Т1-изображениях остаток спинномозговой жидкости в форме полумесяца по периферии опухоли, который представляет собой остаток четвертого желудочка, не полностью занятый опухолью.
Дифференциальный диагноз
Диагноз: У детей, особенно мальчиков в возрасте 4-10 лет, с необъяснимой головной болью, рвотой и неустойчивой походкой, в первую очередь следует рассмотреть возможность медуллобластомы. Если обнаружены отек диска зрительного нерва, транскулярная атаксия, нистагм или вынужденное положение головы, следует сильно заподозрить заболевание и провести дополнительную нейровизуализацию.
Медуллобластома в основном отличается от следующих заболеваний.
1. менингиома желудочка происходит из четвертого желудочка и на ранней стадии вызывает рвоту из-за раздражения четвертого желудочка. течение заболевания более длительное, чем при медуллобластоме, а существенное повреждение мозжечка менее серьезное, чем при медуллобластоме.
2. Мозжечковые астроцитомы чаще всего встречаются в полушариях мозжечка и могут иметь длительное течение, проявляясь в основном повышением внутричерепного давления и атаксическими двигательными расстройствами конечностей. На рентгенограммах черепа чаще встречаются кальцификаты, а у детей младшего возраста могут быть выпуклые затылочные чешуйки и истончение кости на стороне опухоли; опухоль в основном кистозная, с опухолевыми узелками в стенке и латеральным смещением четвертого желудочка.
Возраст возникновения опухоли обычно не превышает 50 лет, и примерно у 1/3 детей в возрасте до 10 лет. КТ показывает плотное, неровно окаймленное образование, в основном кальцифицированное, со значительным усилением.
Варианты лечения
Лечение медуллобластомы заключается в основном в хирургической резекции и послеоперационной радиотерапии, которая в некоторых случаях может быть дополнена химиотерапией. Из-за высокозлокачественной природы опухоли и плохо очерченных границ она склонна к рецидивам после операции. Большинство нейрохирургов выступает за хирургическое вмешательство с целью удаления как можно большей части опухоли, по крайней мере, для восстановления обструкции циркуляции спинномозговой жидкости, с последующей послеоперационной радиотерапией.
Хирургическая резекция является основным методом лечения этого заболевания. Опухоль удаляется максимально аккуратно вдоль арахноидального интерфейса поверхности опухоли. Двусторонние задние нижние мозжечковые артерии часто можно обнаружить латеральнее опухоли при отделении нижнего полюса опухоли. Поскольку они часто имеют ветви, снабжающие ствол мозга, их следует строго оберегать от повреждения во время операции. Прежде чем приступить к лечению артерий, снабжающих опухоль, необходимо убедиться, что сосуд, с которым проводится операция, не является реентрантной артерией задней нижней мозжечковой артерии или верхней мозжечковой артерии в ствол мозга, чтобы избежать непреднамеренной ишемии ствола мозга и функциональной недостаточности.
При работе с верхним полюсом опухоли крайне важно открыть выход акведука среднего мозга, но этот шаг обычно следует выполнять после удаления других частей опухоли, чтобы избежать обратного тока крови из поля, блокирующего акведук и третий желудочек. Если опухоль сильно прилипла к стволу мозга, следует избегать насильственного отделения, чтобы не повредить ствол мозга и не вызвать неблагоприятных последствий. Если опухоль в значительной степени резецирована и кондуит не может быть открыт, следует оставить интраоперационный внежелудочковый дренаж для последующего вентрикулоперитонеального шунта или интраоперационного шунта для устранения супратенториальной гидроцефалии.
В настоящее время общепринятая практика выбора вариантов послеоперационного лечения заключается в разделении детей на группы высокого и низкого риска в зависимости от возраста пациента, объема хирургической резекции и наличия метастазов, и принятии соответствующих мер для различных групп. В группе низкого риска (возраст >3 лет, полная резекция опухоли и отсутствие метастазов) основное послеоперационное лечение направлено на предотвращение рецидива опухоли и субарахноидальных метастазов.
