Инсульт является основным осложнением, приводящим к инвалидности и смерти у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Эпидемиологические данные показывают, что примерно 15 миллионов человек в мире ежегодно страдают от инсульта, 15-20% из которых связаны с фибрилляцией предсердий. Исследования показывают, что 90% предсердных тромбов при неклапанной фибрилляции предсердий и 60% предсердных тромбов при ревматическом заболевании митрального клапана (в основном при стенозе клапана) исходят из левого ушка. Левое ушко является остатком примитивного левого предсердия от эмбриональной жизни и имеет узкую, изогнутую, трубчатую форму с узкой апикальной вершиной. В отличие от зрелого левого предсердия, левое ушко богато гребенчатыми мышцами и трабекулами миокарда. Левое ушко не только функционирует независимо от тела левого предсердия, но и играет важную роль в снятии давления в левом предсердии и обеспечении наполнения левого желудочка. При синусовом ритме в левом ушке редко образуются тромбы из-за его нормальной сократимости. Трансэзофагеальная ультрасонография (TEE) показывает характерный спектр кровотока: восходящая волна опорожнения генерируется активным сокращением левого ушка, за которой следует волна наполнения, вызванная эластичным втягиванием левого ушка или заполнением левого предсердия и левого ушка легочными венами, когда исчезает градиент межпредсердного давления. При фибрилляции предсердий эта характерная спектральная кривая исчезает, кровоток становится нерегулярным пилообразным, а его скорость значительно снижается. Когда в патологическом состоянии давление в левом предсердии повышается, и левое предсердие, и левое ушко разгружаются за счет увеличения внутреннего диаметра и усиления активного сокращения, чтобы обеспечить адекватное кровенаполнение левого желудочка. По мере увеличения размера левого предсердия скорость наполнения и опорожнения левого ушка уменьшается. У большинства пациентов с синусовым ритмом или нормальной морфологией левое ушко имеет клиновидную форму, а у некоторых — треугольную. При фибрилляции предсердий вход в левое ушко значительно расширяется, приобретает сферическую или полусферическую форму и теряет эффективность регулярного сокращения. Движение стенки ушка внутрь затрудняет адекватное опорожнение левого ушка, что создает патологическую основу для скопления крови в левом ушке, которая в свою очередь образует тромб. Кроме того, морфологические особенности левой ушной раковины и неровность трабекул в ней, которые предрасполагают кровь к завихрениям и замедлению, также способствуют образованию тромбов. Тромбоз в левом ушке у пациентов с фибрилляцией предсердий состоит из трех основных стадий: спонтанной визуализации (SEC), илоподобных изменений (Sludge) и тромбоза. Было установлено, что во время этого процесса структура левого уха в разной степени увеличивается, скорость кровотока и движения каждой стенки уменьшается, и риск тромбоза постепенно увеличивается, а скорость наполнения и опорожнения левого уха уменьшается по мере его увеличения, что позволяет предположить линейную отрицательную корреляцию между структурными и функциональными изменениями левого уха. Учитывая важность левого ушка в тромбообразовании у пациентов с фибрилляцией предсердий, чрескожной окклюзии или хирургическому лечению левого ушка в последние годы уделяется большое внимание как средству профилактики инсульта и тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий. В 2009 году Блок и др. сообщили о результатах 5-летнего наблюдения за 64 пациентами в исследовании PLATTO, в ходе которого было выявлено только одно осложнение, связанное с процедурой (тампонада сердца), и только один инсульт/транзиторная ишемическая атака за период наблюдения. Частота инсульта/переходящей ишемической атаки (ТИА) составила 3,8%/год, что было ниже, чем 6,6%/год, прогнозируемых по шкале CHADS2, что говорит о том, что система PLATTO имеет хороший профиль безопасности и эффективности. Однако последнее европейское исследование PLATTO показало, что только 162 из 180 включенных в исследование пациентов были успешно блокированы, 2 пациента умерли через 24 часа после процедуры, у 6 пациентов произошло сдавливание сердца (2 из которых потребовали хирургического вмешательства), а частота инсульта во время наблюдения составила 2,3%/год, что ниже показателя 6,6%/год, прогнозируемого по шкале CHADS2. Система относительно безопасна и эффективна, но при этом необходимо помнить о возникновении серьезных осложнений. Кроме того, исследование PROTECT AF 2005 года, проведенное под руководством Медицинского центра Майо и с участием 59 исследовательских центров, включало в общей сложности 707 пациентов в США и Европе и сравнивало эффективность и безопасность перорального варфарина и блокатора WATCHMEN для профилактики инсульта. Исследование показало, что блокада левого уха не уступала варфарину в профилактике инсульта при фибрилляции предсердий, но имела более высокую частоту серьезных осложнений, связанных с этой процедурой. Подробная информация о 900 пациентах в исследовании PROTECT AF, опубликованная Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, показала, что даже в крупных медицинских центрах, где процедуру выполняли опытные интервенционисты, частота серьезных осложнений, связанных с процедурой, все равно достигала 12,3%. Недавнее регистрационное исследование (CAP) 460 пациентов с фибрилляцией предсердий, включенных в исследование PROTECT AF, показало, что частота неблагоприятных событий в течение 7 дней после процедуры и инструментальной обработки снизилась с 7,7% до 3,7%; частота тяжелого перикардиального выпота снизилась с 5% до 2,2%; а частота инсульта, связанного с процедурой, снизилась с 0,9% до 0. Безопасность блокиратора WATCHMEN может быть значительно повышена по мере накопления опыта оператором. Исследование LAAOS, опубликованное в 2005 году, показало, что хирургическая окклюзия левой ушной раковины безопасна и выполнима [9]. Однако исследования показали, что хирургическое лигирование левого ушка часто приводит к неполной послеоперационной окклюзии левого ушка. В одной из ранних небольших серий послеоперационная ТЭЭ показала неполную окклюзию у 36% пациентов, у 25% из которых сохранялась вероятность тромботических событий, а в 2008 году Kanderian et al. сообщили, что послеоперационная ТЭЭ у 137 пациентов, подвергшихся хирургической окклюзии, выявила неполную окклюзию до 60%, а дальнейшее сравнение между резекцией, сшиванием и ушиванием показало, что резекция имеет самый высокий процент окклюзии. В 2010 году швейцарский специалист Salzberg SP и другие [11] использовали новую клипсу для закрытия левого уха через эпикардиальную поверхность. 34 пациента были успешно прооперированы без сопутствующих осложнений, и в течение трех месяцев после операции не наблюдалось тромбоза левого уха или инсульта. В заключение следует отметить, что уникальная анатомия и измененная функция левого уха сердца при фибрилляции предсердий являются важными факторами и условиями для развития тромбоза и инсульта. По данным современных клинических исследований, с учетом достижений в области устройств для окклюзии левого уха и опыта оператора, окклюзия левого уха может стать важным методом профилактики эмболических событий при фибрилляции предсердий, особенно у пациентов с противопоказаниями к приему антикоагулянтных препаратов или высоким риском кровотечения.