Реабилитация пациентов в коматозном состоянии
Существует мало национальных или международных исследователей, которые предлагают долгосрочное лечение и рекомендации специалистов для пациентов в коме, вегетативном состоянии и состоянии минимального сознания в реабилитационных центрах. Для пациентов в этой области доступны специализированные рекомендации по реабилитации. Ранняя реабилитация так же важна, как и спасение пациентов в коме, и многие из них даже могут прийти в сознание, быть в состоянии писать, разговаривать и иметь работу на полный рабочий день.
Важно оценить результат восстановления функции мозга у пациентов в коме.
50% пациентов в коме имеют некоторую функциональную активность.
30% пациентов с тяжелыми нарушениями восстанавливаются медленно.
Существует три подшкалы прогнозирования: каждая из них может использоваться независимо. Это: (i) реакции на окружающую среду (например, зрительные, слуховые); (ii) двигательные реакции (включая контроль головы, контроль конечностей); и (iii) реакции на общение и глотание (например, да/нет, артикуляция, понимание); эти три подшкалы также оцениваются путем вычитания 7 баллов. Средний балл 1 означает отсутствие ответа на всех уровнях. Используя визуальное представление в качестве примера, четыре уровня: 1 = отсутствие реакции. 2 = реакция морганием на свет и резкие движения. 3Q2s — фиксация взгляда. 4R2s — фиксация взгляда.
I. Механизмы восстановления после черепно-мозговой травмы
I. Концепция нейронного восстановления, т.е. основа
1, концепция пластичности мозга: концепция пластичности мозга (пластичность мозга) является общим явлением живых организмов, человеческий мозг имеет высокую степень пластичности не из-за регенерации, а из-за динамической функциональной реорганизации или результатов адаптации. Необходимо специальное реабилитационное обучение, поэтому эта теория также известна как теория повторного обучения.
Морфологическая основа пластичности мозга: морфологически верно, что клетки центральной нервной системы не могут восстанавливаться после смерти, а последние исследования пластичности мозга в пожилом возрасте также доказывают, что даже в пожилом возрасте, несмотря на дегенерацию или смерть нейронов, сохраняется возможность увеличения дендритов и так далее. Когда мозг иннервирует некоторые из погибших нервов, многочисленные аксоны выживших клеток могут заменить утраченные аксоны через длинные побеги боковых ветвей и т.д.
3. физиологическая основа пластичности мозга: в физиологии некоторые нейроны могут быть компенсированы за счет функциональной реорганизации соседних неповрежденных нейронов или компонентов центральной нервной системы более низкого уровня. Кроме того, локальное повреждение может быть компенсировано такими механизмами, как потеря нейронной гиперчувствительности и активация латентных путей и синапсов.
II. Факторы, связанные с пластичностью мозга
Пластичность мозга — это способность центральной нервной системы к внутренней реорганизации посредством структурных и функциональных изменений для адаптации к изменениям после травмы. Функциональную реорганизацию можно разделить на два аспекта: внутрисистемная реорганизация и внесистемная реорганизация. Внутрисистемная реорганизация — это одинаковые или разные уровни компенсаций, которые происходят в пределах одной системы. Например. Существует компенсация со стороны тканей, окружающих поражение, или со стороны структур выше или ниже поражения; межсистемная реорганизация — это компенсация со стороны другой системы, которая функционально полностью отличается, например, кожное осязание вместо зрения и т.д.
Факторы, связанные с пластичностью мозга: разделено на две части: функциональная реорганизация и клиническая практика.
(i) Функциональная реорганизация включает.
(1) Внутрисистемная функциональная реорганизация: (i) длинные отростки боковых ветвей аксонов; (ii) потеря неврологической десенсибилизации; (iii) активация латентных путей и синапсов; (iv) изменение ионных каналов; (v) компенсация пери-лезиональных тканей; (vi) компенсация частей более низкого или более высокого уровня; (vii) действие нейротрофических факторов и определенных генов.
(2) Межсистемная функциональная реорганизация: (i) компенсация в контралатеральном полушарии головного мозга; (ii) активация латентных путей и синапсов в различных системах; (iii) поведенческая компенсация, возникающая в различных системах.
(2) Клиническая практика: включая внешние факторы: (i) нейротрофические факторы, вводимые извне; (ii) генная терапия и пересадка нейронов; (iii) препараты, способствующие восстановлению функций мозга; (iv) тренинг функционального восстановления; (v) окружающая среда; и (vi) постоянные электрические поля.
