Железодефицитная анемия
Этиология
Печень, селезенка, костный мозг и другие мононуклеарно-макрофагальные системы содержат около 1000 мг железа, которое может быть использовано организмом для производства 1/3 объема крови гемоглобина, и почти все железо, высвобождаемое при распаде гемоглобина, также повторно используется организмом. Кратковременный дефицит диетического железа или дефицит железа увеличивается, а дефицит железа, как правило, встречается редко. К развитию железодефицитной анемии предрасполагают следующие факторы.
1. повышенная потребность в железе и недостаточное его поступление. Потребность детей в железе возрастает в период родов и во время кормления грудью, особенно у недоношенных детей, близнецов или тех, чьи матери уже страдают анемией. Если после прорезывания зубов младенца кормят только человеческим молоком, которое содержит меньше железа, и не дополняют его богатыми железом продуктами питания, такими как яйца, овощи, мясо и печень животных, может возникнуть железодефицитная анемия. Во время беременности и лактации количество необходимого железа увеличивается, в сочетании с желудочно-кишечными расстройствами во время беременности и недостатком кислоты в желудке, что влияет на усвоение железа, особенно после многоплодной беременности, и может легко привести к железодефицитной анемии.
Дефицит железа может также возникнуть у подростков из-за быстрого роста и повышенной потребности в железе, особенно у молодых женщин, из-за менструальной кровопотери, а также если пища, которую они употребляют в течение длительного времени, не содержит достаточного количества железа. Наиболее распространенными причинами являются недостаточное содержание железа в пище, неполная диета или мальабсорбция. Гемоглобиновое железо, содержащееся в пище, легко усваивается и не зависит от состава пищи или кислоты желудка. Негемоглобиновое железо должно быть преобразовано в Fe2, прежде чем оно сможет усвоиться. Фосфаты, фитиновая кислота и дубильная кислота, содержащиеся в овощах, зерновых и чае, могут влиять на усвоение железа.
Суточная потребность в железе для взрослых составляет от 1 до 2 мг, для мужчин достаточно 1 мг в день, для женщин детородного возраста и растущих подростков потребность возрастает до 1,5-2 мг в день. Если рацион богат железом и организм имеет достаточные запасы железа, дефицит железа возникает редко. Другими причинами дефицита железа являются лекарства или желудочно-кишечные расстройства, влияющие на всасывание железа, прием некоторых металлов, таких как галлий и магний, карбонат кальция и сульфат магния в препаратах кислот, а также ингибиторы H2, принимаемые при язвенной болезни, — все они могут препятствовать всасыванию железа.
Атрофический гастрит, пониженная кислотность желудка после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке влияют на всасывание железа и т.д., все это способствует недостаточному потреблению железа. Кроме того, средняя кровопотеря в 1300 мл (около 680 мг железа) во время беременности требует 2,5 мг железа в день, а во вторые 6 месяцев беременности — 3-7 мг железа в день; во время лактации потребность в железе увеличивается на 0,5-1 мг в день. Неадекватный прием добавок может привести к отрицательному балансу железа. Если у вас несколько беременностей, ваши потребности в железе возрастут. Примерно у 8% мужчин-доноров и 23% женщин-доноров снижен ферритин сыворотки крови. Ситуация может усугубиться, если кровь сдается несколько раз за короткий промежуток времени. Лу Илун, отделение гематологии, аффилированная больница университета Цзянсу
2. чрезмерное потребление запасенного железа. Поскольку 2/3 всего железа в организме содержится в красных кровяных тельцах, повторяющиеся и сильные кровопотери могут значительно истощить запасы железа в организме. Длительные потери, такие как хроническое небольшое кишечное кровотечение, вызванное анкилостомой, повторяющиеся множественные кровотечения из язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта, многолетние анальные кровотечения или обильные менструации у женщин, в конечном итоге приводят к недостаточным запасам железа в организме, что приводит к железодефицитной анемии.
