Первичная поверхностная венозная недостаточность нижних конечностей — распространенное заболевание, возникающее чаще всего при длительной стоячей работе или у лиц, занятых ручным трудом. Основное проявление заключается в том, что поверхностная венозная система нижних конечностей находится в состоянии возмущения, меандрирует и варикозно расширена. Это заболевание имеет самую высокую частоту встречаемости среди заболеваний периферических сосудов. В начальной стадии симптомы выражены слабо, у некоторых пациентов при ходьбе отмечается дискомфорт i отеки нижних конечностей, иногда легкий отек лодыжек к вечеру. Локальный застой крови в варикозных венах может вызывать трофические изменения кожи, гиперпигментацию, десквамацию кожи, зуд, долго не заживающие язвы после разрыва (широко известные как гниющие ноги и т.п.), а иногда вторичные экземы или кровоизлияния. Доказано, что причиной поверхностного варикозного расширения вен нижних конечностей могут быть поверхностные вены, глубокие вены, клапанная недостаточность поверхностных и глубоких вен, беременность и опухоли брюшной полости. Варикозное расширение вен диагностируется только по симптомам, однако его патологическая природа включает первичную поверхностную венозную недостаточность, первичную глубокую венозную недостаточность и вторичную глубокую венозную недостаточность. 1, этиология и патология: в нормальных условиях центростремительный возврат венозной крови в нижних конечностях зависит от синергетического эффекта сердца, создающего диастолическую силу, насосного эффекта, создаваемого мышцами, окружающими глубокие вены в глубокой фасции, и притяжения отрицательного давления в грудной полости во время дыхательных упражнений. Венозные клапаны действуют в одном направлении при возврате крови. Врожденная слабость венозной стенки или дефекты венозных клапанов, а также постоянное повышение давления в поверхностных венах являются основными причинами развития поверхностного варикоза. Врожденная недостаточность в сочетании с длительными приступами кашля, физическим трудом, повышением внутрибрюшного давления может непосредственно воздействовать на клапаны подкожных вен в месте соединения подкожной и бедренной вен, что приводит к повреждению клапанов, их недостаточности, рефлюксу крови, повышению венозного давления, что в конечном итоге приводит к варикозному расширению вен в дистальном отделе и в ветвях подколенной ямки. Длительное пребывание в положении стоя также приводит к повышению венозного давления и увеличению венозного стаза. При развитии первичной недостаточности венозного клапана слабость венозной стенки и повышение венозного давления могут взаимодействовать, вызывая патофизиологические и патоанатомические изменения. Поскольку гладкомышечные волокна в венозной стенке расположены круговыми и продольными рядами, с разным количеством в каждом месте, степень венозной дилатации и ее внешний вид неравномерны. Особенно много кольцевой мышцы в месте прикрепления створок клапанов, поэтому здесь она расширяется с трудом, а кольцевая мышца венозного синуса легко расширяется, когда ее мало, поэтому она образует кистозную варикозную вену. В расширенных и извилистых венах наблюдается застойный кровоток, поэтому при недостаточном питании стенки вены чаще формируется асептическое или инфекционное воспаление, которое затем приводит к тромбозу. Образование и механизация тромба также вызывают повреждение клапанов ветвей магистрали, тем самым усугубляя варикозное расширение вен. Венозная стенка неэластична, жестка и прилипает к окружающим тканям. Границы между тремя слоями венозной стенки также становятся нечеткими, а окружающие ткани недополучают питание за счет фибробластической пролиферации. Диффузная фиброзная дегенерация подкожной клетчатки в месте поражения сопровождается отеком, а отечная жидкость содержит большое количество белков, которые, в свою очередь, вызывают фибробластическую гиперплазию. Повреждение лимфатических сосудов также увеличивает содержание белка в отечной жидкости, что в свою очередь усиливает фиброз, в результате чего местные ткани становятся гипоксичными, неполноценными, с низкой сопротивляемостью, а значит, слабой кожей, склонной к вторичному лимфадениту, дерматиту и долго не заживающим язвам или экземе. Согласно китайской медицине, поверхностная венозная клапанная недостаточность нижних конечностей обусловлена инъекцией влаги-тепла и застоем крови в венах и коллатералях. Или же из-за тяжелого стояния в течение длительного времени повреждаются печень и почки, что также затрудняет работу местных ци и крови. К тому же травмированные язвы на коже трудно поддаются лечению. В китайской медицине это заболевание называют «опухолью сухожилий», «поликарбонатными ногами», «язвами юбки», «старыми гниющими ногами» и т.