III. Факторы, влияющие на пластичность и функциональное восстановление
1. Ультрараннее: Как правило, речь идет о 48 часах после травмы, ультрараннее восстановление пациентов в церебральной коме труднодостижимо. Однако он может быть основан на клинических показателях, чем своевременнее и раньше, тем благоприятнее исход прогноза.
2, ранний: от 3 дней до 1 месяца, включая острую фазу (в течение 1 месяца после травмы) и раннее восстановление (от 1 месяца до 3 месяцев после травмы). Внутренними факторами, влияющими на восстановление в этот период, являются в основном нейроанатомические и нейрофизиологические аспекты.
3, средняя и поздняя стадия: от 1 месяца до 12 месяцев, для восстановления средней стадии требуется 2 — 6 месяцев, а для восстановления поздней стадии — от 6 месяцев до 2 лет. В этот период роль внутренних факторов начинает уменьшаться, ① в основном для аксональных длинных побегов, функциональной компенсации мозговой ткани в части, окружающей поражение и/или в контралатеральном полушарии головного мозга, продолжающейся активации латентных путей и синапсов и т.д.; ② роль внешних факторов начинает возрастать, в дополнение к питанию и препаратам для восстановления функций мозга, таким как фактор роста нервов и ганглиозиды, и ежегодному постоянному использованию препаратов для расширения микроциркуляции коры, ③ правильного и всесторонняя и комплексная реабилитация и влияние экологических, психологических и социальных факторов особенно важны, особенно целенаправленное и спланированное реабилитационное лечение, которое приобретает все большее значение для функционального восстановления.
4. Период последействия: обычно через 1 год. На этом этапе поражение мозговой ткани стабилизировалось; ① восстановление функции в основном зависит от компенсации здоровой стороны мозга и активации латентных путей и синапсов; ② роль внешних факторов, таких как нейротрофические препараты, заключается в основном в предотвращении рецидивов; ③ тренировка восстановления функции также смещается от фокусирования на функции пораженной стороны тела к тренировке компенсации здоровой стороны тела или применению приборов.
Во-вторых, процесс восстановления двигательных нарушений после черепно-мозговой травмы
I. После черепно-мозговой травмы, в зависимости от места и степени повреждения, возникают различные клинические проявления, наиболее распространенным из которых является нарушение двигательной функции, что также является важным фактором, влияющим на качество жизни. За последние 10 лет, хотя было отмечено, что другие факторы не менее важны для качества жизни пациентов, восстановление или улучшение двигательной функции по-прежнему является основной задачей реабилитационного лечения после черепно-мозговой травмы, по крайней мере, в течение нескольких лет.
1. Проявления двигательных нарушений после травмы головного мозга: 1) повышенный или пониженный мышечный тонус; 2) отсутствие волевых движений; 3) невозможность
может завершить. Избирательное движение; 4) неспособность противостоять гравитационному движению; 5) неспособность выполнять функциональную деятельность; 6) неспособность выполнять тонкие движения; 7) неспособность выполнять движения с разной скоростью.
2. Типичные паттерны движений пациентов после черепно-мозговой травмы.
Верхние конечности: ① характер сгибания: лопаточный пояс: втягивание, супинация; плечевой сустав: заднее разгибание, абдукция, наружная ротация; локтевой сустав: сгибание; предплечье: задняя ротация. ② Модель экстензии: лопаточная полоса: разгибание вперед; плечевой сустав: сгибание вперед, аддукция, внутренняя ротация; локтевой сустав: разгибание; предплечье: передняя ротация.
Нижние конечности: ① модель сгибания: бедро: сгибание вперед, абдукция, внешняя ротация; колено: сгибание; лодыжка: дорсифлексия, вальгус; бедро: заднее разгибание, аддукция, внутренняя ротация; ② модель разгибания: колено: разгибание; лодыжка: сгибание пальцев, вальгус
II. Процесс восстановления двигательных расстройств.
(i) Формы взыскания.
1. Спонтанное восстановление: Под ним понимается естественная ремиссия заболевания и восстановление функций в той или иной степени после начала заболевания без вмешательства каких-либо терапевтических факторов (например, лекарств, хирургического вмешательства, реабилитационного обучения и т.д.). Принято считать, что спонтанное восстановление в основном происходит в ранние сроки после начала заболевания, с двумя возможными механизмами, один из которых — роль местных факторов, включая спад отека вокруг поражения; рефлекторный спазм кровеносных сосудов в месте поражения и вокруг него, или даже реканализация после атрезии; обычно не открывающаяся определенная коллатеральная циркуляция может реканализироваться, или коллатеральная циркуляция может сформироваться естественным образом, и т.д. Пока нет достаточных доказательств того, какую роль играют вышеперечисленные факторы в долгосрочном функциональном восстановлении. Другой аспект — роль пластичности мозга.