Кроме того, пароксизмальная гемоглобинурия во сне, механический гемолиз, вызванный искусственными механическими клапанами сердца, и идиопатический легочный железосодержащий гемоглобиноз могут привести к анемии из-за длительной потери железа с мочой. Нормальные люди теряют около 1 мг железа в день из желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей и эпителия кожи, а женщины теряют больше железа во время менструации, родов и грудного вскармливания. Клинически чрезмерная потеря железа часто связана с желудочно-кишечными кровотечениями у мужчин и обильными менструациями у женщин.
Чрезмерная потеря свободного железа, которое может теряться по мере старения эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта, которые постоянно отмирают. При атрофическом гастрите, большой резекции желудка и стеаторее скорость обновления эпителиальных клеток увеличивается, поэтому потеря свободного железа также увеличивается. Дефицит железа не только вызывает снижение синтеза гемоглобина, но и влияет на систему переноса электронов из-за снижения активности железосодержащих ферментов (таких как цитохромоксидаза) в эритроцитах, что может привести к нарушениям в метаболизме липидов, белков и сахара, в результате чего образуются аномальные эритроциты, которые легко разрушаются в селезенке и сокращают продолжительность жизни.
Железо в организме человека находится в замкнутом цикле. В нормальных условиях поглощение и выведение железа находятся в динамическом равновесии, и организм обычно не испытывает дефицита железа, но только в случаях повышенной потребности, недостаточного поступления железа и хронической кровопотери, что приводит к длительному отрицательному балансу железа. Причины дефицита железа можно разделить на две категории: недостаточное потребление железа и чрезмерная потеря железа.
Типы]
При железодефицитной анемии дефицит железа в организме развивается постепенно. В начале дефицита железа происходит только снижение запасов железа, т.е. уменьшается количество железосодержащего гема и ферритина, хранящихся в костном мозге, печени, селезенке и других тканях, сывороточное железо не снижается, количество эритроцитов и содержание гемоглобина также остаются в пределах нормы, а внутриклеточные железосодержащие ферменты не снижаются. Когда запасенное железо истощается, а сывороточное железо снижается, анемии может еще не быть, и эта стадия называется скрытым периодом дефицита железа.
1. ранняя стадия железодефицитной анемии. Когда запасенное железо и сывороточное железо начинают снижаться, насыщение железом падает до уровня ниже 15%, доступность эритроцитов костного мозга уменьшается, а производство эритроцитов ограничивается, тогда анемия становится ортоцитарной ортохромной, и клинические симптомы анемии начинают проявляться слабо.
2. тяжелая железодефицитная анемия. При полном отсутствии железа в молодых эритроцитах в костном мозге и постепенном недостатке железосодержащих ферментов в различных клетках, сывороточное железо также снижается или значительно снижается и насыщение железом снижается до 10%, в системе эритроцитов в костном мозге происходит компенсаторная гиперплазия, тогда клиническим проявлением является мелкоклеточная, малопигментированная умеренная или тяжелая железодефицитная анемия. Симптомы анемии значительны.
[Патогенез].
Железо — важный микроэлемент, который присутствует во всех живых клетках. Помимо участия в синтезе гемоглобина, железо также участвует в ряде биохимических процессов в организме, включая митохондриальный транспорт электронов, метаболизм катехоламинов и синтез ДНК. Известно, что железо требуется различным ферментам, таким как пероксидаза, цитохром С редуктаза, сукцинатдегидрогеназа, редуктаза рибонуклеиновой кислоты и ксантиноксидаза, а также другим протеазам и оксидоредуктазам. При его недостатке он влияет на окислительно-восстановительную функцию клеток и вызывает дисфункцию во многих отношениях.
