Ишемическая атеросклеротическая болезнь сердца (ИБС) — одно из наиболее распространенных заболеваний, влияющих на здоровье современного человека. Несмотря на более глубокое изучение причин и патологии, а также значительные успехи в ее лечении, острый инфаркт миокарда (ОИМ), одно из наиболее тяжелых состояний ишемической болезни сердца, по-прежнему представляет серьезную угрозу для здоровья людей. По имеющимся данным, ежегодно в США инфарктом миокарда страдают около полутора миллионов человек, более половины из них нуждаются в госпитализации, а наиболее опасным периодом является первый час после возникновения ОИМ, в течение которого умирает около 1/6 человек [1](2). У подавляющего большинства пациентов после ОИМ коронарный кровоток может быть восстановлен с помощью тромболизиса и ПТКА, однако некоторым пациентам консервативное лечение или канюлирование не подходят, у некоторых пациентов ПТКА не удается выполнить или развиваются осложнения, а другим требуется проведение коронарного шунтирования (КАШ) из-за таких осложнений ОИМ, как недостаточность митрального клапана, дефекты межжелудочковой перегородки и аневризмы стенок желудочков. Эти пациенты обычно имеют острое начало заболевания и часто нестабильны, что требует скорейшего проведения операции. Поэтому операция КАБГ у таких пациентов имеет определенную степень срочности по времени, и не следует ждать так называемой экстренной операции КАБГ, которая постепенно становится важной частью кардиохирургии в Европе и США. Она постепенно становится важной частью кардиохирургии в Европе и США. Хотя в нашей стране она только началась, в будущем ее масштабы будут расти. (A) Механизм экстренной обструкции коронарных артерий при КАБГ: менее чем через 20 мин происходит обратимое повреждение клеток миокарда и функциональное торможение, после чего может наступить депрессия миокарда. После 40 мин обструкции кровотока 60%-70% миокарда еще может восстановиться. Если продолжительность обструкции превышает 3 ч, то восстанавливается только 10% пораженного миокарда (3). Кроме того, эксперименты на животных и многочисленные клинические исследования показали, что ишемия, продолжающаяся более 6 ч, может привести к обширному трансмуральному некрозу. Восстановление кровотока в течение 6 ч уменьшает размер инфаркта и улучшает выживаемость (4). У пациентов с инфарктом миокарда длительностью более 6 ч маловероятно, что размер инфарктной зоны изменится после восстановления перфузии, однако агрессивное лечение все же может помочь улучшить кровоснабжение краев инфаркта, которое, скорее всего, будет снижено в первые несколько дней после инфаркта. Как видно, период от появления симптомов до восстановления кровотока является очень критическим моментом в спасении пациентов с МИ, и необходимо использовать все возможные средства, чтобы наперегонки со временем как можно быстрее восстановить кровоснабжение инфарктной зоны. (II) Характеристика пациентов, подвергшихся экстренной КАБГ Среди пациентов, нуждающихся в экстренной КАБГ, много пожилых и довольно много женщин, большинство из них имеют стеноз левого ствола или васкулопатию трех ветвей, что часто сопровождается тяжелой стенокардией, периферической васкулопатией и нарушением функции левых отделов сердца. Некоторые пациенты перенесли ПТКА или КАБГ, в настоящее время не подходят для консервативного лечения, а у большинства присутствует гемодинамическая нестабильность. Таким образом, пациенты, нуждающиеся в экстренной КАБГ, относятся к группе высокого риска. (C) Показания к выполнению экстренной КАБГ Выполнение КАБГ становится необходимым, когда ожидается, что результат экстренной КАБГ будет лучше, чем консервативное лечение, тромболитическая терапия или ПТКА. Показания следующие (5): 1. тяжелый стеноз левого ствола 2. васкулопатия 3-го ствола 3. нарушение функции левых отделов сердца 4. безуспешная тромболитическая терапия или противопоказания к тромболитической терапии 5. анатомия коронарных сосудов, неподходящая для ПТКА или безуспешная ПТКА 6. неэффективное фармакологическое лечение тяжелой нестабильной стенокардии 7. рецидивирующий МИ 8. постинфарктная стенокардия 9. кардиогенный шок вследствие коронарной ишемии (D), определение кардиогенного шока При отсутствии снижения объема крови, систолическом артериальном давлении ниже 80 мм рт.