2, терапевтическое восстановление: существует множество исследований по терапевтическому восстановлению, и многие исследователи последовательно описывали последовательность восстановления двигательной функции, особенно показательны 6 стадий восстановления Бруннстрома.
Таблица 4-1 Этапы восстановления функции конечности после черепно-мозговой травмы.
Стадия Верхняя конечность Нижняя конечность
I стадия Мягкий паралич без волевых движений Мягкий паралич без волевых движений
II стадия Спастичность и совместные движения присутствуют, паттерн сгибания Спастичность и совместные движения присутствуют, паттерн разгибания
Спастичность и совместное движение, первый паттерн разгибания, второй паттерн разгибания, второй паттерн сгибания
III стадия Может вызывать совместные движения по желанию (например, спастичность плюс) Может вызывать совместные движения по желанию (спастичность плюс)
(спастика плюс вес), крючковатый захват руки, без произвольного разгибания или расслабления.
Стадия IV Отказ от совместного движения (спастика уменьшена) Отказ от совместного движения (спастика уменьшена)
(1) Рука касается крестцово-копчиковой области (1) Сгибание в сидячем положении >900
(2) Передняя флексия верхней конечности 900, разгибание локтя (2) Положение сидя, дорсифлексия лодыжки
(3) Согнутый локоть 900, предплечье повернуто вперед/назад (3) Сидя, колено согнуто, затем слегка раздвинуто
(4) Латеральная абдукция и расслабление большого пальца (4) Стоя, колено согнуто, затем слегка разгибается
(5) Небольшой диапазон движений пальцев
Фаза V Независимые или диссоциированные движения (спастичность в основном отсутствует) Независимые или диссоциированные движения (спастичность в основном отсутствует)
Стадия Верхняя конечность Нижняя конечность
(1) Абдукция конечности 900, разгибание локтя
(2) Абдукция верхней конечности >1800, разгибание локтя стоя
(3) Вращение предплечья вперед/назад в разогнутом положении локтя (1) Разгибание бедра, сгибание колена
(4) Захват рукой цилиндрических и сферических предметов (2) Дорсифлексия лодыжки
(5) Произвольное разгибание пальцев на разные расстояния (3) Разгибание колена
Фаза VI Координированное движение (спастичность в основном отсутствует) Координированное движение (спастичность в основном отсутствует)
(1) Абдукция верхней конечности 900 (1) Положение стоя, разгибание колена, абдукция бедра
(2) Двусторонняя абдукция верхней конечности 1800 (2) Положение сидя, сгибание колена, вращение голени
(3) Положение на локтях с вращением предплечья вперед/назад (3) Положение сидя с инверсией/экструзией стопы
(2) Время и процесс восстановления: восстановление после черепно-мозговой травмы у разных людей происходит по-разному, включая полное восстановление функций или оставление тяжелой инвалидности. Время и процесс восстановления связаны с характером повреждения (ишемия, кровоизлияние, травма), степенью и местом повреждения, а также с возрастом и физическими качествами пациента. Например, восстановление после черепно-мозговой травмы происходит в течение первых 6 месяцев после острого повреждения и может продолжаться до 1 или 2 лет после травмы, причем разная степень восстановления сохраняется и через 2 года. Восстановление соматической двигательной функции происходит раньше и быстрее всего. Его пик приходится на 3 месяца после травмы мозга, речь достигает максимума через 6 месяцев после травмы, а восстановление сенсомоторных навыков происходит позже, часто достигая пика в 12 месяцев. В последние годы появились новые идеи о том, что процесс восстановления после травмы мозга не заканчивается, а лишь постепенно замедляется. Для пациентов с пожизненными физическими и когнитивными нарушениями все еще возможно приобрести новые функции или адаптироваться к новой среде благодаря постоянному обучению и тренировкам.
Оценка дистонии
Дистония у пациентов с церебральной комой является серьезной проблемой, которая не признается или не признается неспециалистами. Дистонию конечностей и тонус туловища при черепно-мозговой травме следует лечить с помощью раннего вмешательства. Необходимо повысить осведомленность о профилактическом снижении обострения дистонии.
I. Градация и классификация мышечного тонуса
(i) Классификация мышечного тонуса.