д. Клинические проявления и признаки Наиболее частым проявлением первичной поверхностной венозной недостаточности нижних конечностей является варикозное расширение вен нижних конечностей, включающих большую подкожную вену и малую подкожную вену, причем варикозное расширение большой подкожной вены является наиболее частым. Чаще всего он встречается у людей среднего возраста, которые долго стоят на ногах. На ранней стадии явного дискомфорта нет, но с развитием заболевания пациент может ощущать тяжесть в конечностях, кислотность, растяжение, усталость и т.д. Если пациент долго стоит, то боль может ощущаться в икрах, голенях и стопах. При длительном стоянии на ногах могут появляться отеки икр, лодыжек, иногда явления спазма икроножных мышц, а на поздней стадии могут осложниться хроническими застойными язвами на икрах, которые нелегко поддаются лечению в течение длительного времени. (1) Поверхностное варикозное расширение вен нижних конечностей: поверхностное варикозное расширение вен в основном встречается на двухсторонних нижних конечностях, может также встречаться на односторонних нижних конечностях. У пациентов с ожирением варикозные вены пораженных конечностей часто скрыты и не видны; у худых пациентов поверхностные вены пораженных конечностей могут быть расширены, извилисты, выбухают, а в тяжелых случаях скручены в массу; варикозные вены более очевидны в положении стоя, а поверхностные варикозные вены сдуваются при поднятии пораженных конечностей, когда они лежат на земле. При вовлечении в процесс подкожной вены варикозное расширение вен распространяется по внутренней стороне нижней конечности, либо распространяется на переднюю и заднюю части пораженной конечности. Поскольку подкожная вена голени имеет меньший диаметр, более тонкие стенки и подвергается большему давлению, варикозное расширение вен голени является более серьезным заболеванием, чем варикозное расширение вен верхней части ноги. При поражении малой подкожной вены варикозные вены располагаются на задней поверхности икры и могут распространяться на наружную лодыжку и дорсум стопы. (2) Болезненность и боль в пораженных конечностях: из-за варикозного расширения вен нижних конечностей возникает венозный стаз и повышается венозное давление. При усугублении состояния у пациентов чаще всего возникает ощущение болезненности или растяжения пораженных конечностей, они легко утомляются, в основном при длительном стоянии. В положении лежа и приподняв конечность, ощущение болезненности и дистензии быстро исчезает. (3) Отеки пораженных конечностей: при простой первичной поверхностной венозной недостаточности нижних конечностей, обусловленной варикозным расширением вен, отеков пораженных конечностей обычно не бывает. При недостаточности клапана транспортной ветви или клапана глубокой вены лодыжки и икры могут иметь различную степень отечности, причем чем хуже функция клапана глубокой вены, тем более выражен отек пораженной конечности. Если в процесс вовлекаются лимфатические сосуды и одновременно возникает лимфатический отек, то отек пораженной конечности более очевиден. (4) Осложнения: ① Тромбофлебит: из-за варикозного расширения вен нижних конечностей стенка вены сильно дегенерирована и венозный кровоток застаивается, поэтому тромбофлебит часто осложняется покраснением и отеком варикозных вен нижних конечностей, жжением и болью, по ходу варикозных вен пальпируются твердые узелки или шнуры, боль при сдавливании. При сочетании с перифлебитом вокруг поверхностных вен появляются покраснение, отек, тепло и боль. После стихания острого воспаления локально остаются твердые узелки или шнуры. ② Кровоизлияние в поверхностные вены: из-за варикозного расширения вен давление в них чрезвычайно повышено, стенка вен не толстая и не тонкая, и легкая травма приводит к разрыву и кровотечению из вен. Из-за высокого венозного давления иногда небольшие вены могут самопроизвольно разрываться и вызывать кровотечение. Застойный дерматит: вследствие застоя и гипоксии кожи пораженных конечностей возникают нарушения питания кожи, атрофия кожи, сухость, десквамация, кожа становится тонкой, как бумага, пигментация, сочащиеся выделения, зуд, огрубение кожи и подкожных тканей, иногда появляются экзема и язвы. В основном поражается нижняя 1/3 икры или нижние 2/3 икры, реже — верхняя 1/3 икры. ④ Вторичная инфекция: из-за ослабленной сопротивляемости пораженной конечности легко возникает вторичная инфекция. Обычно это тромбированный поверхностный флебит, денге, острый целлюлит и т.д. У больного может быть высокая температура, злокачественный насморк, желтый налет на языке и красноватый язык. В результате повторных приступов сальпингита происходит закупорка лимфатических сосудов и, наконец, возникает слоновость. ⑤ Стазисная язва: кожа пораженной конечности усугубляется трофическими расстройствами, и при незначительной травме могут возникнуть хронические язвы (стазисные язвы) голени, которые трудно поддаются лечению. Стазные язвы имеют специфические места локализации, чаще всего они возникают в нижней 1/3 медиальной (внутренние поллицитарные язвы) и латеральной (наружные поллицитарные язвы).