Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, также известный как тромбоз глубоких вен нижних конечностей, является распространенным заболеванием, при котором венозная кровь тромбируется в глубоких венах нижних конечностей. Болезнь может оставить отек, вторичное варикозное расширение вен, дерматит, гиперпигментацию и застойные язвы на нижних конечностях.
Этиология
В середине 19 века (1946-1956 гг.) Вирхов предложил три основных фактора венозного тромбоза, а именно: застойный венозный кровоток, повреждение венозной стенки и гиперкоагуляционное состояние крови. В последние годы, благодаря большому количеству клинических и экспериментальных наблюдений, факторы были не только уточнены, но и подтверждены методами тестирования.
1. застойный венозный кровоток
Существует множество причин застоя крови, например, длительное торможение, постельный режим из-за болезни, длительное сидение, варикозное расширение вен и т.д. У хирургических пациентов спинальная или общая анестезия вызывает расширение периферических вен и замедление венозного кровотока; во время операции нижняя конечность полностью парализована из-за анестезии и теряет свою сократительную функцию; после операции мышцы нижней конечности находятся в расслабленном состоянии из-за боли при разрезе и других причин для постельного режима, что приводит к застою кровотока и провоцирует образование тромбоза глубоких вен нижней конечности.
2. Повреждение венозной стенки
(1) Химическая травма Внутривенное введение различных раздражающих растворов и гипертонических растворов, таких как различные антибиотики, раствор органического йода, гипертонический раствор глюкозы и т.д., может стимулировать интиму в различной степени, что приводит к флебиту и венозному тромбозу.
(2) Механические повреждения вен Местные ушибы, рваные раны или травмы отломками перелома могут стать причиной венозного тромбоза. При переломах шейки бедра может быть повреждена общая бедренная вена, а при переломах таза часто повреждается общая подвздошная вена или ее ветви, и оба эти состояния могут осложниться тромбозом подвздошно-бедренной вены.
(3) Септический тромбофлебит инфекционного происхождения вызывается очагами инфекции вокруг вен и встречается реже, например, инфекционный эндометрит, который может вызвать септический тромбофлебит вен матки.
3. гиперкоагуляционное состояние крови
Это один из основных факторов, вызывающих венозный тромбоз. Причины врожденной гиперкоагуляции включают недостаток ингибиторов тромбообразования, аномальный фибриноген крови, аномальный фибринолиз и т.д. Причины приобретенной гиперкоагуляции включают травму, шок, операцию, опухоль, длительное использование эстрогена, беременность и т.д. После различных серьезных операций усиливается адгезия тромбоцитов; послеоперационные сывороточные уровни ингибиторов префибринолитических активаторов и фибринолитических ферментов повышаются, что приводит к снижению фибринолиза. Свертываемость крови может быть повышена после спленэктомии из-за внезапного увеличения количества тромбоцитов, а также может быть повышена при ожогах или сильном обезвоживании, которое концентрирует кровь. Продвинутый рак, такой как рак легких, рак поджелудочной железы, другие, такие как рак яичников, простаты, желудка или толстой кишки, когда раковые клетки одновременно разрушают ткани, они часто выделяют много веществ, таких как муцин коагулянт и т.д. Активность определенных ферментов повышает и снижает уровень антитромбина III, тем самым повышая свертываемость крови. Высокие дозы гемостатических препаратов также могут вызвать гиперкоагуляцию крови.
Двумя основными причинами венозного тромбоза являются застой венозного кровотока и гиперкоагуляция крови. Один фактор самостоятельно еще не вызывает заболевание, но часто сочетание двух или трех факторов вызывает тромбоз глубоких вен. Например, высокая частота послеродового ТГВ объясняется сочетанием нескольких факторов. Способность плаценты в послеродовом периоде быстро остановить кровотечение и избежать послеродового кровотечения в краткосрочной перспективе тесно связана с гиперкоагуляционным состоянием крови. Во время беременности плацента вырабатывает большое количество эстрогена, пик которого приходится на срок беременности, а количество эстриола может увеличиться в 1000 раз по сравнению с периодом без беременности. Эстроген способствует выработке печенью различных факторов свертывания крови, а в конце беременности также происходит значительное увеличение фибриногена в организме, что приводит к гиперкоагуляционному состоянию крови. Одного застоя кровотока недостаточно для возникновения заболевания, но иногда происходит повреждение стенки сосуда, например, при прямой травме, хроническом заболевании или отдаленном повреждении тканей, в результате чего вырабатываются факторы тропизма лейкоцитов, которые заставляют лейкоциты двигаться к стенке сосуда. Аналогичным образом, разрывы в слое эндотелиальных клеток и обнажение субэндотелиального коллагена в базовой мембране могут вызвать движение тромбоцитов к интиме, что приводит к развитию процесса коагуляции.