У детей с высоким риском (возраст <3 лет, остаточная опухоль >1,5 см или метастатическое распространение) после операции необходима местная лучевая терапия и профилактическая лучевая терапия всего спинного мозга (CSI) на остаточную опухоль и метастазы. Однако большинство детей в возрасте <3 лет подвержены неврологическим нарушениям и нарушениям эндокринной системы, поэтому исследования по использованию ранней высокодозной химиотерапии для отсрочки начала формальной радиотерапии без ухудшения общего результата в настоящее время находятся в центре внимания исследователей. Кроме того, было высказано предположение, что рецидивы и метастазы возникают у 74% детей уже во время курса химиотерапии, что последующая ХСИ не обеспечивает полного исправления ухудшения, и что гематология, возникающая в результате химиотерапии, не может быть полностью устранена. подавления, что также позволяет позднее провести радиотерапию, рекомендует раннее начало регулярной химиотерапии.
Из-за быстрого роста медуллобластомы, ее высокого индекса цитокинеза и расположения вблизи желудочков и субарахноидального пространства существует множество условий, благоприятствующих проведению лучевой терапии, к которой зарождающаяся медуллобластома чувствительна. Для решения проблемы метастатического характера медуллобластомы радиотерапия должна охватывать всю центральную нервную систему (весь головной мозг, заднюю черепную ямку и спинной мозг).
Доза радиотерапии зависит от возраста пациента и должна быть адекватной, составляя 35-40 Гр на весь мозг и 50-55 Гр на заднюю часть черепа в возрасте старше 4 лет. В возрасте от 2 до 4 лет доза должна быть соответствующим образом снижена, а в возрасте до 2 лет радиотерапию проводить не следует. Радиотерапию обычно назначают в течение 4 недель после операции. Было высказано предположение, что нет разницы в выживаемости между низкодозовым облучением всего головного мозга и всего спинного мозга и высокодозовым облучением, и что ключом к радиотерапии медуллобластомы является высокодозовое облучение задней черепной ямки. Поэтому современные рекомендации составляют 30-35 Гр на весь мозг, 50 Гр на заднюю черепную ямку и 30 Гр на спинной мозг, при этом следует обратить внимание на развитие долгосрочных осложнений (например, задержка развития из-за эндокринной гипоплазии у детей).
При медуллобластоме эффективна химиотерапия, но эффективность недолговечна, особенно при химиотерапии одним препаратом, которая часто используется в комбинации с другими препаратами. Бензилгидразин), гидроксимочевина, цисплатин, цитарабин, арабинозид и циклофосфамид показали свою эффективность у маленьких детей с медуллобластомой, которые не могут пройти радиотерапию или у которых доза радиотерапии ограничена.
Некоторые авторы также предполагают, что для прогноза важна полная послеоперационная химиотерапия в три этапа, т.е. VM26, метотрексат и прокарбазин в течение 1 недели после операции, винкристин через 3-4 недели, и ломустин и винкристин еще раз через 8 недель после операции.
Осложнения
Если проводится хирургическое лечение, могут возникнуть следующие осложнения.
1. Кровоизлияние Послеоперационное кровоизлияние из опухолей в четырех желудочках и червях мозжечка может легко вызвать острую обструктивную гидроцефалию или прямое сдавливание медуллярного дыхательного центра, приводящее к остановке дыхания. Если перед операцией было проведено наружное дренирование бокового желудочка, это может помочь определить наличие послеоперационного кровотечения. Небольшое кровотечение можно облегчить с помощью наружного вентрикулярного дренажа; если кровотечение большое, для его остановки необходима вторая операция.
2. Остановка дыхания может быть вызвана растяжением или прямым повреждением дыхательного центра продолговатого мозга во время операции, а также кровотечением или отеком, сдавливающим продолговатый мозг после операции. Повреждение переднего нижнего или заднего нижнего ствола мозжечковой артерии, вызывающее ретроградную эмболию, приводящую к инфаркту ствола мозга, также может вызвать остановку дыхания.
3. внутричерепной пневмоперитонеум связан с чрезмерной потерей спинномозговой жидкости и интраоперационным поднятием головы. В тяжелых случаях может сформироваться напряженный пневмоторакс. Газ может находиться в субдуральном пространстве, продольной щели, фондическом бассейне или боковых желудочках. В легких случаях газ может рассасываться самостоятельно, но в тяжелых случаях требуется пункция и сдувание.
4. Гидроцефалия чаще всего возникает из-за неполного удаления опухоли, послеоперационных спаек кондуита, спаек и жидкости в зоне операции, послеоперационной инфекции и отека мозговой ткани. Для устранения причин гидроцефалии могут быть приняты меры по устранению обструкции или проведено боковое вентрикуло-абдоминальное шунтирование.