ст., периферической вазоконстрикции, холодных конечностях, измененном состоянии сознания, выделении мочи менее 20 мл/л, сердечном индексе менее 1,8 л/мин/м2, объемном показателе на блог менее 20 мл/м2, среднем давлении на входе в легочный капилляр более 18 мм рт.ст., учащенном сердцебиении, системном сосудистом сопротивлении более 2400 дин/см5 пациенту ставится диагноз кардиогенного шока (6). кардиогенный шок (6). Наличие кардиогенного шока предполагает поражение миокарда не менее 40% левого желудочка и чаще всего трехстворчатое протоковое поражение. Заболеваемость и смертность при кардиогенном шоке может достигать 80%, а кардиогенный шок встречается у 2,4-12,0% пациентов с острым МИ. Ключевым моментом в лечении является раннее восстановление кровоснабжения миокарда. Также важно использовать механическую поддержку кровообращения, чтобы дать угнетенному миокарду отдохнуть для последующего восстановления. (E) Предоперационное лечение 1. Тщательное наблюдение за пациентом в отделении интенсивной терапии, тщательное наблюдение за изменениями гемодинамики с помощью возможных средств мониторинга. При этом необходимо как можно быстрее определить причину ишемии миокарда и степень его поражения, чтобы стабилизировать гемодинамику пациента. 2. При применении лекарственных средств можно дать седативные препараты и кислород для снятия тревоги. Можно ввести нитроглицерин внутривенно, а также морфин, β-блокаторы или блокаторы кальция. (3) ИАБП может использоваться для снижения систолического давления и потребления кислорода левым желудочком и одновременного повышения диастолического давления для увеличения кровоснабжения ишемизированной области, когда медикаментозное лечение не может поддержать стабильность кровообращения. (VI) Факторы риска, связанные с хирургическим вмешательством (7) 1. LVEF 2. количество вовлеченных коронарных артерий 3. предоперационный МИ 4. гипертония 5. потребность в вазоактивных препаратах 6. потребность в ИАБП 7. после сердечно-легочной реанимации. Многофакторный анализ показал, что МИ, состояние после сердечно-легочной реанимации, гипертония и повторная операция являются отдельными факторами риска. (vii) Хирургические методы 1. Предоперационная подготовка Поскольку оперируемый пациент подвергается высокому риску, трубку из артериальной оболочки после катетеризации не следует удалять для установки ИАБП, если это необходимо. Чрескожная чреспищеводная поддержка может также использоваться, если гемодинамика нестабильна, развиваются зоны ишемии или операция может быть отложена, поскольку формальное экстракорпоральное кровообращение (CPB) не может быть установлено немедленно. При гемодинамической нестабильности в место катетеризации может быть установлена трахеальная трубка. Выбор артериального и венозного мостов и создание CPB Если гемодинамика остается стабильной, можно рутинно взять внутреннюю маммарную артерию, а затем создать CPB. Если гемодинамика нестабильна, можно использовать только подкожную вену, а CPB можно создать сразу после вскрытия грудной клетки. Обычно для интубации по-прежнему используют восходящую аорту и полую вену, а в небольшом количестве случаев для венозного возврата интубируют легочную артерию. В случае повторной КАБГ и гемодинамической нестабильности CPB может быть установлена через канюляцию бедренной артерии. 