Когда месяц назад у 60-летней тетушки Чжао диагностировали рак легких, ей казалось, что «небо падает», но благодаря терпеливым советам и консультациям врачей, а также заботливому комфорту и дружескому общению ее детей, она постепенно выздоровела и вновь обрела уверенность в жизни.
Выбор наиболее подходящего режима химиотерапии
У тетушки Чжао аденокарцинома верхней доли левого легкого и уже на продвинутой стадии [клиническая стадия cT3N3M1a (легкое/плевра), стадия IVa]. Согласно нашим рекомендациям по лечению рака легких, перед началом лечения ей необходимо пройти генетическое тестирование, и если у нее положительный результат на ген-драйвер, она может принимать целевые препараты; если отрицательный — предпочтительнее химиотерапия.
Все генетические тесты тетушки Чжао были отрицательными, и она могла рассматривать только химиотерапию, и врач рекомендовал ей несколько различных схем.
Режим PCB (паклитаксел + платина + бевацизумаб).
режим AP (пеметрексед + платина), и
GP (гемцитабин + платина).
Режим TC (паклитаксел + платина).
Режим DP (доцетаксел + платина).
Режим NP (винкристин + платина).
Все это стандартные схемы химиотерапии первой линии при распространенном раке легкого, так какая из них лучше?
На самом деле, последние четыре схемы были проверены во многих клинических исследованиях, и разница в эффективности и продолжительной выживаемости невелика: эффективность составляет около 30% (то есть, примерно 3 из 10 пролеченных пациентов), а медиана выживаемости — около 8 месяцев. Режим AP более эффективен при аденокарциноме легких, медиана выживаемости составляет 12,6 месяцев, а токсичность ниже. Было показано, что бевацизумаб оказывает ингибирующее действие на неоваскуляризацию опухоли. Крупное клиническое исследование, проведенное в Китае, показало, что эффективность схемы ПХТ составила 54%, а медиана выживаемости без прогрессирования у пациентов была на 2,7 месяца больше, чем при использовании только химиотерапии. Однако бевацизумаб стоит дороже.
Режим ПХТ и чего следует ожидать
Выслушав тщательное сравнение своего врача, тетя Чо выбрала схему ПХТ: 21-дневный цикл, с дозировкой в первый день каждого цикла и «отдыхом» в дни 2-21. Ожидается, что потребуется от 4 до 6 циклов. Если она пройдет успешно и будет эффективной, то можно будет рассмотреть вопрос о применении бевацизумаба для поддерживающего лечения.
Тетушка Чжао была очень встревожена, узнав, что процесс химиотерапии очень болезненный и что может возникнуть множество серьезных побочных реакций, таких как усталость, кровотечения и инфекции из-за миелосупрессии (снижение количества белых кровяных телец и даже значительное снижение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов), желудочно-кишечные реакции, такие как тошнота и рвота, выпадение волос, нарушение функции печени и почек, высокое кровяное давление и протеинурия. Врач заверил ее, что такие побочные реакции возникают не у всех, и степень их выраженности варьируется от человека к человеку. И поскольку мы знаем, что может произойти, мы можем принять некоторые меры «до лечения» до начала химиотерапии, включая меры против тошноты, защиту желудка, предотвращение аллергических реакций, а также регулярные анализы крови и показатели функции печени и почек для раннего выявления «первых признаков».
После начала химиотерапии, как сказал врач, тетя Чжао не страдала от тошноты и рвоты так сильно, как ожидалось, а только имела плохой аппетит в течение первых 3-4 дней химиотерапии.
После первого цикла она потеряла много волос; после второго цикла она просто отрезала оставшиеся поредевшие волосы и носила парик, так что без пристального изучения ее волосы внешне ничем не отличались от нормальных.
После второго цикла анализ крови показал значительное снижение уровня нейтрофилов (тип белых кровяных клеток, которые являются «опорой» нашего организма в борьбе с инфекциями), и у нее началась лихорадка. Врач посчитал, что может быть инфекция, и ее немедленно госпитализировали, поместили в изолятор в отдельной палате, назначили антибиотики и препараты для повышения уровня лейкоцитов в крови.
