Рефрактерная депрессия еще не стандартизирована и обычно рассматривается как доля монофазной депрессии без психотических симптомов, которая лечилась по меньшей мере двумя антидепрессантами с различным механизмом действия в достаточных дозах (верхняя граница лечения) и в течение достаточной продолжительности (не менее 6 недель) с низкой эффективностью или отсутствием таковой.
Хотя это заболевание трудно поддается лечению, оно не является неизлечимым, и существуют способы улучшить результаты лечения. Первое, что нужно сделать при депрессии, которая не дает положительных результатов, это определить, является ли она рефрактерной депрессией: посмотреть, адекватен ли курс лечения, если он достиг 6-8 недель, если нет, то продолжить наблюдение и продлить лечение на некоторое время; затем посмотреть, адекватна ли доза лекарств, если нет, то увеличить дозу по мере необходимости, возможно, увеличение покажет результаты. Если после полной дозы и курса лечения лекарство не действует, необходимо заново собрать анамнез и пройти психиатрическое обследование, чтобы определить, депрессия ли это. Если это депрессия, то перейдите на антидепрессант с другим механизмом действия, например, ТЦА на SSRIs, SSRIs на SNRIs, или NARIs (ингибиторы обратного захвата норадреналина), или NaSSAs, или NDRIs (селективные DA/NE). ингибиторы обратного захвата). Постепенно увеличивайте дозу до полной и поддерживайте ее в течение достаточного времени; если она по-прежнему неэффективна или плохо поддается лечению, депрессия может быть классифицирована как рефрактерная.
После выявления рефрактерной депрессии можно применить следующие схемы лечения.
(i) Бустерные режимы
1. литиевый усилитель
Литиевый бустер — это распространенная схема бустера при рефрактерной депрессии. Она основана на нейробиологической гипотезе о том, что сочетание трициклических антидепрессантов с литием повышает эффективность, однако существует недостаток доказательных данных о преимуществах добавления литиевого бустера. Общепринято, что начальная доза лития должна быть установлена на уровне 600 мг/день и наблюдаться в течение 4-6 недель до оценки эффективности. Кроме того, было установлено, что лечение литием снижает риск самоубийства и снижает избыточный уровень смертности при аффективных расстройствах (монофазных, биполярных, шизоаффективных) до нормального уровня.
2. Повышение тиреотропина
Депрессия тесно связана с нарушением функции щитовидной железы, и у многих пациентов наблюдается гипотиреоз или субклинический гипотиреоз. С 1960-х годов появилось множество сообщений об использовании тироксина для повышения эффективности антидепрессантов при лечении пациентов с депрессией, которые не смогли ответить только на терапию антидепрессантами. Максимальная эффективность в 53% была зарегистрирована при добавлении бустера тироксина по сравнению с 19% при добавлении плацебо. При добавлении бустера тироксина у небольшого числа пациентов может повыситься тревожность, могут наблюдаться повышенная чувствительность, тахикардия, бессонница и потливость. Тироксин следует применять с осторожностью у пациентов с сердечной недостаточностью или у пожилых пациентов.
3. дофаминергические потенцирующие средства
Данные доклинических и клинических исследований свидетельствуют о том, что дофамин может играть определенную роль в патогенезе депрессии. Поэтому дофаминергические агонисты, такие как бромокриптин, амантадин и прамипексол, применяемые для лечения болезни Паркинсона, могут оказывать антидепрессивное действие как в виде монотерапии, так и в качестве дополнительных терапевтических средств.
4. потенцирующий препарат буспирон
Исследования показали, что анксиолитический препарат буспирон может усиливать активность 5-HTergic нервной системы через десенситизацию пресинаптических мембранных 5-HT1A саморецепторов и постсинаптическую 5-HT1A или 5-HT2 даунрегуляцию, что приводит к антидепрессивному эффекту. Некоторые авторы считают, что буспирон в сочетании с циталопрамом является безопасным и эффективным средством лечения рефрактерной депрессии.
5. бустер миртазапина
В открытом исследовании эффективности миртазапина, усиливающего SSRI, сообщалось, что 15-30 мг миртазапина, принимаемого в постели, были эффективны. Этот результат был подтвержден более поздним плацебо-контролируемым исследованием. Кроме того, бустер миртазапина может также справиться с сексуальной дисфункцией, вызванной SSRI.
6. атипичные антипсихотические потенцирующие средства
Хотя многие авторы рекомендуют рисперидон, оланзапин, кветиапин и другие атипичные антипсихотики в качестве бустерных средств для пациентов с депрессией, которые не прошли курс лечения SSRIS, доказательная база все еще отсутствует.
7. другие препараты, которые могут быть использованы в качестве вспомогательных средств
Противоэпилептические препараты ламотриджин, вальпроат натрия, карбамазепин и половые гормоны, такие как эстроген и тестостерон, использовались в качестве усилителей антидепрессантов, но их эффективность нуждается в дальнейшей оценке.
(ii) Варианты комбинированного лечения
В контексте рефрактерной депрессии термин «комбинированная схема» означает сочетание двух антидепрессантов. Существует много доказательств в пользу комбинации МАОИ и ТЦА или СИОЗС и ТЦА в лечении рефрактерной депрессии. Важно отметить, что ни SSRI, ни венлафаксин, ни дулоксетин, ни кломипрамин не должны использоваться в комбинации с MAOI.
(iii) Прочие опционы
Другие методы лечения, такие как применение электросудорожной терапии с последующей консолидирующей терапией антидепрессантами; антидепрессанты в сочетании с психотерапией. Кроме того, перспективным вариантом лечения является сочетание китайской и западной медицины.