3. Интраоперационная защита миокарда В случае предоперационной ИАБП при CPB по-прежнему может использоваться контрпульсация 60 уд/мин. Когда сердце находится в состоянии опорожнения (без работы), если сохраняются изменения ST-T, его следует охладить до 28℃. Инфузия 700-1000 мл кристаллоидной жидкости для остановки сердца и непрерывное интраоперационное охлаждение ледяным физраствором поддерживают температуру миокарда на уровне 5-10°C. Остановка теплой крови позволяет избежать метаболических нарушений, вызванных гипотермией, и способствует быстрому восстановлению функции миокарда. Однако она сложнее для остановки кровотечения, плохо раскрывается при выполнении дистального анастомоза и повышает риск повреждения центрального нерва, поэтому рутинно используется мало. В некоторых отделениях рутинно используется обратное орошение, однако при обратном орошении распределение останавливающей жидкости неравномерно, а одновременное применение непрерывной теплой остановки крови повышает сложность операции, поэтому в большинстве отделений больше не используется. Если внутренняя маммарная артерия оказывается малой и ожидаются послеоперационные кардиологические нарушения, можно добавить венозный мост. Дистальный анастомоз обычно выполняется первым, а через мост может вводиться останавливающая жидкость один раз на каждый выполненный анастомоз. У пациентов, которым не удалось выполнить ПТКА, может возникнуть пережатие коронарной артерии, которое обычно не прогрессирует в дистальном направлении, и необходимо позаботиться о том, чтобы устранить это пережатие во время анастомоза. Повторное согревание обычно начинают после наложения последнего дистального анастомоза. После открытия зажима для блокады аорты и перезапуска сердца следует провести период вспомогательного кровообращения с низкой нагрузкой на сердце, чтобы улучшить ишемию миокарда. В это время возможно наложение проксимального анастомоза. После остановки сердца низкий сердечный выброс и гипотензия могут поддерживаться вазоактивными препаратами и ИАПФ. Примерно 60% пациентов нуждаются в вазоактивной поддержке, 20% — в антиаритмических препаратах, а 5-30% — в ИАБП для выключения. ИАБП может поддерживаться в течение 24-48 ч или до достижения гемодинамической стабильности. У пациентов с рефрактерной сердечной недостаточностью требуется желудочковый ассистент, а тем, кто не восстанавливает сердечную функцию после ассистента, необходимо провести трансплантацию сердца. 4. КАБГ без ЧКВ В последние годы с совершенствованием хирургического инструментария постепенно увеличивается количество КАБГ без ЧКВ. В литературе (8) описано 35 пациентов, перенесших экстренное ЧКВ без ЧКВ, из которых 26 были пациентами со стенокардией напряжения 4-й степени, 26 — с васкулопатией 3-й ветви, 9 требовали предоперационной ИАБП-поддержки, а у 3 произошла остановка сердца во время ангиографии. У всех пациентов было выполнено мостовое соединение хотя бы одной артерии, у 68,6% — от 3 до 4 мостов, и ни у одного из них не потребовалось перевода на CPB, в результате чего умер один пациент (2,9%). Основными послеоперационными осложнениями были суправентрикулярные аритмии (22,9%) и низкий сердечный выброс (20%). Таким образом, КАБГ без ЧКВ может рассматриваться у гемодинамически стабильных пациентов, однако общее число случаев пока невелико, и долгосрочная эффективность остается неизвестной. (VIII) Результаты 1. Недавняя летальность Смертность при экстренной КАБГ по поводу острого МИ варьировала от 0 до 36%, в среднем составляя 6%. Большинство пациентов были прооперированы в течение 12 ч после появления боли в груди. При восстановлении кровотока в течение 6 ч ближайшая летальность снижалась до 4%, а при трансмуральном инфаркте — до 5%. Разницы в летальности при инфарктах передней или задней стенки не было. Смертность при повторном экстренном КАБГ достигает 47%, и исход может быть улучшен, если перфузия миокарда может быть улучшена с помощью tethering или PTCA с последующим КАБГ в неэкстренных условиях. Недавно в литературе был проведен анализ 44 365 случаев экстренной КАБГ, выполненной после острого МИ в 32 больницах США и штата Йорк в период с 1993 по 96 г. (9), который показал, что