Клинические проявления
1. Симптомы
Наиболее распространенным основным клиническим проявлением является внезапный отек одной конечности. Пациенты, страдающие тромбозом глубоких вен нижних конечностей, испытывают локализованную боль, которая усиливается при ходьбе. В более легких случаях тяжесть ощущается только локально и усиливается в положении стоя.
2. физические признаки
Физикальное обследование характеризуется следующими особенностями: ① Степень развития отека в пораженной конечности достоверна только при условии ежедневного точного измерения с помощью рулетки и сравнения с толщиной здоровой нижней конечности, и не является достоверной только при визуальном наблюдении. Этот признак имеет большое значение в диагностике тромбоза глубоких вен, который часто приводит к увеличению напряжения тканей при сильном отеке голени; ② боль при надавливании часто присутствует в месте венозного тромбоза. Поэтому на нижних конечностях следует осмотреть икроножные мышцы, N-образную ямку, аддукторный канал и бедренную вену ниже паха; ③ Признак Гоманса может вызывать боль в глубоких икроножных мышцах при резком сгибании стопы в дорсальную сторону. Знак Хоманса часто бывает положительным при тромбозе глубоких икроножных вен. Это вызвано пассивным растяжением мышц gastrocnemius и hallux valgus, что стимулирует приток крови по всем венам икры; ④ Поверхностное варикозное расширение вен может быть вызвано обструкцией глубоких вен, что может привести к повышению поверхностного венозного давления, которое можно заметить через 1 или 2 недели после начала заболевания.
Экзамен
Важно отметить, что у некоторых пациентов могут отсутствовать типичные клинические проявления, поэтому для подтверждения диагноза венозного тромбоза в случае затруднений можно использовать следующие тесты.
1. неинвазивное исследование сосудов
В последние годы достигнут большой прогресс в методе обследования для диагностики тромбоза глубоких вен, используется неинвазивный метод обследования, включая радиоактивный тест на фибриноген, ультразвуковое исследование и метод объемного отслеживания электрического импеданса. Тест на радиоактивный фибриноген более чувствителен при выявлении тромбоза глубоких вен голени, а ультразвуковое исследование наиболее ценно при выявлении тромбоза подвздошно-бедренной вены. При использовании этих двух методов диагноз остается неясным, и венография все равно необходима. На сегодняшний день не существует неинвазивного метода, который мог бы полностью заменить традиционную венографию. Дальнейшее изучение и совершенствование неинвазивных методов является направлением будущих усилий.
2.Вертикальная венография
Можно определить место и протяженность тромба. Пациент лежит в полупрямом положении с головным концом высотой от 30° до 45°. Вокруг лодыжки завязывают резиновый жгут для сдавливания поверхностной вены. Иглой 12 калибра производят чрескожную пункцию поверхностной вены дорсальной педи и вводят 80-100 мл 40% пантопамина в течение одной минуты. После введения контраста быстро вводится физраствор, чтобы промыть венозный просвет, уменьшить раздражение контраста и предотвратить возникновение поверхностного флебита.
3. контрастные рентгеновские снимки
При этом часто обнаруживается луковичный или синусоидальный дефект наполнения вены, или ничем не примечательный венозный ствол с расширенными дистальными венами и обилием близлежащих коллатеральных вен, что свидетельствует о тромбозе вены.
Венозное давление измеряется путем прокола поверхностной вены на стопе или лодыжке или поверхностной вены на руке с помощью непрерывной иглы со стеклянным манометром, заполненным физраствором. Значение сверяется с венозным давлением на здоровой стороне. Этот тест имеет диагностическую ценность только в том случае, если используется на ранних стадиях поражения до образования коллатеральных сосудов.
4. лабораторные исследования
D-димер — это тест, отражающий фибринолитическую функцию. Повышенный или положительный D-димер наблюдается при вторичных гиперфибринолитических состояниях, таких как гиперкоагуляционные состояния, диффузная внутрисосудистая коагуляция, заболевания почек, отторжение трансплантата органа, тромболитическая терапия и т.д. D-димер повышается при активизации тромбообразования и фибринолитической активности в кровеносных сосудах организма. Отрицательный D-димер обычно исключает тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тогда как при положительном D-димере требуется дополнительная визуализация.
Диагноз
1, Наиболее часто встречается в послеродовом периоде, после операций на тазовых органах, при травмах, запущенном раке, коме или у пациентов, которые долгое время были прикованы к постели.
2. Начало острое, с отеком, скованностью и болью в пораженной конечности, усугубляющейся при активности, часто сопровождающейся лихорадкой и учащенным пульсом.
3. тромб болезненный на ощупь, вдоль кровеносных сосудов можно обнаружить шнуры. конечность дистальнее тромба или вся конечность опухшая, кожа сине-фиолетовая, температура кожи снижена, пульсация дорсальной стопы и задней большеберцовой артерии ослаблена или отсутствует, или возникает венозная гангрена. Если тромб распространяется на нижнюю полую вену, отек наблюдается на обеих нижних конечностях, ягодицах, нижней части живота и наружных половых органах. Признаки Хоманса и Нейхофа положительны, если тромб находится в мышечном сплетении икры.