Перед началом третьего цикла лечения врач объяснил, что каждые два цикла будет проводиться КТ грудной клетки для оценки эффективности лечения, и результаты КТ оказались положительными: опухоль уменьшилась более чем на 30%, что в профессиональной практике называется PR (частичная ремиссия). Тетушка Чжао была так довольна, что на третьем сеансе химиотерапии врач снизил дозу препарата на 25%, и последующее лечение прошло хорошо.
Почему врач скорректировал схему после 6 циклов?
После 6 циклов химиотерапии врач рекомендовал изменить схему лечения, когда была повторно проведена КТ грудной клетки. Тетушка Чжао не понимала: «Я чувствую себя хорошо, почему я должна его менять? Врач сказал ей, что, хотя симптомы не ухудшились, КТ показала, что болезнь прогрессировала, что говорит о том, что схема лечения не помогла.
В частности, существует международный стандарт RECIST1.1 для оценки эффективности лечения опухолей. Согласно этому стандарту, если во время лечения появляются новые очаги поражения или если первоначальные очаги поражения увеличиваются более чем на 20%, это говорит о неэффективности лечения, и врач должен рассмотреть возможность начала программы второй линии. Это эквивалентно вызову «игрока со скамейки запасных» после того, как стартовый игрок проиграл футбольный матч.
Согласно нашим рекомендациям, сейчас самое время перейти на доцетаксел и продолжить химиотерапию.
Резюме: При каких обстоятельствах врачи обычно корректируют схемы химиотерапии?
Помимо низкой эффективности, еще одной причиной, по которой врачи обычно корректируют схемы химиотерапии, является возникновение серьезных побочных реакций, а именно такими они могут быть.
Сильная рвота, нарушающая электролитный баланс организма, сильная диарея более 5 раз в день, кровавая диарея или даже отслоение слизистой оболочки кишечника.
В случае миелосупрессии могут потребоваться препараты для повышения уровня лейкоцитов, тромбоцитов и улучшения анемии. Если имеется миелосупрессия IV степени (перечисленные ниже) с лихорадкой, важно связаться с врачом, так как это потребует госпитализации и сокращения следующего цикла химиотерапевтических препаратов.
Нейтрофилы (х10/л)
Лейкоциты (х10/л)
Тромбоциты (х10/л)
Гемоглобин (г/л)
0
≥2.0
≥4.0
≥100
≥110
I степень
1.9~1.5
3.9~3.0
99~75
109~95
II степень
1.4~1.0
2.9~2.0
74~50
94~80
III степень
0.9~0.5
1.9~1.0
49~25
79~65
IV степень
<0.5
<1.0
<25
<65
Другие серьезные осложнения: например, желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, кровохарканье, тромбоэмболия легочной артерии и т.д.
Токсические реакции в жизненно важных органах: например, тяжелое повреждение миокарда, повреждение печени, почек и т.д.
Тяжелые аллергические реакции.
Одним словом, врачи будут следовать рекомендациям по разработке стандартизированной схемы химиотерапии. В то же время, для получения максимально эффективного лечения режим химиотерапии должен быть "подогнан" под конкретную ситуацию пациента, а эффективность и побочные эффекты тщательно контролируются и корректируются в ходе лечения. Это профессиональный баланс между "стандартизацией" и "индивидуализацией" лечения.
Отказ от ответственности.
Сложность опухолевых заболеваний и вариантов лечения такова, что необходимо учитывать индивидуальные различия в лечении, и данный случай не является решением о лечении "аналогичного пациента". Пожалуйста, обратитесь за профессиональным советом к своему врачу относительно вашего конкретного плана лечения.
Соавторы: доктор Сунь Юэли, Гуандунская провинциальная народная больница, Гуандунский институт рака легких доктор Чэн Цзянтао