смертность при экстренной КАБГ после острого МИ была высокой. Чем больше был интервал времени между КАБГ и МИ, тем ниже была смертность: 11,8% в течение 6 ч, 9,5% от 6 ч до 1 суток и 2,8% в течение более 1 суток. Разница в летальности между проникающим и непроникающим МИ составила 3,1%. Трансмуральный МИ характеризовался высокой операционной смертностью в течение 7 дней после острого МИ. Таким образом, у пациентов с трансмуральным МИ хирург должен быть готов к проведению кардиологической поддержки, в том числе левого сердца, в связи с высоким риском ранней операции. У некоторых пациентов есть основания подождать подходящего момента для операции. Инфаркт миокарда Коронарная реваскуляризация ограничивает возникновение трансмурального МИ за счет уменьшения субэндокардиального некроза миокарда и сохранения жизнеспособного субэпикардиального миокарда. Примерно у 50% пациентов, перенесших экстренное ЧКВ по поводу острой ишемии, при ферментном исследовании выявляется некроз миокарда, а у 20-40% — стенопроникающий МИ на электрокардиограмме. Послеоперационный МИ значительно коррелирует с предоперационным ишемическим статусом, а частота послеоперационного МИ значительно возрастает у пациентов со стенозом левого главного ствола и повторными операциями. При длительном наблюдении вероятность повторного МИ у пациентов, перенесших экстренную КАБГ по поводу острого МИ, составила 12%. Вероятность повторного МИ составляет 12% у тех, кто перенес экстренную КАБГ по поводу острого МИ. 80% пациентов, перенесших экстренную КАБГ по поводу неудачной ПТКА, не имели рецидива МИ в течение 5 лет и не нуждались в повторной КАБГ. 3. Функция левого желудочка Функция левого желудочка значительно улучшается у тех, у кого после хирургического вмешательства полностью восстановлено кровоснабжение миокарда. Время восстановления кровоснабжения является важным фактором: у тех, у кого оно восстановилось в течение 6 ч, средняя фракция выброса лучше, особенно в зонах, где нет коллатералей или коллатерального кровотока. КАБГ при остром МИ также предотвращает или ограничивает развитие таких постинфарктных механических осложнений, как разрыв желудочка, перфорация межжелудочковой перегородки и митральная регургитация. 4. Долгосрочная выживаемость Долгосрочная выживаемость после экстренной КАБГ составляет 90-95% в 5 лет и 80% в 10 лет. 5-летняя выживаемость для пациентов, перенесших экстренную КАБГ после ПТКА, составляет 90%. Долгосрочная выживаемость ниже у тех, кто перенес трансмуральный МИ и повторную экстренную КАБГ. Экстренная КАБГ особенно актуальна для пациентов с кардиогенным шоком, когда летальность при медикаментозной терапии составляет 80-90%, в то время как 60% прооперированных могут быть выписаны, а 2-летняя выживаемость среди выживших составляет 90%. 5. частота купирования стенокардии После экстренной КАБГ стенокардия полностью проходит у 70% пациентов, а у 25% стенокардия возникает только при максимальной нагрузке. Рецидив стенокардии через 3 года после тромболитической терапии или ПТКА составил 30%. Результаты после повторной срочной КАБГ были менее благоприятными: у 80% пациентов через 2 года наблюдался рецидив ишемии. (IX) Выводы Исходы экстренной КАБГ после острого МИ улучшились, а смертность снизилась. У пациентов, восстановивших кровоток в течение 1 ч после ишемии, была низкая частота трансмурального МИ, хорошее улучшение функции левого желудочка, а долгосрочное наблюдение показало меньшее количество осложнений и значительно более длительное время отсутствия стенокардии и рецидива МИ. Экстренная КАБГ может также использоваться в сочетании с тромболизисом и ПТКА в лечении острого МИ с меньшей смертностью. В эпоху тромболизиса и растущего мастерства чрескожных транслюминальных методик экстренная КАБГ часто остается без внимания. Следует отметить, что некоторые пациенты трудно поддаются лечению другими квалифицированными методами, когда экстренная КАБГ является наилучшим вариантом.