Снижается активность железосодержащих ферментов, что влияет на окислительный ферментативный цикл митохондрий клетки. Он вызывает кератинизацию и дегенерацию эпителиальных клеток, которые быстро обновляют обмен веществ, атрофию слизистой оболочки пищеварительной системы и снижение секреции желудочной кислоты. При дефиците железа в скелетных мышцах снижается уровень альфа-фосфоглицерол дегидрогеназы, что предрасполагает к повышенному накоплению молочной кислоты после физической нагрузки, что приводит к снижению мышечной функции и выносливости. Железосодержащая моноаминоксидаза играет важную роль в синтезе и распаде некоторых нейротрансмиттеров (таких как дофамин, норэпинефрин и 5-гидрокситриптамин).
При дефиците железа снижается активность моноаминоксидазы, что может повлиять на неврологическое развитие и интеллект.
Развивающимся эритроцитам для синтеза гемоглобина необходимы железо, протопорфирин и белок жемчуга. Недостаточный синтез гемоглобина приводит к гипохромной анемии. Существуют разные мнения о связи между дефицитом железа и инфекцией. При дефиците железа значительно ухудшается функция макрофагов и активность естественных клеток-киллеров селезенки; снижается миелопероксидаза и функция кислородного дыхания нейтрофилов; нарушается трансформация лимфоцитов и выработка мобильного ингибирующего фактора, снижается функция клеточного иммунитета. Однако другие подчеркивают, что железо также необходимо для роста бактерий и что дефицит железа оказывает защитное действие на организм. Инфекции чаще возникают при избытке железа, чем при его дефиците.
Каковы ранние симптомы железодефицитной анемии?
Клинические проявления]
Тяжесть клинических проявлений в основном определяется степенью анемии и скоростью ее возникновения. Острая кровопотеря происходит быстро, и даже если степень анемии не тяжелая, она вызовет явные клинические симптомы, в то время как хроническая анемия, из-за ее медленного начала, организм может постепенно адаптироваться к ней путем регулирования без проявления симптомов.
1. Симптомы. Желтоватое или бледное лицо, усталость, потеря аппетита, тошнота и отрыжка, вздутие живота и диарея, затрудненное глотание. Головокружение и шум в ушах, или даже обмороки, одышка и учащенное сердцебиение при небольшой активности. У пациентов с коронарным атеросклерозом может развиться стенокардия. Женщины могут страдать от нерегулярных менструаций и аменореи.
Особые проявления: К особым проявлениям дефицита железа относятся кератоконъюнктивит, атрофия сосочков языка, лингвитит, тяжелый дефицит железа с лопатообразными ногтями (бугорчатые ногти), потеря аппетита, тошнота и запоры. Пациенты в Европе часто страдают дисфагией, ксеростомией и аномалиями языка, известными как синдром Пламмера-Винсона или Патерсона-Келли, которые могут быть связаны с экологией и генетикой. Дисфагия обусловлена образованием слизистой паутины на стыке гипофаринкса и пищевода, которая иногда может образовывать манжетоподобную структуру вокруг просвета и связывать отверстие пищевода. Часто требуется хирургическое вмешательство, чтобы разорвать эти перегородки или расширить стриктуры, и одни лишь добавки железа не помогут.
Неанемические симптомы: Неанемические симптомы дефицита железа проявляются в виде задержки роста или аномального поведения у детей, выражающегося в раздражительности, вспыльчивости, плохой концентрации на занятиях и снижении успеваемости. Переедание является специфическим проявлением дефицита железа, а также может быть причиной дефицита железа; механизм, с помощью которого это происходит, неясен. Пациент часто бесконтрольно ест только одну «пищу», например, лед, глину или крахмал. Это может исчезнуть при лечении железом.
2. физические признаки. В затяжных случаях ногти могут быть морщинистыми, негладкими или ретроградными, слизистая оболочка кожи бледной, кожа сухой, а волосы сухими и выпадающими. Тахикардия, сильное сердцебиение и систолический шум могут быть слышны в области верхушки или легочного клапана. Наличие тяжелой анемии может привести к застойной сердечной недостаточности, также могут возникнуть отеки. Причина этого неясна. В селезенке пациентов с железодефицитной анемией не обнаружено специфических патологических изменений, которые могут исчезнуть после коррекции дефицита железа. Кровоизлияния в сетчатку и экссудаты наблюдаются у небольшого числа пациентов с тяжелой анемией.
