Фибрилляция предсердий (ФП) является очень распространенной сердечной аритмией у взрослых и может быть классифицирована в зависимости от продолжительности эпизода ФП.
1. пароксизмальная фибрилляция предсердий: продолжительность фибрилляции предсердий составляет от 1 до 2 недель.
2. стойкая фибрилляция предсердий: продолжительность фибрилляции предсердий составляет от более 2 недель до менее 1 года.
3. постоянная фибрилляция предсердий: продолжительность фибрилляции предсердий более 1 года. Идиопатическая или изолированная фибрилляция предсердий определяется как фибрилляция предсердий без основного органического заболевания сердца.
Существуют различные методы лечения МА, включая этиологию, контроль ритма, контроль частоты желудочковых сокращений плюс антикоагуляция, катетерная радиочастотная абляция, аппаратная терапия (установка предсердных дефибрилляторов, анти-АФ кардиостимуляторов, многосайтовый или двойной предсердный кардиостимулятор, блокаторы левого уха) и хирургическое лечение.
I. Устранение причины фибрилляции предсердий
Например, коррекция поражений митрального клапана или гипертиреоза, лечение гипертонии и ишемической болезни сердца и т.д.
ii. Профилактика и контроль ремоделирования предсердий
Метаболическое, электрическое и анатомическое ремоделирование предсердий является основой для трансформации МА из пароксизмальной в стойкую и постоянную, поэтому профилактика и лечение ремоделирования предсердий может помочь избежать и предотвратить рецидив МА. Для профилактики ремоделирования предсердий обычно используются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторы и статины.
Управление ритмом или частотой
В зависимости от стадии и характера фибрилляции предсердий принципы и методы лечения не одинаковы. Обычно используется контроль ритма (восстановление и поддержание синусового ритма) и контроль частоты (контроль частоты желудочковых сокращений), а также соответствующая антикоагуляция. Каждый вид лечения имеет свои преимущества и недостатки.
Преимущества контроля ритма следующие: фибрилляция предсердий, безусловно, связана с различной степенью гемодинамических нарушений, снижением качества жизни, склонностью к сердечной недостаточности и повышенной частотой эмболии; длительная фибрилляция предсердий неизбежно приводит к ремоделированию предсердий и желудочков, вызывая дальнейшее увеличение предсердий и желудочков и усугубляя возникновение и развитие сердечной недостаточности. Поэтому пациентам, которые подходят для кардиоверсии, следует проводить кардиоверсию. Возвращение к синусовому ритму приводит к устранению симптомов фибрилляции предсердий, улучшению гемодинамики и снижению риска внутрипредсердного тромбоза и эмболии; недостатком является то, что для поддержания синусового ритма необходимо длительное применение антиаритмических препаратов, возможно возникновение аритмогенных эффектов и риск рецидива фибрилляции предсердий.
Преимущество частотно-регулируемого подхода заключается в том, что контроль частоты желудочков также является методом лечения фибрилляции предсердий, если реанимация невозможна или вредна для пациента. Относительно легко контролировать частоту желудочков и относительно мало побочных лекарственных реакций, а симптомы улучшаются после лечения без опасения рецидива; недостатками являются нестабильность частоты желудочков, гемодинамическое улучшение не такое хорошее, как при синусовом ритме, и требуется пожизненная антикоагуляция.
IV. Лечебные мероприятия при различных типах фибрилляции предсердий
1. первичная фибрилляция предсердий: прежде всего, необходимо контролировать частоту желудочковых сокращений и назначить антикоагуляцию пациентам с показаниями к антикоагуляции. Второй — дать шанс преобразовать синусовый ритм медикаментозно или электрически. После успешной конверсии следует 1 месяц приема антиаритмических препаратов (особенно у пациентов с фибрилляцией предсердий длительностью более 3 месяцев) и 4 недели антикоагуляции. После реанимации не рекомендуется длительное применение антиаритмических препаратов для предотвращения рецидива фибрилляции предсердий.