1. нормальный тонус: отсутствие резкого увеличения или уменьшения сопротивления при пассивном движении конечности
2. высокое напряжение: повышенный мышечный тонус, превышающий тонус в нормальном состоянии покоя
3. гипотония: снижение мышечного тонуса, ниже, чем в состоянии нормального покоя
4. дистония: нарушение мышечного тонуса, то высокого, то низкого, чередующегося нерегулярно
(B) Градация мышечного тонуса
1. Клиническая градация: Клиническая градация мышечного тонуса — это количественный метод оценки, при котором эксперт классифицирует конечность по 0-4 классам в соответствии с реакцией или сопротивлением, ощущаемым при пассивном движении конечности.
2. Оценка подвижности суставов: Причины и проявления аномального диапазона движения суставов делятся на две категории: гипермобильность и гиперактивность. Первый вариант чаще встречается у парализованных пациентов и в основном обусловлен следующими факторами.
(1) Боль в суставах и окружающих мягких тканях; из-за боли снижается как активная, так и пассивная деятельность. Примерами могут служить переломы, послеоперационные процедуры и длительный постельный режим у пациентов с черепно-мозговой травмой.
(2) Мышечные контрактуры: спазмы, вызванные патологией центральной нервной системы, часто со сниженной активной активностью и в основном нормальной пассивной активностью, или с большей пассивной активностью, чем активной, например, мышечные спазмы, вызванные травмой головного мозга.
(3) Контрактура мягких тканей: При контрактуре мышц вокруг суставов, связок, суставных капсул и других мягких тканей снижается как активная, так и пассивная деятельность. Примерами могут служить пересадка сухожилий и длительная неподвижность после паралича.
(4) Мышечная слабость: будь то поражение центральной нервной системы или периферической нервной системы, обычно наблюдается снижение активной активности и нормальная пассивная активность, т.е. пассивная активность больше активной.
IV. Постуральное ведение пациентов в коме и вегетативном состоянии
Для этого есть три важные причины: первая заключается в том, что сидение или стояние оказывает возбуждающее действие на верхнюю ретикулярную формацию ствола мозга; вторая заключается в том, что обеспечение оптимальной позы может помочь уменьшить мышечный спазм, что также дает пациенту возможность лучше выразить восприятие; и третья заключается в том, что хорошая постуральная поддержка может помочь предотвращают деформации и пролежни.
I. Контроль дистонии и профилактика деформаций у пациентов в коматозном состоянии
1. кома и типы гипертонии: степень и степень аномального мышечного тонуса зависит от места и размера черепно-мозговой травмы
У некоторых пациентов не развивается повышенный мышечный тонус, но у подавляющего большинства пациентов в коме с тяжелой черепно-мозговой травмой мышечный тонус очень повышен, что часто приводит к фиксированным деформациям и контрактурам.
Пациенты в децеребрационном положении обычно имеют несколько худший прогноз, чем пациенты в декортикационном положении. Иногда пациент может находиться в декортикальном положении на одной стороне и в децеребрационном положении на другой.
2. значение пассивно-активного движения у пациентов в церебральной коме
Пациенты в церебральной коме не должны упускать хорошую возможность для выздоровления. Прикованность к постели может привести к снижению сопротивляемости организма пациента. Медицинские работники должны помогать своим сопровождающим тренировать пациента хотя бы раз в день в пассивном или активном сидении и стоянии, или даже стоянии. Длительный постельный режим вреден для лечения и выздоровления. «Реабилитация — это ранняя стадия восстановления организма, и это правда, что когда вы очень больны, вам нужно восстанавливаться в течение 3-5 дней и отдыхать в постели, чтобы способствовать стабилизации жизненных показателей, но сидячий образ жизни не способствует выздоровлению. Научные исследования показали, что если обычный человек прикован к постели в течение 7 дней, то для возвращения к нормальному состоянию ему необходимо «полезно» выполнить 7 реабилитационных упражнений.
Во-вторых, осложнения, связанные с длительным постельным режимом
Во-первых, он вызывает контрактуры мышц и суставов — распространенный симптом у пациентов с комой и вегетативной инвалидностью.
Вторая вызывает остеопороз: когда кости конечностей не двигаются нормально и не испытывают нагрузки, остеопороз может возникнуть после 30 часов геоцентрического притяжения.
В-третьих, пациент склонен к венозному тромбозу: поскольку пациент прикован к постели или долго лежит в горизонтальном положении, «венозный и артериальный тромбоз, который является наиболее опасным, всегда находится под угрозой».
под угрозой.
В-четвертых, это увеличивает шансы на рецидив: независимо от того, прикован ли пациент к постели с цереброваскулярной болезнью или другими заболеваниями, если не провести своевременную реабилитацию, шансы на возникновение или рецидив сосудистого заболевания значительно возрастут.