3. Общие осложнения. Тяжелая и постоянная анемия может привести к анемической болезни сердца и даже сердечной недостаточности.
Диагностические критерии
1. фотография крови. Анемия легкой степени — ортоцитарная ортопигментированная анемия. Тяжелая анемия характерна для мелкоклеточной гипохромной анемии со средним объемом эритроцитов (MCV) <80fl, средним содержанием гемоглобина в эритроцитах (MCH) <28pg и средней концентрацией гемоглобина в эритроцитах MCHC <30%. Размер эритроцитов в пленке крови варьируется, чаще встречаются мелкие, неправильной морфологии, несколько овальных, мишеневидных и неправильной формы эритроцитов, увеличенные слегка окрашенные участки в центре эритроцитов или даже узкие кольца, и в основном нормальные ретикулоциты, которые могут быть временно повышены при острой кровопотере. 2. картина костного мозга. В костном мозге наблюдается активная пролиферация клеток, в основном с увеличением количества молодых эритроцитов, которые имеют небольшой размер и несбалансированное развитие цитоплазмы. 3. сывороточное железо. Сывороточное железо значительно ниже. 4. протопорфирин эритроцитов. Синтез гемоглобина снижается из-за дефицита железа. При железодефицитной анемии свободный протопорфирин эритроцитов составляет 500 мкг/л (норма 200-400 мкг/л). 5. Мелкоклеточная гипохромная анемия. Гемоглобин (Hb) менее 120 г/л у мужчин и менее 110 г/л у женщин; MCV менее 80fl, MCH менее 26pg, MCHC менее 0,31. 6. существует четкая причина и клиническое проявление дефицита железа. 7, сывороточное железо менее 10,7 мкмоль/л (60 мкг/дл), общая железосвязывающая способность более 64,44 мкгмоль/л (360 г/дл). 8. Насыщение ферритина менее 15%. 9. Потеря внеклеточного железа в костном мозге и менее 15% внутриклеточного железа. 10, Цитозольный свободный протопорфирин (FEB) более 0,9 мкмоль/л (50 г/дл). 11, сывороточный ферритин (СФ) менее 14 мкг/л. 12. Лечение железом эффективно. Дифференциальная диагностика 1, Хроническая инфекционная анемия. 2, Железогранулоцитарная анемия. 3, Анемия, вызванная витамином В6. 4. Талассемия. Тщательный расспрос и анализ истории болезни, а также физикальное обследование могут дать подсказки для диагностики железодефицитной анемии, но для установления диагноза необходимо лабораторное подтверждение. Дефицит железа и железодефицитная анемия клинически классифицируются на 3 стадии: дефицит железа, железодефицитный эритропоэз и железодефицитная анемия. Их диагностические критерии соответственно следующие. 1. дефицит железа или потенциальный дефицит железа На данный момент в организме наблюдается лишь истощение запасов железа. Диагноз может быть поставлен при соблюдении пункта (1) плюс любой из пунктов (2) или (3). (1) Существует четкая причина и клиническое проявление дефицита железа. (2) Сывороточный ферритин <14 мкг/л. (3) Окрашивание костного мозга на железо показывает <10% или потерю железа гранулоцитов и дефицит внеклеточного железа. 2. железодефицитный эритропоэз Относится к меньшему, чем в норме, потреблению железа эритроцитами, но снижение внутриклеточного гемоглобина еще не очевидно. Диагноз дефицита железа ставится при соответствии диагностическим критериям дефицита железа, а также при наличии любого из следующих факторов (1) Насыщение трансферрина <15%. (2) Свободный протопорфирин эритроцитов >0,9 мкмоль/л или >4,5 г/гHb.
