Со средней продолжительностью жизни более 70 лет и долей пожилых людей в общей численности населения, превышающей 10% в 2000 году, Китай стал настоящим обществом старения. Увеличение численности пожилого населения Китая неизбежно привело к росту проблем с психическим здоровьем среди пожилых людей. Одним из наиболее распространенных психических расстройств является депрессия у пожилых людей.
Ряд зарубежных исследований показал, что распространенность депрессии среди пожилых людей в обществе составляет около 5 процентов. Кроме того, депрессивные симптомы встречаются у 10-20% пожилых людей. В Китае эпидемиологические исследования депрессии у пожилых людей показывают, что распространенность депрессии составляет 1,57%, причем 2,23% среди женщин, что значительно выше, чем среди мужчин (0,58%).
Этиология гериатрической депрессии все еще изучается. Считается, что области мозга, вовлеченные в эмоциональные реакции, — это миндалина, гипоталамус, лимбический дофаминовый путь в среднем мозге, височная доля, орбитальная и дорсолатеральная части лобной доли. Последние исследования визуализации мозга свидетельствуют об атрофии фронтотемпоральных долей и поражении лобного белого вещества у пожилых пациентов с депрессией. Нарушение пути «стриато-паллидум-таламо-кора» приводит к дисфункции нейротрансмиттеров, связанных с контролем настроения, таких как норадреналин и пентраксин, что приводит к депрессии.
По сравнению с молодыми пациентами, клиническая картина депрессии у пожилых характеризуется следующими особенностями: реже встречается положительный семейный анамнез, чаще встречаются неврологические и соматические расстройства, чаще наблюдаются когнитивные нарушения, чаще жалобы на физический дискомфорт и сильнее подозрения; изменения веса, раннее пробуждение, потеря либидо и недостаток энергии становятся менее заметными в силу возраста; раздражительность, агрессия и враждебность являются основными проявлениями депрессии у пожилых; бессонница и потеря аппетита очевидны; эмоциональная хрупкость и потеря энергии более распространены у пожилых. Пациент может сказать: «Дайте мне умереть от укола! но отрицают наличие суицидальных мыслей. С точки зрения диагностической классификации, стоит отметить, что вторичная депрессия составляет значительную часть случаев. К физическим заболеваниям, которые могут вызвать депрессию, относятся, в порядке убывания распространенности, болезни сердца, щитовидной железы, злокачественные опухоли, болезни надпочечников и нарушения обмена веществ. Клинические данные показывают, что инсульт и болезнь Паркинсона также тесно связаны с депрессией. Многие лекарства, широко используемые в пожилом возрасте, такие как метформин, резерпин, колесевелам, третиноин, леводопа, амантадин, валиум, гуанетидин, инсулин и стероиды, также могут вызывать депрессию. Дифференциальный диагноз следует отличать от деменции с возбуждением (пациенты с деменцией могут становиться раздражительными из-за некоторых соматических жалоб, таких как боль, задержка мочи), сопутствующего лечения (например, реакции отмены валиума), последствий физического заболевания и ухудшения прежних черт личности.
В 1997 году Коул и др. обобщили результаты мета-анализа гериатрической депрессии следующим образом: 27% выздоровели, 32% рецидивировали после выздоровления, 14% находились в стойком состоянии 31% умерли или у них развилась деменция во время наблюдения. Несколько исследований сравнили исход депрессии у пожилых людей с исходом депрессии у молодых людей и не обнаружили существенной разницы между ними. Противоречивость выводов может быть связана с неоднородностью исследуемой популяции, например, при гериатрической депрессии депрессия с поздним началом имеет значительно худший прогноз, чем депрессия с ранним началом, в то время как вторичная депрессия, такая как сосудистая депрессия, явно имеет плохой прогноз.
Лечение гериатрической депрессии
(1) Острое лечение
При лечении пожилых пациентов с депрессией необходимо учитывать следующие факторы: (1) фармакогенетические и фармакодинамические особенности пожилых людей; (2) взаимодействие лекарственных препаратов; (3) физиологические особенности пожилых людей, которые делают их более чувствительными к побочным реакциям на лекарственные препараты, особенно к когнитивным нарушениям; и (4) сложные психосоциальные факторы у пожилых людей, которые могут повлиять на результат лечения.
