Аннотация Однажды ночью 2 года назад я дежурил в палате, когда врач скорой помощи привез в наше отделение 60-летнего пациента мужского пола. Врач скорой помощи описал пациенту внезапно возникшую боль в груди с обильным потоотделением за 30 минут до этого, ему были даны сублингвальные таблетки нитроглицерина, которые сняли боль в груди примерно через 10 минут. Во время приступа боли в груди артериальное давление измерялось на уровне 70/40 мм рт.ст., а ЭКГ показала одностороннюю кривую с подъемом сегмента ST и Т-волной в отведениях II, III и aVF, сдвигом сегмента ST и инверсией Т-волны в отведениях I и aVL, а также сдвигом сегмента ST в отведениях V1-V6. При поступлении пациенту сразу же был назначен кардиомониторинг и кислород. Артериальное давление было измерено на уровне 120/80 мм рт.ст. и проведено повторное ЭКГ. Сегменты ST во всех отведениях вернулись к исходному уровню. Предварительный диагноз: ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия, вариантная стенокардия. Пациенту был рекомендован постельный режим, и ему была сделана внутривенная инфузия нитратов. Через 10 минут после инфузии пациент снова появился с болью в груди. Артериальное давление контролировалось на уровне 70/50 мм рт.ст., а мониторинг ЭКГ показал подъем дуги ST-сегмента в отведениях II, III и aVF. Пациент был в сознании, и монитор ЭКГ показал возвращение к исходному уровню повышенного сегмента ST в отведениях. На следующий день сердечные ферменты и тропонин в крови были в норме, а на ЭКГ не было значительных изменений ST-T в отведениях. Затем пациенту назначили дилтиазем 30 мг перорально 3 раза в день, добавки калия и магния и обычные жидкости для закрепления состояния, и через 7 дней его выписали. Понятие спазма коронарных артерий и патогенетические факторы Спазм коронарных артерий (СМА) — это преходящее сужение субэпикардиальной артерии, вызывающее частичную или полную закупорку сосуда, что может привести к вариантной стенокардии, нестабильной стенокардии, острому инфаркту миокарда (ОИМ) и внезапной смерти. Другие состояния, такие как нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда (ОИМ) и внезапная смерть, связаны с гиперлипидемией и коронарным атеросклерозом, а коронарные ангиограммы часто бывают нормальными. Это заболевание чаще встречается у пожилых людей. Основные симптомы спазма коронарных артерий зависят от заболевания, соответствующего вышеописанному заболеванию коронарных артерий, например, при вариантной стенокардии основным симптомом является стеснение в груди и боль в груди в покое, которая может сопровождаться потливостью, в основном пароксизмальной; у пациентов с инфарктом миокарда со спазмом коронарных артерий основными симптомами являются неослабевающая боль в груди, потливость, беспокойство и т.д.; в случае пациентов с нестабильной стенокардией У пациентов с нестабильной стенокардией она проявляется в виде боли в груди и стеснения в груди, усиливающихся пароксизмами в покое или при нагрузке. Пациент, описанный в данной статье, имеет боль в груди и потливость, возникающие в покое, и относится к этому типу вариантной стенокардии. ЭКГ-проявления спазма коронарных артерий Спазм коронарных артерий проявляется депрессией сегмента ST или инверсией Т-волны в локализованных отведениях, если сосуд частично блокирован, или подъемом дуги ST-сегмента в локализованных отведениях, если сосуд полностью блокирован, подобно ЭКГ-проявлениям острого инфаркта миокарда. Эти ЭКГ-проявления часто преходящи и, как правило, улучшаются или исчезают при лечении. Поэтому полная, хотя и временная, вазоспастическая блокада может вызвать опасные для жизни аритмии, такие как желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и атриовентрикулярная блокада, как и при инфаркте миокарда. В случае данного пациента во время появления симптомов сегмент ST в отведениях II, III и aVF был изогнут и приподнят вверх, сегмент ST в отведениях I и aVL был смещен вниз и волна Т была инвертирована, а сегмент ST в отведениях V1 — V6 был смещен вниз. Крутой вид картины инфаркта миокарда в основном определяет полную закупорку сосуда после коронарного спазма в правой коронарной артерии, а смещение вниз сегмента ST в соответствующих отведениях предполагает, что другие сосуды не были полностью закупорены во время спазма или что имелся стеноз. Наличие у пациента фибрилляции желудочков в высокой степени указывает на полную окклюзию сосудов после спазма коронарных артерий, подобную состоянию инфаркта миокарда, и требует первоочередного внимания. Презентация сывороточных маркеров Сывороточные маркеры повреждения миокарда, такие как CK-MB и тропонин, могут быть повышенными, нормальными или слабоповышенными, что во многом зависит от степени повреждения миокарда. Рекомендации по направлению пациентов к специалистам с клиническими проявлениями Практикующим специалистам, сталкивающимся с пациентами с повторяющимися приступами коронарной боли в груди, особенно с теми, у кого приступы возникают и в состоянии покоя, рекомендуется направлять их в больницу под тщательное наблюдение. В частности, пациенты с приступами боли в груди и потливости в покое относятся к пациентам высокого риска и склонны к внезапной смерти. Для таких случаев необходимы хорошие условия для направления, например, хорошо оборудованные машины скорой помощи с мониторами, дефибрилляторами и т.д., чтобы в случае аварии реанимация могла быть проведена в любое время и в любом месте; пациенты, находящиеся далеко от вышестоящих больниц и не имеющие условий для направления, в случае острого инфаркта миокарда, вызванного спазмом коронарных артерий, должны быть Пациенты с острым инфарктом миокарда, вызванным спазмом коронарных артерий, должны быть оперативно пролечены в местной больнице с применением фармакологического тромболизиса и использованием нитратов, блокаторов кальциевых каналов и других препаратов. Общее лечение Постельный режим и кислород. В настоящее время блокаторы кальциевых каналов являются основным методом лечения спазма коронарных артерий, при этом недигидропиридиновый дилтиазем является препаратом первого выбора, а нитраты используются синергично. Пероральные бета-блокаторы, с другой стороны, могут усугубить состояние и должны назначаться с осторожностью. Острый инфаркт миокарда и гипокалиемия известны как «демоны-близнецы внезапной смерти». Пациенты с тяжелыми острыми коронарными синдромами (в том числе вызванными спазмом коронарных артерий) испытывают сильную боль в груди и раздражительность в самом начале, что вводит организм в стрессовое состояние. Это усиливает секрецию ренина, ангиотензина и альдостерона, что увеличивает выведение калия и приводит к гипокалиемии или относительному дефициту калия. Важно отметить, что даже если калий в крови снизился незначительно, на 0,5-0,1 ммоль/л от исходного уровня, даже если он еще не упал до нижней границы лабораторной нормы (3,5 ммоль/л), снижение калия в крови на самом деле достигло более чем 20-30%. При остром инфаркте миокарда все еще возможно развитие гипокалиемически-ассоциированных злокачественных аритмий. Поэтому к острой гипокалиемии и относительной гипокалиемии на ранних стадиях острого инфаркта миокарда также следует относиться очень серьезно. Клиническая практика показала, что у пациентов с критическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, находящихся в уязвимом состоянии миокарда, следует поддерживать уровень калия в крови >4,5 ммоль/л и магния в крови >1,0 ммоль/л, в этом случае вероятность возникновения злокачественных аритмий снижается. В данном случае пациент был благополучно выписан через 7 дней после проведения вышеуказанного лечения.