2. рецидивирующая пароксизмальная фибрилляция предсердий: лечение этих пациентов зависит от тяжести симптомов. Для пациентов с бессимптомными или легкими симптомами, без органических заболеваний сердца, с хорошей сердечной функцией, без медленных аритмий или АВБ II степени и выше, следует рассмотреть возможность только антикоагулянтной терапии, а при необходимости можно назначить кардиоплегию (1 — 2 мг/кг при седации, 450 — 600 мг/1 доза через рот) перорально. Применение антиаритмических препаратов класса I, включая кардиоплегию, противопоказано после ОИМ или при сердечной недостаточности.
3. стойкая фибрилляция предсердий: лечение этих пациентов должно быть основано на контроле частоты желудочковых сокращений в качестве первой линии вмешательства. Однако у пациентов с исходной стойкой фибрилляцией предсердий необходимо дать им шанс на возобновление ритма. Если синусовый ритм сохраняется в течение длительного периода времени (3-6 месяцев) после перехода на синусовый ритм, может быть рассмотрен вопрос о повторном ритме.
4. рецидивирующая персистирующая фибрилляция предсердий: если пациент бессимптомный или имеет слабые симптомы, проводится антикоагуляционная терапия и терапия, контролирующая частоту желудочков; если пациент имеет тяжелые симптомы, следует рассмотреть возможность фармакологической или электрической реанимационной терапии, основанной на контроле частоты желудочков и антикоагуляционной терапии. Если реанимация не помогает или если синусовый ритм трудно поддерживать, можно рассмотреть возможность нефармакологического лечения. Нефармакологические методы лечения включают катетерную абляцию, хирургическую операцию на лабиринте или абляцию АВ-узла + кардиотерапию.
5. постоянная фибрилляция предсердий: частота желудочков должна эффективно контролироваться, а принципы выбора препарата описаны выше. У пациентов с комбинированной хронической сердечной недостаточностью или постинфарктным состоянием предпочтение отдается бета-блокаторам или амиодарону, часто в сочетании с дигоксином, но не изоптином или тиазепамом.
6. Изолированная или идиопатическая фибрилляция предсердий (ФП): фибрилляция предсердий без основного органического заболевания сердца. Бета-блокаторы или тиодиазепины предпочтительны для контроля частоты желудочковых сокращений во время эпизодов фибрилляции предсердий; кардиоплегия и мортизин предпочтительны для восстановления или поддержания синусового ритма, а соталол может быть использован повторно при неэффективности.
7, мерцательная аритмия в сочетании с синдромом предвозбуждения: синдром предвозбуждения с атриовентрикулярным шунтированием прямой передачи быстрой мерцательной аритмии, первый выбор синхронной реанимации постоянного тока, дигиталис, антагонисты кальция должны быть запрещены; синдром предвозбуждения с атриовентрикулярным шунтированием обратной передачи быстрой мерцательной аритмии, его принципы лечения такие же, как и при общей мерцательной аритмии.
V. Конверсия в синусовый ритм
1.Электрическая реанимация: При острой тахиаритмии, осложненной острым инфарктом миокарда, тяжелой сердечной недостаточностью, потерей сознания, гипотонией или обмороком, следует немедленно провести синхронную электрическую реанимацию с начальной энергией реанимации 200 Дж. Если реанимация не удалась, следует снова дать 360 Дж и повторить при необходимости.
2. фармакологическая реанимация: Для фармакологической реанимации обычно используются антиаритмические препараты класса Ic и класса III, такие как пропафенон, амиодарон и дофетилид. При недавно возникшей фибрилляции предсердий, особенно в течение 48 часов, процент успеха фармакологической реанимации выше, и можно попробовать фармакологическую реанимацию; при более длительной фибрилляции предсердий рекомендуется электрическая реанимация.