На сегодняшний день не выявлено ни одного антидепрессанта, который бы превосходил другие препараты по эффективности. Среди традиционных трициклических антидепрессантов (ТЦА) нортриптилин и дезипрамин чаще используются у пожилых пациентов с депрессией из-за их низкого уровня сердечно-сосудистых побочных эффектов, а эффективность ТЦА на 30%-50% выше по сравнению с плацебо.
Новое поколение SSRI (селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина) не превосходят ТЦА по эффективности, но имеют меньше побочных эффектов и лучше переносятся, что приводит к более высокой комплаентности по сравнению с ТЦА у пожилых пациентов. Тразодон также обычно рассматривается как SSRI, но помимо ингибирования обратного захвата 5-гидрокситриптамина, он также антагонизирует 5-HT2.
Среди последних новых антидепрессантов — миртазапин (увеличивает высвобождение норадреналина и 5-гидрокситриптамина и антагонизирует рецепторы 5-гидрокситриптамина 2), венлафаксин (двойной ингибитор обратного захвата 5-гидрокситриптамина и норадреналина), моклобемид (ингибиторы моноаминоксидазы (МАОИ) и бупропион (потенцирование норадреналина и ингибирование обратного захвата дофамина). К сожалению, информация о применении этих новых препаратов у пожилых людей, включая безопасность и эффективность, ограничена.
Принципы выбора антидепрессантов у пожилых пациентов
Сопутствующие физические заболевания у пожилых людей: значительное число пожилых людей страдают от одного или нескольких физических заболеваний и часто нуждаются в лечении антидепрессантами наряду с несколькими другими лекарствами от различных физических заболеваний. Особое внимание следует обратить на последствия неблагоприятного воздействия антидепрессантов на физические заболевания и на взаимодействие антидепрессантов с другими лекарственными препаратами. ТЦА следует избегать, если у пациента ишемическая болезнь сердца, так как они могут повышать риск аритмии при ишемии миокарда. Аналогичным образом, ТЦА следует избегать пациентам с диабетом и глаукомой. Пациентам с заболеваниями печени не рекомендуется использовать SSRI с длительным периодом полураспада, такие как флуоксетин, поскольку они могут увеличить накопление препарата. Циталопрам, сертралин и венлафаксин — идеальные антидепрессанты для пациентов, принимающих одновременно несколько лекарств, так как у них мало лекарственных взаимодействий. Кроме того, МАОИ не рекомендуются пациентам, которые не делают правильный выбор в питании (например, не знают, как избегать тираминсодержащих продуктов) и одновременно принимают несколько рецептурных или безрецептурных препаратов.
В зависимости от клинического синдрома можно использовать препараты с различными фармакологическими свойствами: флуоксетин, венлафаксин и бупропион можно применять при депрессии с преобладанием вялотекущего типа, так как эти препараты обладают хорошим активирующим действием. Миртазапин может быть более эффективен при выраженном возбуждении. При депрессии с выраженным тревожным компонентом могут применяться СИОЗС, такие как пароксетин, циталопрам, сертралин и флувоксамин, а также венлафаксин и миртазапин. Если у пациента стойкая и тяжелая бессонница, лучшим выбором будет тразодон. Если депрессия тяжелая, рекомендуется венлафаксин или бупропион. ТЦА также могут быть рассмотрены после тщательного взвешивания всех «за» и «против». МАОИ более эффективны, чем другие препараты, у пациентов с атипичной депрессией с более выраженными симптомами, такими как сонливость, булимия, двигательная заторможенность и эмоциональная сверхреактивность. Флувоксамин может быть полезен для пациентов с обсессивно-компульсивными симптомами. При легкой и умеренной депрессии можно воспользоваться растительными препаратами, такими как экстракт зверобоя. Экстракт зверобоя, но недавно сообщалось, что он вызывает побочные эффекты, схожие с теми, которые наблюдаются при использовании SSRIs.