3. железодефицитная анемия Заметное снижение внутриэритроцитарного гемоглобина, проявляющееся в виде мелкоклеточной гипохромной анемии. Диагноз ставится на основании.
(i) соответствует диагнозу дефицита железа и железодефицитного эритропоэза;
② Мелкоклеточная гипохромная анемия;
(iii) эффективная терапия железом.
Комментарии по диагностике.
(1) Определение железа в сыворотке крови зависит от многих факторов: оно не может быть диагностическим показателем только дефицита железа, и для диагностики дефицита железа особое внимание следует уделять наличию общей железосвязывающей способности сыворотки крови >64,44 мкмоль/л (360 мкг/л) и насыщению трансферрина <15%. Снижение уровня сывороточного железа само по себе не может быть диагностировано как "дефицит железа", поскольку его нелегко отличить от снижения уровня сывороточного железа вследствие других нарушений использования железа (например, анемии при хронических заболеваниях). Аналогично, общая железосвязывающая способность <64,44 мкмоль/л (360 мкг/л) и насыщение трансферрина >15% не могут быть диагностированы как «дефицит железа».
(2) Окрашивание костного мозга железом, показывающее исчезновение окрашиваемого железа в костном мозге, в прошлом считалось «золотым стандартом» диагностики дефицита железа: после принятия иммуноферментного метода определения ферритина в 1970-х годах, он уже редко используется, поскольку метод окрашивания костного мозга железом требует высоких производственных условий и часто страдает от противоречивых результатов отбора проб костного мозга из разных частей тела. Измерение сывороточного ферритина заменило метод окрашивания костного мозга на железо в качестве «золотого стандарта» для диагностики дефицита железа, и в настоящее время считается, что 1 мкг/л сывороточного ферритина эквивалентен приблизительно 100 мг запасов железа.
(3) С клинической точки зрения, многие пациенты с железодефицитной анемией часто имеют сочетание различных хронических заболеваний (включая воспаление, опухоли и инфекции): уровень ферритина в сыворотке крови может быть повышен из-за хронических заболеваний. Критерии определения сывороточного ферритина при наличии дефицита железа у пациентов с хроническими заболеваниями не стандартизированы (в некоторых литературных источниках предлагается >60-140 мкг/л). Помимо тщательного анализа клинических и лабораторных данных, таким пациентам целесообразно дополнительно измерить рецепторы трансферрина (которые должны быть повышены при дефиците железа) или ферритин эритроцитов (клетки <5 мкг/мл свидетельствуют о дефиците железа). [Лечение]. В целом, железодефицитную анемию лучше лечить с помощью китайской медицины, но если Hb пациента меньше 60 г/л и продолжается кровотечение, то при неэффективности китайской медицины можно рассмотреть возможность западной терапии железом, а при необходимости железо может быть дополнено внутримышечными инъекциями. Причина дефицита железа должна быть устранена, насколько это возможно. Само по себе добавление железа может только восстановить картину крови. Если пренебречь основной причиной, анемию невозможно полностью вылечить. 2. добавки железа Лечение добавками железа предпочтительнее перорального приема, достаточно 150-200 мг элементарного железа в день. Обычно используются препараты железа (сукцинат железа или фумарат железа). Его следует принимать во время или после еды, чтобы уменьшить стимуляцию желудочно-кишечного тракта. Железо не следует принимать с чаем, так как оно соединяется с дубильной кислотой в чае и образует нерастворимый осадок, который плохо усваивается. Соли кальция и магния также препятствуют усвоению железа, и их следует избегать одновременно. После приема железа пациенты могут быстро оправиться от симптомов. Ретикулоциты обычно повышаются через 3-4 дня после приема железа и достигают пика примерно через 7 дней. Гемоглобин значительно повышается через 2 недели и достигает нормального