В-пятых, это влияет на качество жизни: длительный постельный режим приводит к атрофии мышц, из-за чего пациенты теряют большую часть своей силы и основные жизненные навыки, а в некоторых случаях необратима скованность и деформация суставов.
Реабилитация является сложной и систематической медицинской дисциплиной, а реабилитация пациентов в мозговой коме и вегетативном состоянии подчеркивается в традиционной медицине только как лечение над реабилитацией, и к реабилитации не относятся как к естественной привычке, поскольку больницы начали уделять внимание реабилитационным программам десять лет назад. Пациенты в коме и вегетативном состоянии, в частности, теряют свое здоровье, будучи прикованными к постели в течение длительного времени.
В-третьих, пациенты в состоянии мозговой комы с пятью трубками упражнений: обычно пациенты в состоянии мозговой комы имеют пять трубок, пять трубок трахеи, кислородную трубку, трубку для носового питания, трубку для мочеиспускания, трубку для инфузии и т.д. Пациентам следует разрешить сидеть, стоять, вставать с кровати и делать шаги рано, постепенно увеличивая их активность для достижения определенного уровня упражнений.
IV. Время и методы постельных упражнений для пациентов в вегетативном состоянии.
1. Время движения: Существует два основных типа движения в отделении интенсивной терапии.
(1) Лежа на боку: важная поза для коматозных пациентов.
(2) Сидя на трясущейся кровати: сидя и стоя, когда кровать находится под углом 85 градусов. Такое положение способствует автоматическому отхождению мокроты пациентом, которое начинается через несколько минут, в течение получаса каждый раз, три раза в день. Во-первых, для уменьшения удушья мокроты; во-вторых, для снижения мозгового и легочного давления; в-третьих, для облегчения перистальтики желудочно-кишечного тракта.
(3) Велосипед для рук и ног: У пациентов, длительное время прикованных к постели, быстро наступает атрофия мышц двух конечностей и мышечное расслабление. Регулярно проводите тренировки на велосипеде для рук и ног у постели, чтобы пациенты могли восстановить функцию мышц обеих верхних конечностей и обеих рук, а также обеих нижних конечностей — большеберцовой и гастрокнемиальной мышц, увеличить синтез мышечного белка и уменьшить гипопротеинемию.
(4) Акупунктура, массаж: распространенное клиническое лечение пациентов в коме и вегетативном состоянии.
(5) Давление на грудь, лечение брюшного давления: стать набор методов лечения комы, давление на грудь в основном основана на дыхательной кинетики пациента, массаж реабилитолога, руки будут нажаты по обе стороны груди пациента (и первая помощь при нажатии на грудь позы), с дыхательной кинетики пациента, мягко сжать мышцы груди, для достижения активности мышц легких, способствующих дыхательной кинетики восстановления и мокроты, облегчить вдыхание кислорода, уменьшить астму. Давление на живот: надавливание на живот по часовой стрелке, словно разминание вермишели в животе, усиливает перистальтику кишечника, улучшает работу желудочно-кишечного тракта, облегчает выделение, а также способствует плавному рефлюксу лимфатической системы и повышает иммунитет организма.
(6) Тренировка на стоячей кровати: для пациентов в церебральной коме и вегетативном состоянии полагаться на стоячую кровать, чтобы заставить пациента встать, при условии, что окончательная тренировка упражнений проводится после стабилизации состояния пациента, сидя и стоя у кровати и крутя педали. Для начала пациентам назначают время стояния 5-10 минут дважды в день, а затем 20 минут дважды в день. Тренировка стояния оказывает значительное влияние на восстановление сознания пациента и увеличение физической функции (7) Микроволновая терапия: Микроволновая терапия направлена на уменьшение и лечение легочных инфекций. (8) Среднечастотное лечение: 1. Принцип среднечастотного лечения: В определенном диапазоне частот импеданс человеческих тканей обратно пропорционален частоте, т.е. импеданс человеческих тканей к токам средней частоты ниже, чем к токам низкой частоты, поэтому токи средней частоты могут достигать более глубоких участков тканей, и кожа чувствует себя комфортно. Ток средней частоты сам по себе обладает определенным терапевтическим эффектом и подвергается воздействию тока низкой частоты.
2. Характеристики стимуляции током ПЧ: ① Воздействие на сенсорные нервы. ② Воздействие на поперечную мышцу. ③ После лечения наблюдается усиление эффекта местного кровообращения.3. Эффект лечения средней частотой: ① Электротерапия стимулирует мышцы-разгибатели верхней конечности. ②Пациенты, прикованные к постели в течение длительного времени, плохая подвижность конечностей, возможная атрофия мышц конечностей, ранняя пассивная активность