Тромбоз церебрального венозного синуса — редкое заболевание со смертностью от 5% до 70%. Мы провели лечение 13 случаев тромбоза венозных синусов с помощью локального тромболизиса и добились хороших результатов.
Материалы и методы.
Клинические данные С сентября 2002 года по декабрь 2009 года 13 пациентов с тромбозом церебрального венозного синуса были пролечены локальным тромболизисом, включая 6 мужчин и 7 женщин, средний возраст которых составил 40,7±12,9 лет.
Методы: Всем пациентам канюлировали бедренную артерию, проводили ангиографию всего мозга для уточнения диагноза, а затем канюлировали бедренную вену микрокатетером с суперселекцией в тромб. В 12 случаях проводили тромболизис урокиназой в дозе 500-2,6 млн ЕД, в 1 случае — тромболизис rt-PA 40 мг, а некоторым пациентам после операции и послеоперационной антикоагуляции гепарином проводили локальный тромболизис через вшитый катетер. Пероральная антикоагуляция варфарином проводилась не менее шести месяцев. Принадлежность автора: Отделение интервенционной медицины, Первый филиал больницы Даляньского медицинского университета, 116011, Далянь, Китай Yongsheng Liu Email: [email protected] Корреспондирующий автор: Feng Wang Email: [email protected] Последующее наблюдение: Все пациенты наблюдались в течение 18,8±17,7 месяцев (от 3 до 62 месяцев) с модифицированной оценкой по шкале Рэнкина ( mRS) и 5 плановых повторных МРТ.
Результаты.
В большинстве случаев при визуализации выявлялось выраженное удлинение церебрального артериовенозного кровообращения, окклюзия или дефекты наполнения церебральных вен и множественное поражение венозных синусов (см. табл. 1).
Результаты: предоперационная оценка по шкале mRS составила 3 балла в 7 случаях, 4 балла в 3 случаях и 5 баллов в 3 случаях. При выписке оценка по шкале mRS составила 0 в 2 случаях, 1 в 8 случаях, 2 в 1 случае, 3 в 1 случае и 6 в 1 случае. У всех пациентов при визуализации наблюдалось частичное растворение тромба. 1 пациент был без сознания до операции, пришел в себя и мог двигать конечностями через 4 дня после операции, был без сознания и с затрудненным дыханием через 7 дней после операции, отказался от лечения через 11 дней после операции и умер. У трех пациентов при проведении предоперационной и послеоперационной люмбальной пункции давление до операции составило 366±133 ммH2O, после операции — 250±36 ммH2O. В трех случаях были осложнения (см. табл. 2).
Последующее наблюдение: 8 случаев с оценкой mRS 0, 4 случая с оценкой 1 и 1 случай с оценкой 6. Последующее наблюдение с помощью МРТ: 1 случай улучшился после рецидива и локального тромболизиса через 10 месяцев, 2 случая с частичным растворением тромба и 2 случая с растворением большей части тромба.
Обсуждение.
Тромбоз церебрального венозного синуса — редкое заболевание с частотой встречаемости 3-4/1000 000 и смертностью 5%-70%. Основные причины включают инфекцию, беременность, прием оральных контрацептивов, обезвоживание, заболевания сердца, травмы, опухоли, инфаркт мозга и кровоизлияние, системную красную волчанку и лейкемию. 20%-35% не имеют известной причины. Лечение включает антикоагуляцию гепарином, местный тромболизис и отхаркивающие средства (1-4). Микроскопические паренхимальные поражения при окклюзии венозного синуса характеризуются экстравазированной плазмой в виде больших озер, выраженным спонгиозом без некроза нейронов и кровоизлияниями в периваскулярной и паренхиме мозга (5). Интервенционные подходы могут быстро удалить тромб, способствовать венозному возврату, снизить риск венозного инфаркта и облегчить выздоровление пациента (2,6).
Этиология в этой группе включала тромбоцитоз (2 случая) и нефротический синдром (1 случай). Отличие от основной этиологии, о которой сообщается в литературе, может быть связано с небольшим количеством случаев.
У большинства пациентов было множественное поражение венозных синусов, а у трех пациентов — синусов прямой кишки. Пациенты с поражением синусов прямой кишки имели относительно тяжелые симптомы, были склонны к рецидивам и имели относительно плохой исход.