4. Позднее рассасывание тромба и механизация часто оставляют венозную недостаточность, рождение поверхностных варикозных вен, гиперпигментацию, язвы и отеки, что называется синдромом после тромбоза глубоких вен.
5. Смещение тромба может привести к тромбоэмболии легочной артерии.
6. Для диагностики полезны радиофибриногеновый тест, допплеровское ультразвуковое исследование и венозная гемограмма. Венография может подтвердить диагноз.
Лечение
1. постельный режим и возвышенное положение пораженной конечности
Поднятие ног и первоначальный постельный режим могут облегчить боль у пациентов с тромбозом глубоких вен с острым отеком ног. Традиционный подход, рекомендующий строгий постельный режим в течение 1-2 недель для профилактики легочной эмболии, был поставлен под сомнение, поскольку сканирование легких показало, что постельный режим не снижает частоту легочной эмболии. Кроме того, раннее вставание с постели приводило к более быстрому улучшению боли и отека по сравнению с постельным режимом.
Использование компрессионных чулок у пациентов с тромбозом глубоких вен может улучшить боль и отек, а длительное применение может препятствовать росту тромба и уменьшить посттромботический синдром.
2. антикоагуляционная терапия
Это один из основных современных методов лечения тромбоза глубоких вен. Правильное применение антикоагулянтов может снизить частоту осложнений тромбоэмболии легочной артерии и последствий тромбоза глубоких вен. Эффект заключается в предотвращении роста сформировавшихся тромбов и образования новых тромбов в других местах, а также в содействии более быстрой ретубации тромбированных вен. Гепарин или низкомолекулярный гепарин обычно используется в острой фазе, переходя к пероральным антикоагулянтам, таким как варфарин, который требует мониторинга из-за сложных эффектов, связанных с лекарствами или продуктами питания, индивидуальной вариации дозы и риска кровотечения. В последние годы было разработано много новых пероральных антикоагулянтов, таких как ривароксабан. Ривароксабан редко подвержен влиянию лекарств или пищи, обычно не требует тестирования и прост в применении.
3. тромболитическая терапия
Системный тромболизис и катетерно-контактный тромболизис включены, и в основном используются препараты урокиназы и др. Системный тромболизис: системный тромболизис вводится системно через поверхностные вены, так что препараты равномерно распределяются в организме с циркуляцией крови для достижения цели тромболизиса. Интервенционный тромболизис в основном относится к катетерно-контактному тромболизису: также известен как CDT, который вводится ретроградно в дистальную глубокую вену конечности через проксимальную глубокую вену, используя направляющую проволоку и катетер, чтобы открыть просвет сосуда для частичного устранения обструкции путей оттока, а затем устанавливает тромболитический катетер для введения препарата в прямой контакт с тромбом, растворяя свежий тромб в острой фазе и своевременно восстанавливая проходимость магистральной вены. Некоторые ученые считают, что катетерный тромболизис при тромбозе подвздошно-бедренной вены может улучшить качество жизни, чем простая антикоагуляция.
4. Долгосрочное лечение тромбоза глубоких вен
Продолжительность антикоагуляции при ТГВ остается спорной, но длительная антикоагуляция может помочь снизить частоту рецидивов ТГВ и посттромботического синдрома. При простых факторах, таких как операция или иммобилизация, продолжительность антикоагуляции должна составлять 3 месяца. При идиопатическом ТГВ рекомендуемая продолжительность антикоагуляции должна составлять 6-12 месяцев, а для пациентов со злокачественными новообразованиями, принимающих низкомолекулярный гепарин вместо варфарина, продолжительность приема составляет 3-6 месяцев. При первом эпизоде ТГВ, но при наличии антикоагулянтных антител или двух и более факторов риска тромбоза рекомендуемая продолжительность антикоагуляции должна составлять не менее 12 месяцев, тогда как пациентам с двумя историями ТГВ антикоагуляция должна назначаться пожизненно.
6. Профилактика
Для пациентов с высокими факторами риска необходимо сочетание профилактических мер. Например, предоперационная и послеоперационная медикаментозная профилактика должна проводиться по мере необходимости для хирургических пациентов. Интраоперационные манипуляции должны проводиться осторожно на соседних конечностях или венах таза во избежание повреждения эндотелия. Избегайте послеоперационной подушки под икрой, чтобы не мешать глубокому венозному возврату икры. Поощряйте частые активные движения стоп и пальцев ног пациента, инструктируйте о глубоких дыхательных и кашлевых движениях. Вставайте с постели как можно раньше и при необходимости надевайте медицинские компрессионные чулки для нижних конечностей. Особое внимание следует уделять пожилым, онкологическим или кардиологическим пациентам после операций на больших, чем грудная клетка, органах брюшной полости или таза, после переломов бедра, а также женщинам после родов.