уровня через 1-2 месяца. После того, как гемоглобин придет в норму, терапию железом следует продолжать до тех пор, пока ферритин сыворотки не вернется к уровню 50 мкг/л, а затем прекратить прием препарата. Если контроль ферритина сыворотки крови невозможен, прием железа следует продолжать в течение 3 месяцев после того, как гемоглобин придет в норму, чтобы восполнить запасы железа в организме. Если пациент не переносит пероральное железо, оно не усваивается или скорость кровопотери требует быстрого восполнения запасов, вместо этого может быть использовано парентеральное введение. Декстран железа или сорбит железа обычно вводят внутримышечно. Общая терапевтическая доза рассчитывается следующим образом: необходимое дополнительное железо (мг) = (150 - г/л Hb пациента) x 3,4 (из расчета 3,4 г железа на 1000 г Hb) x масса тела (кг) x 0,065 (нормальный объем крови человека на кг массы тела составляет приблизительно 65м1) x 1,5 (включая дополнительное запасенное железо). Приведенная выше формула может быть упрощена до: необходимое дополнительное железо (мг) = (150 - Hb г/л пациента) х вес тела (кг) х 0,33. Первая инъекция должна составлять 50 мг, если нет побочных реакций, вторую инъекцию можно увеличить до 100 мг, а затем 2-3 раза в неделю до полного израсходования дозы. Местные мышечные боли, лимфаденит, головная боль, головокружение, лихорадка, крапивница и артралгия могут возникать примерно у 5-13% пациентов после введения железа, в основном в легкой и временной форме. Иногда (около 2,6%) может возникнуть анафилактический шок, который может быть опасен для жизни, поэтому во время введения препарата необходимо иметь средства первой помощи (эпинефрин, кислород, реанимационное оборудование и т.д.). (i) Железо в полости рта 1. пероральное железо (1) Сульфат железа Снижение синтеза гемоглобина из-за дефицита железа, свободный протопорфирин 500 мкг/л в эритроцитах при железодефицитной анемии (норма 200-400 мкг/л). (2) Фумарат железа 0,2 г/раз, 3 раза/день. Более высокое содержание железа и более быстрый эффект. (3) Цитрат железоаммонийной кислоты часто назначают внутрь в виде 10% раствора, 10 мл/доза, 3 раза в день. Это трехвалентное железо, которое плохо усваивается, но может использоваться в качестве заменителя таблеток. (4) Лигуструм - это комплекс лигандов железа. (5) негашеная известь - это сукцинат железа. 2. Железо для инъекций. Может использоваться для людей с желудочно-кишечными расстройствами или для тех, кому необходимо увеличить поступление железа в организм. (1) Декстран железа. (2) Сорбитол железа: местная боль при внутримышечном введении, системная реакция такая же, как у декстрана железа. (ii) Коррекция этиологии дефицита железа 1. профилактика и борьба с паразитарными заболеваниями, например, изгнание анкилостомов и т.д. 2. лечить хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. 3.Активное лечение хронической кровопотери. 4. Проводите профилактическое лечение железом для восприимчивых людей. Прогноз] Прогноз при железодефицитной анемии зависит от того, удастся ли вылечить первичное заболевание. После лечения основного заболевания, коррекции пищевых привычек и остановки кровотечения дополнительная терапия железом может сравнительно быстро привести гемоглобин в норму. Если лечение неудовлетворительное, то причинами неудачи часто являются (i) неправильный диагноз: анемия не связана с дефицитом железа; ② Сочетанные хронические заболевания (например, инфекция, воспаление, опухоль или уремия), препятствующие терапии железом; (iii) Причина дефицита железа не была устранена, а терапия железом не компенсировала потерю железа; (iv) комбинированный дефицит фолиевой кислоты или витамина В12, влияющий на восстановление гемоглобина; (5) Неправильная терапия железом (включая неадекватные суточные дозы, неадекватную продолжительность лечения, отсутствие учета влияния пищи или других препаратов на всасывание железа).