У всех пациентов тромб частично рассосался, а симптомы или внутричерепное давление значительно улучшились, что указывает на то, что визуализация не является основным показателем эффективности, а изменение симптомов и внутричерепного давления является основным показателем эффективности. Антикоагуляция должна проводиться интраоперационно и послеоперационно, с антикоагуляцией гепарином в течение 2-3 дней после окончания тромболизиса и варфарином перорально в течение не менее шести месяцев, с корректировкой дозы в соответствии с INR, без рецидивов у большинства пациентов (92,3%).
Инфаркт может возникнуть примерно у 10%-50% пациентов с церебральным венозным тромбозом из-за повышения капиллярного и венозного давления в результате внутривенного тромбоза (7). У двух пациентов в этой группе развился церебральный инфаркт или кровоизлияние в мозг, и после локального тромболизиса они достигли удовлетворительных результатов. В одном случае после тромболизиса произошло кровоизлияние в мозг и желудочно-кишечное кровотечение, что, как считается, связано с высокой дозой применяемых тромболитических препаратов и короткой продолжительностью. В одном случае до операции было инфарктное кровотечение, но катетер был оставлен на месте после операции для продолжения тромболизиса, и хотя доза тромболизиса была высокой, были достигнуты хорошие результаты. В одном случае, несмотря на наличие предоперационного инфарктного кровоизлияния, катетер был оставлен на месте после операции для проведения непрерывного тромболизиса, и хотя доза тромболизиса была высокой, был достигнут хороший исход. У пяти пациентов послеоперационная МРТ (через 5-12 месяцев после операции) показала частичное растворение тромба.
У одного пациента во время операции катетер и направляющая проволока повредили вену, что привело к ее разрыву. Благодаря низкому внутривенному давлению серьезных последствий не было.
Всем пациентам этой группы диагноз был поставлен до операции с помощью МРТ. Это означает, что большинству пациентов диагноз может быть поставлен с помощью МРТ, которая позволяет уточнить кумулятивный объем тромба, а также степень и объем повреждения тканей мозга. МРТ показывает аномальные сигналы в венозном синусе, церебральный инфаркт, отек головного мозга или церебральное кровоизлияние. В этой группе в двух случаях наблюдались изменения паренхимы мозга, а у 11 пациентов паренхима мозга была нормальной.
Последующая МРТ в этой группе показала, что тромбоз венозного синуса трудно полностью устранить, но у большинства пациентов не было сопутствующих симптомов, вероятно, потому что венозное коллатеральное кровообращение было установлено, и церебральный венозный возврат был в основном нормальным.
В литературе сообщается о плохом прогнозе у 13% пациентов с тромбозом венозного синуса (в основном лечившихся антикоагуляцией, и только 2,1% — локальным тромболизисом) (mRS 3-6) (8). В этой группе при наблюдении в течение 18,8±17,7 месяцев у одного пациента произошел рецидив, и ему была проведена повторная тромболизис, при этом у большинства пациентов восстановилась нормальная функция мозга, а у 7,7% был достигнут удовлетворительный исход с плохим прогнозом (mRS 3-6). Даже у пациентов с церебральным инфарктом или кровоизлиянием в мозг восстановление мозговой функции в среднесрочной перспективе было удовлетворительным. Это позволяет предположить, что локальная тромболитическая терапия в сочетании с антикоагуляцией может иметь лучший результат, чем только антикоагуляция.
Поскольку тромб в венозном синусе не был полностью удален, в некоторых случаях может возникнуть симптоматический рецидив, а в некоторых случаях тромб может быть удален еще больше. Из-за короткого периода наблюдения и небольшого количества случаев долгосрочная эффективность требует дальнейшего изучения.
Заключение.
По нашему опыту, локальный тромболизис при тромбозе церебрального венозного синуса является относительно безопасным и эффективным методом, со средним сроком наблюдения 18,8 месяцев и удовлетворительными результатами у большинства пациентов. Местная тромболитическая терапия в сочетании с антикоагуляцией может дать лучший результат, чем только антикоагуляция, а результаты последующего МРТ свидетельствуют о том, что тромбоз венозного синуса трудно полностью устранить, но у большинства пациентов он протекает бессимптомно.