Другие факторы, которые следует учитывать при выборе препарата: 1) история предыдущего лечения и семейный анамнез. В целом, препараты, которые были эффективны в прошлом или в семьях с аналогичными заболеваниями, скорее всего, будут эффективны снова. (ii) Толерантность пациента к конкретным побочным эффектам. Например, некоторые пациенты не переносят сухость во рту, а для некоторых неприемлемо увеличение веса. (iii) Стоимость. ④ Приверженность лечению. Для пациентов с плохой комплаентностью более подходящими могут быть препараты с длительным периодом полувыведения, такие как флуоксетин.
В принципе, более низкие дозы антидепрессантов больше подходят для пожилых пациентов, но последние исследования показали, что терапия низкими дозами антидепрессантов не только неадекватна и хронична, но и, как правило, приводит к рецидивам. Применение антидепрессантов у пожилых людей должно основываться на принципе «низкая начальная доза и медленное повышение дозы».
Следует подождать не менее 6 недель, чтобы определить, эффективно ли лечение антидепрессантами в острой фазе. Некоторые эксперты считают, что 12 недель — это необходимая продолжительность лечения, чтобы определить, реагирует ли пожилой пациент на лекарство.
Было доказано, что электросудорожная терапия без судорог является безопасным и надежным методом лечения, особенно для пациентов, которые не переносят антидепрессанты, и является методом выбора.
Необходимость психологического лечения при лечении депрессии у пожилых людей подчеркивается многими исследователями. Большинство исследователей согласны с тем, что, учитывая психологические особенности пожилых людей, сочетание когнитивной психотерапии должно быть рутинным лечением, независимо от применяемого биологического лечения.
(2) Поддерживающая терапия
В исследовании, проведенном среди пожилых людей старше 60 лет, было установлено, что частота рецидивов достигает 70% в течение 24 месяцев после первого приступа депрессии, при этом период ремиссии постепенно сокращается. Чем старше возраст начала заболевания, тем больше количество рецидивов и выше риск рецидива. У пожилых пациентов с депрессией трудно провести различие между поддерживающим и профилактическим лечением. Большинство исследователей рекомендуют пациентам старше 60 лет с первым эпизодом депрессии продолжать лечение не менее 12 месяцев после достижения клинического выздоровления. В случае рецидива лекарства следует принимать более 2 лет, а в случае повторного рецидива — пожизненно.
Основной проблемой в поддерживающем лечении является приверженность пожилых пациентов к лечению. Исследование, проведенное Национальным институтом здоровья, показало, что до 70% пожилых пациентов принимают только 50%-75% от предписанной дозы. Одной из основных причин плохой приверженности является трудность переноса неблагоприятных эффектов лекарств. Использование более новых антидепрессантов может уменьшить побочные эффекты при лечении. Еще одним важным средством повышения приверженности является улучшение медицинского просвещения пациентов и их семей, а также тщательное разъяснение возможных побочных эффектов используемых лекарств с целью добиться сотрудничества пациента и его семьи в поддержании лечения.
Программы содействия лечению для улучшения перехода к депрессии у пожилых людей
Sirey и др. из США сообщили, что вмешательства с использованием программы содействия лечению (TIP) уменьшили тяжесть депрессии и улучшили приверженность лечению у пожилых пациентов с депрессией.
TIP — это индивидуальное раннее вмешательство, направленное на борьбу с депрессией и отношением к лечению у пожилых пациентов, снижающее барьеры для лечения и способствующее приверженности лечению.
Пятьдесят два подходящих пожилых пациента с депрессией были рандомизированы в две группы, получавшие обычные лекарства и лекарства в сочетании с вмешательством TIP (три 30-минутных сеанса в первые 6 недель лечения и два телефонных наблюдения на 8-й и 10-й неделях). Влияние вмешательства на депрессивные симптомы пациентов оценивалось с помощью опросника HAM-D при поступлении и на 6, 12 и 24 неделях лечения.
Результаты показали значительное улучшение симптомов депрессии в группе вмешательства по сравнению с группой без вмешательства (p=0,005). К концу исследования 71% пациентов в группе вмешательства достигли ремиссии по сравнению с 42% в группе без вмешательства (p=0,04).
На 12-й и 24-й неделях лечения больше пациентов в группе вмешательства придерживались лечения, чем в группе без вмешательства (P=0,05 на 12-й неделе; P=0,04 на 24-й неделе).