Прогноз и профилактика
Прогноз: Прогноз при медуллобластоме плохой, но за последнее десятилетие или около того произошло заметное улучшение в лечении пациентов с медуллобластомой. В настоящее время 5-летняя выживаемость при медуллобластоме составляет 50-60%, а 10-летняя выживаемость — 28-33%. В некоторых отчетах 5-летняя выживаемость достигает 80-100 процентов. Резкое улучшение результатов лечения объясняется тремя факторами: микрохирургическими методами, которые привели к дальнейшему увеличению резекции опухоли; формальной радиотерапией (местной + всего головного и спинного мозга); и новым осознанием роли химиотерапии.
Адекватная послеоперационная лучевая терапия всего головного и спинного мозга + многократная комбинированная химиотерапия в настоящее время считается необходимым условием для продления выживаемости и уменьшения рецидивов и метастазов. Возраст пациента на момент презентации, клиническая стадия опухоли и лечебные мероприятия связаны с прогнозом пациента. Чем моложе возраст, тем хуже прогноз. Показатель 5-летней выживаемости у детей значительно ниже, чем у взрослых, и составляет 34% и 79% соответственно, в то время как показатель 10-летней выживаемости аналогичен — от 25% до 28%, без существенной разницы. Степень хирургической резекции опухоли напрямую влияет на прогноз пациента.
Существенной разницы между полной и субтотальной резекцией опухоли нет, при этом 5-летняя выживаемость составляет от 82% до 100%, в то время как большая резекция значительно снижает выживаемость до 42%. Медуллобластома более чувствительна к радиотерапии, особенно у пациентов с субтотальной резекцией, а повторная МРТ или КТ после одного курса лечения может показать исчезновение остаточной опухоли. Некоторые исследования показали, что 5-летняя выживаемость пациентов, получавших радиотерапию всего спинного мозга по сравнению с радиотерапией всего головного мозга, составляет 64,29% и 46,61%, а 10-летняя выживаемость — 41,84% и 27,01%.
Послеоперационная химиотерапия должна проводиться детям в возрасте до 2-3 лет перед проведением радиотерапии всего спинного мозга после 4 лет. Рецидив и метастазы являются важными факторами, влияющими на прогноз. Медуллобластома обычно считается «вылеченной», если в течение 10 лет не происходит рецидива, однако известны случаи эктопического рецидива (метастазирования) спустя почти 30 лет после операции. Местный рецидив часто возникает через 2-4 года после лечения.
Хирургия и радиотерапия при рецидивирующей медуллобластоме менее эффективны, чем при первой опухоли. Рецидив обычно не наблюдается более 2 лет, за исключением нескольких пациентов, которые выживают более 5 лет. КТ или МРТ следует повторять раз в год в течение первых 5 лет после операции плюс лучевая терапия, чтобы случаи рецидива или метастазов можно было обнаружить на ранней стадии. Клиническими факторами плохого прогноза у пациентов с медуллобластомой являются: дети в возрасте до трех лет, дети с симптомами распространения по спинномозговой жидкости и дети с частичной резекцией опухоли.
Профилактика: ничего конкретного.
Эпидемиология
Медуллобластома составляет приблизительно 1,5% внутричерепных опухолей и 3,7% внутричерепных нейроэпителиальных опухолей, и чаще встречается у детей, составляя от 20% до 35% внутричерепных опухолей у детей. Дети составляют около 80% пациентов с медуллобластомой, с пиковым возрастом начала заболевания до 10 лет и 68,8% до 8 лет, при этом дети в возрасте от 6 до 15 лет составляют 56% всех пациентов.
Средний возраст начала заболевания у детей до 15 лет составляет от 7,3 до 9,1 лет. Среди взрослых пациентов (>15 лет) чаще встречаются пациенты 26-30 лет, составляя 43% взрослых пациентов. Она чаще встречается у мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет от 1,5:1 до 2:1. По частоте встречаемости астроцитома занимает второе место после астроцитомы, составляя 25% внутричерепных опухолей у детей. 75% пациентов находятся в возрасте до 15 лет, изредка встречаются у взрослых, мужчин больше, чем женщин (2-3:1).